TOPOGRAPHIE DES SOUFFLES

récarteuientde ces piliers ne permet plus l'accolement des deux valves de la mitralc et il y a une insuffisance par dilatation.

Le cœur droit est agrandi et ses parois hypertrophiés ; les valves de la tricuspide sont saines et les valvules sigmoïdes de l'aiière pulmonaire sont larges, souples et sufQsantes. L'artère pulmonaire est dilatée, elle a 120 millimètres de circonférence, au lieu de 70, qui est la moyenne. Elle présente en outre ce caractère anoruial d'être à soixante-deux ans plus large que l'aorte, tandis que d'ordinaire, à partir de l'àge de soixante ans, c'est l'aorte qui devient la plus large.

Le foie et les reins sont congestionnés et n'offrent rieu de particulier h noter.

En somme : sclérose artérielle, rugosités de l'orifice et de l'origine de l'aorte, un peu d'insuffisance à la fin de la vie. Insuffisance mitrale paj. dilatation, c'est-à-dire un accord complet entre les lésions et les symptômes.

Ainsi, le bruit s'entend donc d'abord dans le deuxième espace intercostal droit, s'étend dans cet espace jusqu'à S centimètres et demi, avant pour ainsi dire de s'entendre dans le premier espace. Mais à mesure que l'aorte se dilate, le bruit s'élève dans le premier espace et monte un peu dans la carolide correspondante.

Puis, lorsque le cœur vient à s'hypertrophier et à descendre entraîné par son poids, l'origine de l'aorte entraînée baisse également et le bruit de souffle vient se faire entendre dans le troisième espace intercostal.

Observation L. Maladie de Eodgson. — Le sieur G. . . (Philippe), Agé de quatre-vingt-trois ans, entre à l'infirmerie de l'hospice de Bicétre le 9 août 1872.

L'examen du cœur montre la pointe dans le cinquième espace intercostal gauche h 12 centimètres et demi de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie au niveau de l'insertion du cinquième cartilage droit. Le bord vertical est tout près du bord droit du sternum.

L'auscultation fait entendre à la pointe du sternum un petit prolongement du premier bruit sans souffle. D'autre part, à l'aorte l'auscultation fait entendre un bruit de souffle à droite du sternum. Les premiers jours les limites de ce bruit sont un peu confuses, mais quelques jours après, alors que le malade est reposé, on constate que ce bruit est situé entièrerement i droite du sternum, qu'il commence dans le troisième espace intercostal, bien qu'on puisse à la rigueur l'entendre un peu dans le quatrième et qu'il monte, ayant son maximum d'intensité dans le premier espace.

MALADIE DE HODSSON.

La sonorité h la percussion est moindre derrière le sternum. La dégénérescence athéromateuse des artères est sensible jusque dans les radiales.

Fig. lOi.

Dans d'auLres cas, la dilatation est plus prononcée dans la partie transversale de l'aorte que dans sa partie ascendante. On voit alors la dilatation des artères convergentes très prononcée et souvent l'aorte sensible au-dessus de la fourchette. Les rugosités des plaques calcaires donnent alors un bruit transversal placé en haut du sternum. Ce bruit de souffle souvent" simple est quelquefois double.

Enfin, quand la dilatation est considérable comme dans celle du président B... citée plus haut, et dans la suivante, le bruit peut déborder à gauche du sternum.

Observation LT. Maladie de Hodgson. — Le sieur B... (Joseph), âgé de soixante-six ans, entre à l'hôpital Saiut-Autoine, salle Saint-Eloi, n° 22, en 1877, se plaignant d'être oppressé, de tousser beaucoup et d'avoir les jambes enflées.

Le malade, atteint de susceptibilité catarrhale des bronches, s'enrhume pom- la moindre cause. L'affection actuelle l'emonte à quatre mois. La respiration est gênée, la toux fréquente, l'expectoration pituiteuse.

La poitrine est bombée, saillante en arrière et en avant. L'augmentation de volume est plus sensible encore du côté gauche. L'auscultation ne rencontre qu'une respiration faible et quelques râles sibilants et de la sonorité exagérée à la percussion.

Cet état emphysémateux de la poitrine rend plus difficile la rechei-che

TEMPS Da BRUIT DU SOUFFLE. 305 cle. la pointe dn cœur. Mais on arrive par l'auscultation à pouvoir la fixer dans le sixième espace à 14 centimètres de la ligne médiane. Le bord .upéneur du foie correspond ;\ l'insertion du cinquième cartilage droit, si bien qu il y a une obliquité marquée du bord inférieur du cœur Le cœur est donc très hypertrophié, surtout dans sa partie gauche. L'auscultation fait entendre au-dessus du cœur, et surfout k droite, un bruit de souffle dont le maximum se trouve dans le deuxième espace intercostal droit près du bord droit du sternum. Ce bruit se propage en haut dans le premier espace intercostal droit et au cou au-dessus de la fourchette sternide. Il descend également à gauche dans les trois premiers espaces intercostaux, mais dans une étendue un peu moindre. Le bruit est systolique, couvre tout le peut silence et laisse le deuxième bruit normal. Ce bruit se propage à peine dans la carotide droite. Le timbre en est fort et superficiel.

Le foie n'est pas augmenté de volume, les fonctions digestives son bonnes. L œdème des membres a disparu par le simple repos.

Comme complément, il ne reste plus à dire qu'une chose, c'est que le bruit de souffle systolique de l'aorte se propage très peu a la pomle, où il ne donne guère qu'un petit prolongement du premier bruit.

2" Temps. Sous le rapport du temps, le bruit commence avec la systole ventriculaire, dure pendant toute cette systole et s'arrête au moment du claquement sigmoïde, qui est en général bien Irappé tant que les valvules sont suffisantes

D'après M. Noël.Guéneau de Mussy, ce deuxième bruit prendrait un éclat plus grand encore que celui que j'ai signalé à Parère pulmonaire lorsque se produit le bruit de souffle anémospasmodique de l'anémie.

Voici dans quels termes (1) : « Jamais cette exagération du bruit dans l'anémie n'égale l'intensité qu'il acquiert dans la dilatation de l'aorte ascendante : dans ce dernier cas il a une amplitude, une redondance, une vibrance métallique' caractéristiques ; il est au bruit normal ce que le souffle ampho-

s'oHch r 7'': ^-1^-fois pu comparer .

son éclat à celui du chant du crapaud ; d'autres fois,c'est la résonnnnce bourdonnante d'un coup de tambour. Le mot de tym-

(IJ Noël Guéneau de Mussy, Sur la dilatation cylindrique de Vnn.t. n '//^"ion{l<rance médicale, 8 novembre 1876). cette