LÉSION DE L'AORTE THORACIQUE

du péricarde. Le fait n'était pas vraisemldabln, pour les raisons suivantes : 1» il faudrait admettre que la péricardite a été primitivement chronique, puisque la malade ne s'est jamais alitée-, 2° rabsencc de fréquence du pouls est encore défavorable ii cette hypothèse ; 3° il n'y a pas de frémissement cataire ; i" le bruit de souffle se propage le long du sternum, en remontant vers la carotide gauche, et là où l'on entend d'ordinaire le maximum des bruits périeardiques le long du sternum, dans sa partie inférieure, le bruit décroît d'une manière notable.

S'agit-il d'une iusuffisance aortique? Cette liypothèse serait la plus vraisemblable, au premier abord, puisque cette insuffisance est souvent caractérisée par un double bruit de souftle siégeant h la base du cœur sous le sternum. Eu outre, le second bruit est plus important, il est très prolongé et s'enteud, sous le sternum, dans la région moyenne. 11 n'est pas question du rétrécissement qui donnerait un bruit ascendant vers la droite, bruit de souffle rude et vibrant.

A l'hypothèse d'une insuffisance s'opposent les raisons suivantes : il n'est pas habituel de voir dans cette affection les bruits siéger à gauche du sternum à l'origine du quatrième cartilage; en dernier lieu,le tracé sphygmo-raphique est celui de l'athérome artiriel et non celui de l'insuffisance. 11 Lxt donc chercher si d'autres hypothèses ne rendraient pas mieux compte du phénomène observé.

Abordons l'hypothèse d'une affection de l'aorte. Il s'agirait non pas d'une affection du bord convexe de la crosse, mais d'une lésion de sa partie concave ou de sa partie gauche. Or, il existe précisément dans la science un certain nombre d'observations, et en particulier dans le mémoire de M Duroziez, observations dans lesquelles la lésion, placée dans cette région a donné lieu précisément à des phénomènes semblables. Le siège était'à gauche du sternum, et, comme ici, dans le troisième espace intercostal. Cette hypothèse expliquerait très bien le soulèvement des côtes et le développement des varices.

Quant à la dernière hypothèse, celle d'une lésion de l'artère pulmonaire, caractérisée alors par une insuffisance seule, elle peut à peine être posée. Cette affection est des plus rares, elle n'a pas encore été rencontrée isolée, et, dans les cinq faits connus, elle était liée au rétrécissement avec induration des valvules sigmoïdes de cette artère.

En résumé, le diagnostic paraît être celui-ci : lésion aortique liée à une altération, non de l'orifice, mais bien de la crosse de l'aorte, lésion siégeant probablement dans la partie gauche de cette artère.

L'autopsie est venue peu de temps après confirmer ce diagnostic. Elle a montré, en effet, que le péricarde était saiu, que les quatre orifices du cœur étaient absolument intacts et que la lésion siégeait en effet dans l'aorte Elle consistait dans une dégénérescence athéromateuse dont le maximum se trouvait au niveau de l'aorte descendante après l'émission de la sous-clavière gauche. Eu ce point, les plaques sont rudes, calcifiées,

LÉSION DE l'aorte DESCENDANTE. S27

comprenant tout le pourtour do l'artère et formant à ce niveau un tube rigide à surface rugueuse ne pouvant se distendre dans la diastole artérielle et ressemblant beaucoup aux indurations avec rétrécissement relatif qu'on observe quelquefois aux autres orifices du cœur.

Il y avait une ou deux plaques dans la partie ascendante de l'aorte, dont la surface assez lisse permet de comprendre qu'il n'y ait pas eu de bruit de soufQe i\ ce niveau. Le temps nécessaire ;\ l'ondée sanguine pour arriver ;\ la partie descendante de l'aorte explique comment le bruit qui se produisait à ce niveau coïncidait plutôt avec la diastole qu'avec la systole.

En résumé, l'examen attentif et minutieux de la région cardiaque a permis de reconnaître qu'une hypertrophie du cœur accompagnée d'un double bruit de souffle au niveau du troisième cartilage costal gauche, c'est-à-dire au point où se manirestent les bruits de l'insuffisance mitrale et quelquefois ceux de l'aorte ou même de l'artère pulmonaire, appartenait en réalité à une affection de l'aorte descendante, et l'autopsie a prouvé que ce diagnostic était parfaitement exact.

CHmTRE XXIII.

ÂFFECTIOiNS DU CŒUR DROIT.

La pathologie du cœur droit est sous bien des rapports différente de celle du cœur gauche ; tandis que les lésions congénitales ou plutôt intra-utérines sont relativement communes dans le cœur droit, elles sont rares dans le cœur gauche. Après la naissance et surtout chez l'adulte, les lésions organiques du cœur droit deviennent très rares. Selon Bamberger, elles ne forment pas \ pour 100 de lésions cardiaques (0,86 pour 100). Selon la plupart des auteurs, on admet en général la proportion de 2 pour 100. Fœrster la porte à 7 pour 100 (6,94) ; elle serait encore plus grande selon M. Duroziez.

A cet égard, il faut faire une distinction entre les endocardites du cœur droit qui entraînent l'insuffisance tricuspide et \ei dilatations du cœur droit qui amènent une insuffisance relative.

Si l'on comprend dans les lésions du cœur droit l'insuffisance tricuspide par dilatation, la proportion deviendra beaucoup plus grande, car toute affection lente du cœur amène à peu près fatalement à un certain moment la dilatation du cœur droit et l'insufhsance relative de la tricuspide.

Mais, avant d'entrer dans le détail du diagnostic de ces affections, nous devons, comme toujours, fixer nos points de repère anatomiques et physiologiques.

Points de repère anatomiques. — Le ventricule droit, chez l'homme, est appliqué transversalement au-devant du ventricule gauche. .

C'est lui qui forme seul avec l'oreillette droite la face antérieure du cœur, sauf à la pointe où le ventricule déborde.

11 se continue à droite avec roreilletle droite qui est sur la