POULS VEINEUX HÉPATIQUE

fie saisir dans la maia le bord aiilôrieur du l'oie, et l'on constate que le pouls hépatique donne bien plus l'idée d'un mouvement d'expansion que d'un soulèvement.

L'exameu du cœur donne les résultats suivants :

î.a pointe bat dans le huitième espace intercostal, A 10 centimètres de lu ligne médio-sternale. Le choc est irrégulier, assez faible sans frémissement. Le bord supérieur du foie correspond au bord inférieur du cinquième cartilage, de sorte que le bord inférieur du cœur est horizontal.

On trouve en outre un second centre de battement au niveau de l'appendice xiphoïde. De 1<\, au moment du choc du c(Pui', part une sorlfr de vague qui rayonne vers l'ombilic en agitant la paroi iibdomiDalo. L;\

Fig. 119.

tumeur du foie est soulevée par ces hattemeuts du cœur. Si l'on applique l'oreille sur la pointe du cœur, on constate que le premier bruit est remplacé par un souffle. Ce bruit de souffle, examiné avec soin, présente deux foyers, l'un à la pointe, l'autre à l'appendice xiphoïde. A la pointe, on entend un bruit de souffle systolique doux et prolongé avec un bruit de roulement. La topographie de ce bruit donne un triangle.

Le bord inférieur de ce triangle est situé à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur du cœur; il déborde la pointe vers la gauche de 1 centimètre et demi ; son angle droit est à 5 centimètres de la pointe ; il a environ b centimètres de hauteur.

Le second foyer correspond à l'appendice xiphoïde ; il a. une forme ovalaire, 7 centimètres dans le sens vertical et o dans le sens transversal. Ce foyer n'est pas situé exactement sur la ligne médiane, mais un peu ii gauche de cette ligne.

Ce bruit est également systolique et très fort.

Ce second foyer n'est pas un prolongement du premier. La netteté des

bruits, les mouvements des veines jugulaires, les battements hépatiques et la congestion énorme du foie permettent d'affirmer qu'il s'agit d'une insuffisance tricuspidc plus considérable»que celles qu'on voit d'ordinaire.

Enfin la congestion n'est pas bornée au foie, l'œdème des jambes et la grande quantité d'albumine qui existe dans les urines indiquent que les reins sont également congestionnés.

Le pouls est petit, irrégulier, il a tous les caractères du pouls mitral.

Pendant le séjour du malade, un traitement par les diurétiques et les drastiques a fait diminuer l'œdème et les battements épigastriques.

Le malade a quitté l'hôpital quand il s'est vu soulagé.

Au commencement de cette année, j'en ai observé un second cas tout semblable à celui-ci.

L'explication de ce pouls hépatique est en apparence facile.

La veine cave et ses ramifications ne présentent pas de valvules avant les iliaques primitives. La veine cave possède, il est vrai, à son extrémité supérieure des fibres musculaires, plus marquées du reste chez le cheval que chez l'homme. On suppose qu'en pareil cas ces fibres musculaires ont été forcées. En outre, les veines sus-hépatiques n'ont pas de valvules et sont toujours béantes. On admet que la tension veineuse a commencé par les veines iliaques, qu'elle a gagné les veines rénales, puis les mésaraïques, puis les veines sus-hépatiques, et que, par suite, le reflux se fait sentir dans les veines sus-hépatiques, à la condition que les autres auront subi leur tension maximum.

Mais ce qui laisse du doute sur la valeur de cette explication, c'est que ce phénomène soit aussi exceptionnel; car les raisons fournies plus haut seraient justes si le pouls veineux hépatique était une suite ordinaire et presque constante de l'insuffisance tricuspide.

D'autre part, si la théorie de la tension ascendante était vraie, on trouverait toujours l'albuminurie avant les battements hépatiques, ce qui n'est pas constant.

Notons que, dans tous les cas de pouls veineux hépatique, il n'y a pas seulement une insufiisance tricuspide et surtout une insuffisance par dilatation. Dans tous ces cas ou presque tous ceux où le pouls hépatique a été observé, il y avait en même temps une lésion de la mitrale. M. Mahot l'a rencontrée huit fois sur neuf, et elle existait dans les deux cas que j'ai observés.

DI.IGNOSTIC DE L'ENDOCARDITE SCLÉREUSE TRICUSPIDIENNE . 353

Notons que les battements hépatiques peuvent disparaître à un moment donné.

Je n'ai pas eu l'occasion d'examiner post mortem des foies ayant présenté le pouls veineux. M. Mabot, qui a fait cet examen plusieurs fois, nous apprend qu'on trouve une dilatation notable des troncs veineux sus-hépatiques, et que cette dilatation s'étend jusqu'aux petites veines. Il a constaté en outre une.sorte d'atrophie du ti.ssu hépatique avec induration du tissu conjonctif. Et, en effet, il paraît que lorsqu'on fait subir au foie ce lavage complet des vaisseaux du foie que faisait toujours Moiineret, le foie réduit à son parenchyme paraît alors tout petit.

Si nous résumons maintenant les caractères de l'insuffisance tricuspide par endocardite, nous trouvons d'abord les phénomènes généraux des maladies du cœur : dyspnée d'effort et palpitations. Le pouls est régulier, assez grand, non mitral c'esta-dire ni irrégulier ni dépressible à l'excès.

]1 n'y a 'pas de déformation thoracique. La mensuration du cœur montre l'abaissement de l'angle hépatique, qui rend le bord mferieur du cœur horizontal, etla dilatation de l'oreillette droite qui éloigne sensiblement le bord vertical du cœur du bord du' sternum.

L'auscultation donne un bruit de souffle net et superficiel, à oyerxiphoïdien limité à la partie inférieure du sternum sur le bord gauche; ce bruit est systolique, couvre rarement le petit silence et n'arrive pas, comme le bruit mitral, à durer jusqu'au second br^nt et à empiéter sur le grand silence. Son timbre est tantôt rude, tantôt doux.

Fait très remarquable, il n'est pas constant, .7 est intermiUenl ■ ; parait certains jours pour disparaître certains autres. Quand I est faible, i n'existe que pendant les grandes inspirations et disparaît pendant l'expiration.

Ce qui domine ensuite, c'est la tension veineuse dans tous les organes et la pulsation de reflux. La stase veineuse se fait dans le foie ou elle détermine l'augmentation de volume, labaisse- IhTpatique.'''"'' ''''"^^ ■^"'^^^^^"^"««^^"fin le pouls veineux La stase dans les veines mésaraïquos donne^ l'ascile, dans les