VARIATIONS DU POULS
la fourchette du sternum, où l'aorte dilatée vient faire saillie.
Hopc fait observer que le frémissement cataire est souvent plus marqué dans l'anévrysme vrai que dans l'anévrysme faux sacciforme, à cause de l'absence des caillots stratifiés qui se rencontrent dans les sacs anévrysmaux, tandis qu'il n'y en a pas dans l'anévrysme vrai, ainsi que l'a remarqué Hodgson.
D'autre part, la dilatation s'arrêtant le plus souvent avant la fin de la courbure, les artères émanées de la partie droite subissent souvent la dilatation, tandis que les artères gauches ne le sont pas, d'où une première forme d'irrégularité du pouls. D'autres fois, la distribution irrégulière des plaques athéromateuses fait qu'une artère en particulier se trouve obstruée, si bien qu'on peut voir l'altération du pouls du même côté que l'anévrysme vrai ou du côté opposé.
Cette contradiction apparente des symptômes jette un peu de trouble d'abord ; mais on s'en rend bientôt compte.
La différence des deux pouls, quand elle est grande, est sensible au toucher, mais quand elle n'est pas sensible au toucher, elle reste sensible au sphygmographe.
En voici un exemple :
Observation XLIV. Maladie de Hodgson. — Le sieur P,.., âgé de soixante-six ans, entre dans mon service à l'infirmerie de l'hospice de Bicètre, salle Saint- André, n» 18, le 20 octobre 1872.
Ce vieillard, qui a les artères athéromateuses, donne à l'examen du cœur les résultats suivants : '
La pointe bat dans le cinquième espace intercostal à 10 centimètres de la ligne médiane, le bord supérieur du foie, correspond au cartilage de la cinquième côte, le bord vertical du cœur est tout près du sternum à 2 centimètres de la ligne médiane. Le bord inférieur a peu d'obliquité. '
L'auscultation du cœur donne à lalpointe des bruits sourds. Le premier est un peu prolongé, à l'aorte les bruits sont faibles. Rien à la t^icuspide ni h l'artère pulmonaire.
Les deux pouls sont inégaux. Le pouls radial gauche est plus faible que le pouls radial droit.
La percussion fait entendre de la matité derrière le sternum et dans le premier espace intercostal droit. L'auscultation pratiquée en ce point donne par moments une intensité considérable des bruits.
Ici la dilatation est bien accusée par l'athérome artériel, la différence des deux pouls et la matité dans la région supérieure du sternum et du premier espace intercostal.
Voici les deu\ pouls:
Fifr. 9C. Pouls radial droit.
Ni
Fig. 07.
xVutro exemple:
OrisERVAïioN XLV. Dilatation anévrysmatique de l'aorle. Maladie de llodgson. — M. le président R. .., d'une constitution des plusjvigoureuses et même athlétique, pouvant servir do modèle pour l'Hercule Farnèse, a^ j'oui d'une santé parfaite jusqu'il l'âge de soixante et dix ans, n'ayant été/arrêté que de temps en temps par des accès de goutte dont il venait à bout facilement par des purgatifs drastiques.
L'année dernière il a commencé à se sentir pris d'essoufflement et il e^t parti pour la campagne, où je l'ai perdu de vue. Cette année il revient avec une dyspnée cardiaque manifeste et de l'œdème des membres inférieurs.
L'examen du cœur donne les résultats suivants: La pointe bat dans le sixième espace intercostal à M centimètres de la ligne médiane, le bord du foie correspond au cinquième cartilage et le bord vertical à 3 centimètres du sternum.
L'obliquité du bord inférieur est assez grande. Il y a donc une hypertrophie du cœur portant presque exclusivement sur le cœur gauche. L'auscultation révèle à la pointe un souffle doux systolique étalé.
A l'aorte ou entend à droite du sternum un grand souffle fort qui occupe les trois premiers espaces intercostaux. Le souffle commence dès le troisième espace, il grandit de force et d'étendue dans le deuxième et conserve cette inten.sité dans le premier espace. C'est dans le deuxième espace intercostal droit qu'il a son maximum de force, d'intensité et d'étendue. En effet, dans le deuxième espace intercostal le bruit s'entend encore très fort à 40 centimètres du bord droit du sternum. Le bruit se prolonge un peu dans la carotide du même côté. Le bruit reste fort derrière le sternum. A
gauche du sternum il existe encore très fort, mais cepeniiant atténué clans les trois premiers espaces intercostaux, puis il s'étale doux et faiblissant sur toute la surface du ventricule. A la pointe, il y a un second foyer triangulaire i\ sommet dirigé vers l'aisselle.
Ce bruit est systolique, commence et finit avec la systole ventriculaire ; il est suivi d'un claquement sigmoïde très bien frappé.
Il n y a nen à la ti'icuspide ni aux jugulaires, rien ù l'aitère pulmonaire. La percussion donne de la matité dan^ toute l'étendue où se perçoit le souffle supérieur.
A la pointe, le souffle est l'galemont systolique.
Fig. 08.
Les deux pouls sont inégaux, le droit est large, grand, aortique ; le pouls du côté gauche est petit, comme mitral.
Le diagnostic ici ést facile : dilatation de la partie ascendante et d'une partie de la portion transversale. Quant à la mitrale il y a un bruit très étalé se dirigeant vers l'aisselle, qui est un bruit de la mitrale. En raison de l'hypertrophie considérable avec dilatation du cœur, il est probable qu'il s'agit d'une insuffisance mitrale par dilatation.
Le foie n'est pas gros, il n'y a ni œdème pulmonaire ni ascite, mais un œdème considérable des jambes remontant jusqu'à la verge et aux bourses qui sont très distendues. '
Le malade meurt h la fin de l'année dans la cachexie cardiaque.
Ainsi que nous venons de le voir dans les deux observations précédentes, l'affection s'accuse encore par de la matité dans la région supérieure du sternum et du poumon droit. Cette matité est très caractéristique quand il n'y a pas de lésion pulmo-
naire i\ ce niveau, ce qui peut arriver, comme on en trouvera un exemple plus loin. En pareil cas, la malité correspond exactement à la partie occupée par l'anévrysme, et elle s'accuse par conséquent plus et plus vite dans la partie qui correspond au deuxième intercostal droit.
L'auscultation est souvent assez délicate. Laennec regardait ce diagnostic comme un des plus difficiles: « Entre toutes les lésions graves des organes placés dans l'intérieur de la poitrine, trois surtout restent sans signes pathognomoniques constants pour un médecin exercé à la percussion et à l'auscultation : l'anévrysme de l'aorte, la péricardite et les concrétions sanguines du cœur, antérieures à la mort (1). »
Examinons ces bruits sous les trois conditions de l'espace, du temps et du timbre.
1» Topographie. L'espace où ce bruit s'entend au début est le bord droit du sternum, dans le deuxième espace intercostal. Puis, à mesure que le bruit grandit, il s'étend de plus en plus dans le deuxième espace intercostal droit. 11 est remarquable que ce bruit de souffle de Hodgson a bien plus de tendance à s'étaler en largeur qu'en hauteur. On le voit souvent s'écarter de 4 centimètres du bord droit du sternum, alors qu'il
ne s'entend pas encore dans le premier espace intercostal et encore moins dans la carotide droite.
En voici trois exemples :
Observation XLVL Maladie de Hodgson. — Iq sieur D...,àgé de soixante et onze ans, menuisier, entre à l'infirmerie de l'iiospice de Bicêtre le 12 octobre 1872.
On constate que la pointe du cœur est dans le sixième espace intercostal à 9 centimètres de la ligne Fig. 99. médiane. Le bord du foie ne peut
être fixé à cause d'uu épanchement léger qui existe dans la plèvre droite. 11 en est de même du bord vertical. Les artères radiales sont smueuses et
(1) Laennec, lac. cit., t. I", p. 727.
TOPOGRAPHIE DES SOUFFLES. 299 athéroiuateuses. L'auscultation révèle A la pointe un petit prolongement du premier bruit. Mais surtout on entend dans le deuxième espace intercostal droit un bruit de souffle qui se prolonge à droite et s'accompagne de matité en cet endroit. Le souffle est systolique et un peu rude (fig. 99}.
Observation XLVIIL- Le sieur G... (Jean), âgé de soixante et onze ans, journalier, entre à l'infirmerie de l'hospice de Bicôtre le 14 mars 1872
L'examen du cœur montre le choc de la pointe dans le quatrième espace intercostal à 12 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond au cinquième cartilage droit, le bord inférieur du cœur est horizontal.
Les artères sont athéromateuses. On constate dans le deuxième espace intercostal droit de la matité et un souffle qui s'étend à droite du sternum dans le deuxième espace intercostal; il commence à 1 centimètre du bord droit du sternum et cesse à 3 centimètres et demi de ce même point II se prolonge un peu dans le premier espace intercostal, mais pis du tout dans les vaisseaux du cou (voy. fig. 100).
Fig. 100.
Fis. iOl.
Observation XLVIII. Maladie de Hodgson. — D... (Antoine), âgé de soixante et un ans, garçon boucher, entre à l'hôpital Saint-Antoine," salle Saint-Augustin, no liJ, en mars 1874.
Il se plaint d'étouffement et d'oppression.
L'examen du cœur donne les résultats suivants : ^ La pointe bat dans le sixième espace intercostal îi Ib centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond au bord du cinquième cartilage. Le bord vertical le long du sternum.
On trouve àroriûce aortique un bruit de souffle demi-rude et sourd, ne couvrant pas le petit silence, mais couvrant le premier bruit. Ce bruit 'oc-
cupe le second et le pi-emier espace intercostal, devient plus doux dans l'aorte ascendante, mais ne se propage pas aux carotides.
Il y a à la pointe un petit soui:tla court qui fait penser à une insuffisance par dilatation. Le pouls est gi-and et dur, les artères athéromateuses.
Le malade a été rapidement amélioré par une infusion de pariétaire nitréoqui a amené une grande diurèse ot fait disparaître l'anasarque.
OusF.avATiON XLIX. Sclérose art/'rieUe fjéiicrnliit'e. DilalMionaor tique avec rugonk's des valvules et de l'origine de l'aorte, hypertrophie considérable, insuffisance mitrale par dilatation. — Le siour L.. . (Prosper), âgé de soixantedeux ans, hourrelier, est entré dans mon service à l'hôpital Lariboisière, salle Saint Henri, n" 10, le 18 janvier 1879.
Ce malade, qui n'a jarnnis eu de rhumatisme articulaire, fait remonter le début de sa maladie à deux ans auparavant, c'est-à-dire au mois de février 1877.
Il raconte qu'à cette époque, il a été pris tout d'un coup d'une suffocation qui l'a forcé à rentrer chez lui et l'a maintenu à la chambre pendant huit jours. Au bout de ce temps, il a essayé de reprendre son travail, mais sans succfîs, et il a dû cesser de nouveau de travailler pendant huit semaines. Ace moment, il a essayé encore de nouveau de travailler, mais il n'a pu faire que des portions de journée. 11 a traîné ainsi jusqu'au 2 janvier 1879, époque où il a cessé tout travail.
Le 18 janvier suivant il est entré à l'hôpital.
Au moment de son entrée, le malade est atteint d'une dyspnée considérable avec cyanose et de l'œdème considérable aux membres inférieurs.
La mensuration du cœur donne les résultats suivants : La pointe bat dans le sixième espace intercostal à 16 centimètres de la ligne médiane du sternum. Le bord supérieur du foie est à son niveau normal, cest-k-dire correspond au niveau de l'insertion sternale du cinquième cartilage costal droit. La pointe est abaissée de 6 centimètres au-dessous du bord du foie. Le bord vertical du cœur correspondant à l'oreillette droite est distant de 1 centimètre du bord droit du sternum.
Il résulte de cet examen que le cœur est hypertrophié, que l'hypertrophie porte surtout sur la partie veutriculaire et surtout sur le ventricule gauche. Le poids du cœur, augmenté surtout à gauche, a fait descendre la pointe dans le sixième espace. L'écartement de la pointe de 16 centimètres à partir de la ligne médiane montre que le cœur s'est allongé' de 6 centimètres.
L'auscultation fait entendre dans la région de la pointe un bruit de souffle, qui occupe cette région et s'étend au-delà de la pointe vers l'aisselle dans une étendue de plusieurs centimètres. Ce bruit est systolique, il commence avec le choc de la pointe, dure tout le temps de la systole, couvre le second bruit et se fait entendre jusque dans le grand silence (bruit de souffle systolique paradoxal). Le timbre de ce bruit est doux en jet de vapeur. Pouls petit à 88; régulier.
