C. PAUL. MAL. DU CŒUn. , iJ

338 AFFECTIONS DU COliUR DROIT.

souffle fourni par l'endocardite localisée à la tricuspide a son siège h la partie inférieure du sternum à gauche, sous le bord gauche de cet os à 1 centimètre de la ligne médiane, au niveau de l'insertion commune des quatrième et cinquième cartilages costaux du côté gauche, et par conséquent à la partie interne du cinquième espace intercostal gauche.

La région où s'enlend le bruit est en général restreinte, elle n'est guère grande que comme une pièce de cinq francs. 11 n'y a pas de propagation à la pointe. (Voir flg. 109 )

Au poin t de vue d u temps, on constate que le bruit de souffle est systolique, qu'il commence avec la systole, il couvre le premier bruit et presque tout le petit silence, mais laisse intact le deuxième bruit.

Enfin sous le rapport du timbre, le bruit est en général rude, et assez fort pour rappeler le frémissement cataire.

Cette localisation du bruit de souffle dans la région de la tricuspide et son absence à la pointe permettraient déjà de les distinguer. Mais il est un caractère bien plus remarquable, c'est que le bruit de souffle est parfois intermittent, paraît à certains jours pour disparaître ensuite, comme cela a lieu d'ordinaire dans l'insuffisance pnr dilatation.

En voici des exemples caractéristiques :

Observation LX. — Une blanchisseuse, âgée de Yingt-quatre ans, d'une assez forte constitution, se plaignit en même temps, et sans qu'elle en ait pu faire connaître la cause, d'un rhume, de palpitations très fortes et d'une diminution sensible dans la quantité de sang qu'elle perdait ordinairement à ses époques menstruelles. Celles-ci finirent par manquer entièrement. Cinq mois après l'invasion des premiers symptômes, le ventre commence à devenir plus volumineux, la malade se fait poser quelques sangsues à l'anus: elle n'en éprouve pas de soulagement. L mfiltrat.on générale de son corps la détermine enfin, après dix mois de maladie, a entrer le 24 août à l'hôpital Beaujon.

Faciès pâle et infiltré de sérosité; l'infiltration a envahi le t.ssu cellulaire sous-cutané de toutes les parties du corps; respiration dilficile, toux, expectoration muqueuse mêlée de quelques «tries sanguines; borax sonore à droite, moins à gauche inférienrement, on n entend pa. 1 xp sion pulmonaire dans cette partie ; l'abaissement du mveau de la maft. ,

(1) Marlin-Solon, Bouyer, in Thèse de Paris, 18C6, p. 27.

SOUFFLE TRICUSPIUIEN INTERMITTENT. 339 lorsqu'on incline fortement à droite la malade, confirme l'existence d'uji commencement d'épanchemeut dans la cavité gauche de la poitrine.

L'étendue de la matité que donne la région précordiale, le bruit éloigne et le choc assourdi, en quoique sorte, des battements du cœur, font présumer un épanchement de même nature dans le péricai-de.

L'auscultation permet de reconnaître un bruit de souffle trh marqué . vers la partie moyenne de la région du cœur. Ce bruit est quelquefois assrfort pour ressembler au bruit cataire. Pouls petit, dur et serré, donnant d 12 pulsations par minute, langue humide, appétit très bon. Abdomen volumineuv, indolent, distendu par nn épanchement que la fluctuation fait aisément reconnaître; absence de toute douleur dans la région du foie • devoiement sérieux depuis quelques jours, diminution notable de la quantité des urines. Les divers épanchements étaient faciles à reconnaître - leur cause existait évidemment dans une altération du cœur. La petitesse du pouls les Qt rapporter à un rétrécissement de l'origine de l'aorte Les stries sanguinolentes furent attribuées à la gène de la circulation pulmonaire et a 1 irritation bronchique. 11 n'y avait pas de symptômes de pneumonie, baignée du bras, sang séreux et couenneux, tisane pectorale, julep béchique, vermicelle.

Le lendemain même état ; on commence l'usage de la digitale à la dose d un demi-grain matin et soir, on y associe quelques graines de limaille de 1er, se proposant d'élever graduellement la dose des médicaments

3 septembre. La malade prenait 6 grains de digitale et 18 grains de limaille de fer en trois doses dans la journée. Le bruit de souffle s'enten-' daU a peme le po.h donnant 92 pulsations. Le dévoiement était moins abondant ; la quantité d'urine n'était pas augmentée et les divers épanchements ne diminuaient aucunement. On cesse la limaille de fer, on continue la digitale et on lui associe le nitrate de potasse.

Le le bruit de souffle reparaît de nouveau et le nombre des pulsations s el ve a 112 sons l'influence de l'agitation que la malade a éprouvée pendant la nmt a cause de l'état fâcheux de l'une de ses voisines. Contiïuation de la prescription. Potion antispasmodique.

Le 7. Absence presque, complète du bruit de souffle, 96 pulsations 8 gi.,ns de digitale Les jours suivants, l'urine augmente de quantité. Ce-' pendant le ventre devient douloureux ; les sangsues placées sur l'abdomen et a 1 anus diminuent les douleurs. "omen Le 17. Expectoration rouillée. respiration tubaire, raie crépitant son obscur vers la fosse sous-épineuse gauche; pouls irrégulier, b temen" nmu Itueux. Saignée du bras de 10 onces (caillot dense, non cou 3 erosite abondante). Infusion pectorale miellée, julep béchiqne. Le soir' oppression extrême. i ■ i-c suu.

Le 18. Respiration plus facile, expectoration non rouillée, bruits non tu rnultueux de la région du cœur, pouls toujours dur. Saigi ée d ^o c lo sangsues au-dessous de l'aisselle gauche. '

HilO AFrECTlONS DU COICUR DROIT.

Augmentation de la génc de la respiration ; mort pendant la nuit.

A l'antopsie cadavérique, nous constatons l'inliltralion générale du tissu cellulaire et les trois collections séreuses que nous avons reconnues pendant la vie.

Une grande partie du poumon gauche est dui-c et infiltrée de sérosité sanguinolente.

Quelques portions jetées dans l'eau gagnent à l'instant le fond du vase. La cachexie séreuse ofTerte par la maladie avait remplacé la couleur rouge que présente ordinairement l'hépatisation du poumon au deuxième degré

par une teinte rosée.

Le volume du cœur est augmenté d'un tiers ; ses cavités très larges, les parois de ses ventricules d'égale épaisseur; le gauche étant anémié et le droit légèrement hypertrophié. La cloison des ventricules est augmentée

d'épaisseur.- , , . ■ ■ ■

Les oriQces artériels n'offrent rien de remarquable; la valvule tncuspide présente sur sa face interne, entre son insertion et son bord frangé une veqétation annulaire d'une densité fibro-cnrtilagineuse , de couleur blanche de 2 lignes de hauteur, dirigée vers loreillette, et se déchirant aisément sous"les efforts du doigt. Par cette disposition, la valvule forme une ouverture circulaire de 2 ou 3 lignes de diamètre, constamment ouverte et qui, tout en n'empêchant pas l'entrée du sang de 1 oreillette dans le ventricule droit, permet aussi le reflux du sang de ce ventricule dans 1 oreiUette On voit à gauche sur la valvule mitrale, quelques végétations de même nature de la grosseur d'un grain de chènevis. développées sur le bord frangé de la valvule, mais trop petites pour gêner d une manière notable la circulation. . ,,

Les reins, le foie et les autres organes n'ofTi-ent rien de remarquable (Martin-Solon, Journal hebdomadaire, 1832, t. IX).

Voici un autre cas recueilli dans le service de M. le docteur Mesnet, à l'hôpital Saint-Antoine, par un de mes anciens internes, M. Deschamps.

Observation LXL - La dame L..., A.^ée de trente-quatre ans entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Cécile, n» 19. On Im reconnaît les phénomènes généraux d'une maladie du cœur.

T a mensuration donne les résultats smvants :

U pointe bat dans le cinquième espace intercostal gauche a il cent.-

mèirps dp la lisne médiane.

Le borf lupéri...- <lu foie c«,-,-«pon<l :,u b.rf i.K™ur d» cnqu.eme

„e„l ho.-iy.onlal. l.c bord .crlical »sl P'Ès -1" »''"' '"'

Sll!;01': DU SOUFFLE TUICUSPIDIEN. 3 '. I

lie précisor cotte mesure, car il y a de la Youssiire plus marquée à droite qu'à gauche et une sonorité emphysémateuse rendant très diflicile la délimitation du hord droit. Il n'y a pas de frémissement cataire.

A l'auscultation, on entend un bruit do souille ayant son maximum au niveau de Tappendice xiphoïde et se prolongeant dans la direction do la pointe sans y atteindre. Le plus ordinairement au niveau de la pointe ou ne l'entend pas, et ce n'est que par moments qu'on peut le retrouver très atlaibli.

l.c bi'uit cesse,'du reste, il -4 ou o centimètres a\ant d'arriver à la pointe.

Le bruit est systolique, couvrant tout le premier bruit et le petit silence.

Sous le rapport du timbre il est rude, intense, en jet de vapeur.

On constate daus le reste de la poitrine des troubles des \oies respiratoires. La sonorité à la percussion, exagérée à la partie moyenne, est diminuée en haut et en bas.

On trouve des râles sous-crépitants presque partout, surtout aux bases, où ils sont variables de grosseur: ceux du côté droit sont très gros et accompagnés de souffle ; daus ce point ces vibrations sont exagérées.

Aux sommets, la respiration est forte, de ce même côté et du côté opposé elle est soufflante avec des râles fins dans la fosse sus-épineuse. L'expectoration est puriforme avec une odeur fétide, les ongles sont hippocratiques.

Le foie est très augmenté de volume, il atteint presque la fosse iliaque. 11 y a un peu d'ascite, de l'œdème des parois abdominales et de l'œdème considérable des membres inférieurs. Pas d'albumine dans les urines.

La malade qui, au moment de son entrée, est en état d'asystolie, souffre depuis longtemps de gène respiratoire et d'oppression. Elle s'était bien portée jusqu'à l'âge de vingt-huit ans, mais depuis cette époque, c'està-dire depuis six ans, sa santé s'est altérée, elle a commencé à tousser au début d'une grossesse; l'année suivante elle a eu une hémoptysie. Elle n'a cessé de tousser tous les hivers depuis ce temps. Son père est mort phthisique.

Le diagnostic est celui-ci : emphysème, catarrhe et tubercules au sommet, affection organique du c(eur siégeant vraisemblablement sur la tricuspide avec insuffisance et troubles veineux consécutifs, œdème pulmonaire, congestion hépatique, ascite, œdème des membres inférieurs.

Traitement : lait, teinture de digitale, potion au quinquina.

Elle meurt après quelque temps de séjour à l'hôpital.

A l'autopsie on constate la sclérose des lobes supérieurs des poumons, une dilatation de presque toutes les bronches des lobes inférieurs, avec amincissement des parois et disparition du tissu pulmonaire.

Le cœur présente une endocarclilc sdéreuse de la tricuspide avec insuffisance de la valvule. Foie renversé en arrière, ce qui explique l'abaissement du bord antérieur (1 200 gr.). Reins congestionnés, ascite modérée.

AFFECTIONS DU COKUll DROIT.

Les deux observations suivanies me paraissent également probantes, bien qu'elles n'aient pas été suivies d'autopsies.

OnsKUVATioN LXIT. — Au mois de soplomlire IST.ï, j'ai étâ consiiltû par un sieur Micheletti, d'orif^iiie italienne, âgé do cinquitnte-quatre ans, qui avait servi pendant longtemps comme cuisinier à bord des navires.

Il déclarait n'être malade que depuis un an. Il avait liien eu à Cayenne, en 18b2, la fièvre jaune et les coliques sèches, mais il lui avait sulTi de \ingt-neuf jours d'hôpital à la Martinique pour se guérir, et il était rentré en France bien portant.

Il m'a raconté qu'il y a un an il était occupé dans une cave h mettre du vin en bouteilles sans s'apercevoir qu'il s'était mis en nage et que son linge était trempé à tordre. Un ami survint qui lui en fit l'observation, il sortit aussitôt pour se changer. Malgré cela, il a été pris peu de temps après de battements de cœur et d'oi>pression qui ne l'ont plus quitté.

Au moment où j'ai vu le malade pour lu première l'ois, il était atteint d'oedème des membres inférieurs avec bouffissure de la face et cyanose, l-a respiration est courte. On entend la respiration dans la pariie supérieure des poumons, mais la moitié inférieure est mate, avec une respiration presque nulle et des râles sous crépitanti fins à la partie supérieure de cette zone. C'est de l'œdème pulmonaire.

L'examen du cœur donne les résultats suÎA'ants : la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, à i'6 ccntiuu'-tres de la ligne médiane. Le bord du foie correspond au cartilage «le la quatrième côte droite. Le bord \ertical, très éloigné, est h 3 centimètres du sternum, c est-à-dire h 4 centimètres et demi de la ligne médiane.

L'auscultation de la pointe ne fait entendre aucun bruit de souffle. Je constate seulement que la systole est longue, que le deuxième bruit tarde et tend à égaliser les silences. C'est presque le bruit de pendule.

Mais il existe un bruit de souftle très net, localisé à la partie inférieure du sternum. Ce bruit occupe un esi.acc grand comme une pièce de ciuq francs. Le schéma qui représente le lieu où s'entend ce bruit a une forme circulaire. Il commence sur le sternum à 1 centimètre de la ligne médiane couvrant la partie gauche et l'insertion à cet os des quatrième et cinquième cartilages.

Le bruit est systolique, commence avec la systole ventriculaire, couvre tout le premier bruit, laisse le petit silence et le second bruit.

Ce bruit est rude, mais sans frémissement cataire.

11 n'y a pas de bruit de souffie à droite du sternum au niveau de l'oreillette droite.

Il y a, en outre, unrefiux abondant dans les veines jugulaires et thyroïdiennes.

Hicn à l'auscultation des autres orifices. Le pouls est régulier et grand,

l'OULS VEINKUX JUOULAIKE AVEC REFLUX. 3U

non mitrai. Le l'oie est congestionné, il y ii en outre de l'anasarque, de iii cyanose des luaius et du catandie pulmonaire.

Diagnostic : endocardite scléreuse avec insulfisance de la valvule tricuspide. Traitement : régime sec, vin diurétique, pilules de Bontius.

l.e malade a vécu encore un an. Sous l'influence du traitement et particulièrement de la diète lactée et de la digitale, les hydropisies diminuaient |)our un temps, puis, les médicaments perdant leur action, on en vint à la diète lactée exclusive avec des scarifications aux jambes. Le malade finit par mourir dans la cyanose et l'asystolic.

Observation LXIK. — Ad. L..., âgé de cinquante-trois ans, fondeur en cuivre, entre dans le service de M. le docteur Mesnet, à l'hôpital Saint- Antoine, salle Saiut-Hilaire, 18 (6 juin 1878).

Au moment de l'entrée, le malade est atteint d'œdème des membres inférieurs ot se plaint de dyspnée.

L'examen du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace à 8 centimètres delà ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond ii l'insertion du cinquième cartilage. Le bord vertical, est distant de l centimètre et demi du bord droit du sternum, c'est-à-dire de 3 centimètres de la ligne médiane.

Les bruits du cœui- ont une intensité modérée, ils sont assez forts avec des intermittences rares. On entend au niveau de l'appendice xiphoïde un souffle limité qui se prolonge un peu dans le sens de la pointe. Mais h la pointe on n'entend pas de bruit de souffle.

Ce bruit, qui est rude par instants, n'existe pas à toutes les révolutions cariliaques, il manque souvent pendant plusieurs révolutions consécutives. 11 attemt au contraire sou maximum d'intensité qiumd on fait faire des efl'orts énergiques d'inspiration.

Il y a un reflux veineux dans les jugulaires, Cetté afi"ection paraît avoir été causée par un rhumatisme articulaire aigu, survenu un an auparavant et ayant maintenu le malade au lit pendant deux mois. 11 y a, en outre, du catarrhe bronchique, pas d'albumine dans les m-ines. (Observation recueillie par M. Deschamps dans le service de M. Mesnet.)

A côté des troubles anatomiques constatés par l'auscultation du cœur, nous avons à signaler des troubles fonctionnels.

Le premier phénomène est la congestion jugulaire et le reflux veineux du cou. Ce symptôme avait été entrevu par Galien, mais il n'a été interprété d'une manière exacte que par Lansisi. Depuis ce temps, il a été étudié de plus près par MM. Gendrin, rriedrcich, Parrot. M. PolainetM. F. Franck l'ont inscrit avec des enregistreurs.

Le phénomène consiste d'abord dans la stase sanguine simple

dans les veines jugulaires et thyroïdiennes. Celle stase augmente par le décubilus horizontal de manière à former de véritables sinus veineux. Dans certains cas oîi le malade repose sur l'oreiller, le muscle slerno- mastoïdien soulève la veine et la sépare en deux parties, comme le lait un barrage sur une rivière, et si le malade a de la dyspnée et la respiration haule, on voit dans les efforts de respiration le muscle s'élever et s'abaisser et faire une sorte de barrage inlermittent. La veine s'abaissant par moments quand la contraction du muscle cesse, il en résulte une sorte d'apparence de reflux qui pourrait être prise pour le reflux véritable dont il sera parlé tout à l'heure. Il faut y prendre garde. L'embout du stéthoscope flexible porté sur ces sinus, indique qu'il ne s'y produit pas de bruit de souffle.

Plus tard arrive le pouls veineux avec reflux.

Pour être sûr que ce reflux vient du cœur, il faut vider la veine par une pression ascendante et maintenir par cette môme pression l'arrivée du sang venant des parties périphériques, on constate alors un pouls veineux ascendant avec ondulations.

D'où vient ce reflux? Ce n'est pas de l'action de l'oreillette, car la contraction de l'oreillette en temps ordinaire, malgré l'absence de valvule à l'entrée de la veine cave supérieure, ne donne pas de pouls veineux visible à l'œil ; le poids de la colonne sanguine, qui n'est pourtant pas grand, suffit à contre-balancer l'action de l'oreillette aidée par l'aspiration de la diastole.

Tous ces détails deviennent beaucoup plus clairs si, au lieu de se contenter de regarder à l'œil nu les mouvements de la veine jugulaire, on les enregistre avec le polygraphe de Marey.

J'ai déjà donné (fig. 23 et 24, p. 10-2 et 103) les tracés de M. Potain, qui indiquent fort bien l'affaissement de la veine jugulaire, d'abord au moment de la diastole de l'oreillette, puis au moment de la diastole du ventricule. Depuis cette époque, les instruments ont élé perfectionnés, et M. F. Franck (I) vient de nous donner tout dernièrement des tracés plus explicites encore.

(l) P. Franck, Mouvements dei, veines du cou en rapport avec l'action de la respiration et du cœur [Gazette liebdomadairc de médecine et de chirurgie. mars-avril 1882.