CHAPITRE XXIV

DE L'OBLITÉRATION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE

La veine cave supérieure présente rarement des lésions, et encore, quand cela a lieu, l'affection n'est jamais primitive, mais produite par une lésion voisine. Quand une thrombose s'y développe, ce n'est presque jamais que par extension d'une thrombose cancéreuse des veines voisines, des sotis-clavières, des jugulaires ou des thyroïdiennes. D'autres fois, la thrombose est le résultat d'une compression produite par une lésion voisine qui détermine, par compression, d'abord le rétrécissement, puis l'oblilération des vaisseaux (I).

Les affections capables de produire une telle compression sont d'abord les anévrysmes de l'aorte, les tumeurs du médiastin, des ganglions bronchiques, de la glande thyroïde, du poumon

ou du sternum.

Dans le cas de compression par une masse cancéreuse, l'oblitération de la veine cave supérieure n'est qu'un phénomène secondaire. Mais, dans le cas où cette oblitération est le résultat d'un anévrysme, la lésion de la veine cave fait corps avec les autres troubles vasculaires. Je rapporterai ici un très bel exemple de cette affection.

Observation LXV. Oblitération de la veine cave supérieure, anévrysme de la crosse de t aorte à son origine, induration inflammatoire chronique du commet du poumon droit. -h, sieur M. (Jean-Baptiste), âgé de soixante-

li) Oulmont, Des oblitérations de la veine cave supérieure [Mémoires de là s l^ m^cale d'observation, t. III). - Follin, Oblitérat^on de la veme !r ; ..-e et de ses branckes par une tumeur anévrysmale i^ocreUana. \ ■ . vviT n ^63^ - Revnaud, Oblitération presque complète de la ; \5 -e -^-ïe Wésence d'un sac anévrysmal iJou,.al ZiriZ L H, ,.11^.). - Bai.ly, Oblitération de la ve.ne cave supe-

OBLITÉRATION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE

deux ans, bandngiste, entre dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine (salle Saint-Louis, n» 10), le 2 juillet 187îj.

Cet homme, robuste et d'un tempérament sang-uin, n'avait jamais été réellement malade jusqu'au mois de mai dernier. Il n'avait eu que des catarrhes pulmonaires et quelques douleurs névralgiques qui avaient cédé à l'usag-e des eaux d'Enghien. Il n'a d'antécédents ni alcooliques ni syphilitiques.

Il y a six semaines environ qu'il a remarqué un peu de rougeur et de gonflement des régions sous-orbitaires, envahissant peu à, peu les deux paupières de chaque côté. En mémo temps, une oppression, intermittente depuis longtemps et attribuée par lui h son catarrhe, augmenta d'intensité vers la fin de juin et devint une dyspnée très pénible. Actuellement, cette oppression, quoique continue, n'est violente que pendant l'effort et diminue dans le décubitus dorsal, au point de permettre la respiration normale. Apyrexie complète. Le pouls, sensiblement égal à droite et k gauche, est petit. On ne sent pas d'athérome radial. Fonctions digestives normales.

A l'auscultation de la poitrine, on n'entend rien en arrière et en haut. Ce silence presque absolu de la respiration est constaté également en avant. Pas de bruit morbide dans le reste du poumon. A la percussion, matité dans le sommet du poumon droit.

L'auscultation et la percussion cardiaques révèlent des signes complexes et inattendus. Et tout d'abord, on constate que l'œdème des paupières et de la région sous-orbitaire a envahi toute la face et' le cou, et si l'on découvre le malade, il apparaît également aux deux membres supérieurs, plus prononcé à droite qu'à, gauche, et à toute la face antérieure de la poitrine, s'arrêtant h la base même du thorax. Rien aux membi'es inférieurs ni aux malléoles, sauf un peu de purpura aux cuisses. Pas d'albumine dans les urines.

Sur la poitrine encore, où la circulation veineuse paraît très gênée, on observe une dilatation variqueuse des veines sous-cutanées, qui sont disposées en forme de ceinture bleuâtre de 6 à 8 centimètres, occupant les deux bases du thorax. Cette ceinture, à gauche, longe les cinquième et sixième côtes ; celle de droite est située un peu plus bas. Elles se terminent toutes les deux assez brusquement sur les flancs, sans se rejoindre en arrière. En avant, au contraire, elles se réunissent au-devant du sternum, le long duquel elles s'élèvent verticalement en se confondant, et en formant une bande très large de 8 à 10 centimètres sur la ligne

rieure par une lumeur squirrheiiseiBiiUetinfdp. laSoeiétê anatomique,t. XXIX p. 61). — Barth, Coagulation spontanée du sang de la veine cave supérieure chez une cancéreuse {Bulletins delà Société anatoynique, t. XXVIII, p. 4). Dujardin-Beaumetz, Arrêt brusque de la circidation de la veine cave supérieure chez un malade atteint d'anévrysme de l'aorte (Sociélc médicale des hôpitaux, 14 mars 1879).

médiane, plus accusée à la hauteur du quatrième cartilage que partout ailleurs.

Plus haut, à la hase du cou, la veine jugulaire externe droite, malgré l'œdème, soulève la peau de la région et présente des nodosités dans lesquelles la tension est de beaucoup supérieure à la normale. La circulation veineuse semble extrêmement gênée aussi à la racim; des membres supérieurs. La pointe du cœur est située dans le cinquième espace intercostal gauche, à 10 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cartilage de la sixième côte et forme avec la pointe du cœur une ligne parfaitement horizontale. Le bord vertical est situé à 1 centimètre du bord droit du sternum, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi de la ligne médio-sternale. Il en résulte que le cœur ne paraît pas hypertrophié, tandis que la partie qui correspond à l'oreillette droite a abaissé notablement l'angle droit du bord inférieur du cœur. L'auscultation révèle à la pointe un petit bruit de souffle doux et bref qui remplace le premier bruit. Le deuxième bruit est normaL Le rythme des battements est régulier; au niveau de l'origine des artères, on remarque un silence inaccoutumé ; pourtant, lorsque le malade cesse de respirer, on perçoit à gauche les bruits de l'artère pulmonaire, tandis qu'il est impossible de distinguer à droite aucun bruit aortique. Les artères émergentes semblent normales, les pouls carotidicu et temporal sont normaux, et, ainsi que nous l'avons déjà dit, le pouls radial.

La grande circulation veineuse entravée paraît immobilisée dans In jugulaire externe, dont les battements paraissent dus à la transmission des pulsations artérielles et qui ne présente pas, après ce temps de projection, la dépression habituelle. Pas de cyanose de la face, cyanose des mains. La petite circulation est libre, puisqu'il n'y a pas d'œdème pulmonaire.

Le diagnostic porté alors est : oblitération de la veine cave supérieure et dilatation anévrysmatique de la crosse aortique.

Le 10 juillet. Dans les jours qui suivent, le malade s'améliore, l'œdème diminue peu à peu à la face, au tronc et aux membres. L'auscultation permet de constater au niveau du troisième espace gauche une intensité plus grande des bruits cardiaques en même temps que la présence des bruits aortiques à droite, qui restent toujours assez sourds et difficiles à percevoir. Le bruit de souffle de la pointe a diminué d'intensité. (Café, aloès.)

Cette amélioration persiste pendant six semaines à deux mois; en certains moments, les varicosités de la poitrine disparaissent presque complètement. Mais, après une série d'oscillations à différences insignifiantes, le malade, au commencement de septembre, est repris lentement de ses premiers accidents (orthopnée, œdème), puis de troubles digestifs (iaiappétence, con.stipation).

Au commencement de novembre, il ne peut se lever ; faiblesse extrême, bruits cardiaques impossibles à distinguer, à cause de l'œdème. Le malade meurt dans le collapsus le Ib novembre 1875.

OBLITÉRATION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE

Autopsie le 17 novembre. — Cerveau et méninges. Vaisseaux veineux gorgés cic sang, pic mère injectée, pas d'épiuicliemcnt vcntriculaire. A la coupe de la substance blanche, suintement sanguin capillaire très abondant.

Thorax. — Poumons. Le tiers supérieur du poumon droit est induré et de coloration grisâtre uniforme. Un fragment de ce tissu tombe au fond de l'eau ; à la coupe, il crie sous le scalpol, sans issue d'aucun liquide. Pas de points ulcérés, pas d'adhérences pleui'ales. On remarque dans ce parenchyme des tractus fibreux, épais, s'eatrecroisant en tous sens et se contiuiiant à la périphérie avec le tissu pulmonaire sain. Celui-ci, dans le reste du poumon droit et dans le poumon' gauche, es! légèrement hyperhémié. Peu d'épanchemeut séreux dans les plèvres.

Cœur. Pas d'épanchemeut péricardique. Le tissu musculaire du cœur est normal quant à sa couleur et ;\ sa consistance. Le ventricule gauche est un peu dilaté et hypertrophié. Le ventricule droit, dilaté ainsi que l'oreillette. Pas d'insuffisance tricuspide ou mitrale.

Vaisseaux. Enorme anôvrysme aortique du volume d'une orange, commençant <à 1 centimètre au-dessus des valvules sigmoïdes et se terminant assez brusquement à la partie culminante de la crosse aortique. Forme s^hérique, irrégulière, avec quelques ectasies secondaires. Les tuniques artérielles, qu'on ne peut séparer, sont d'unWanc jaunâtre, soit à la coupe, soit vues par la surface interne. Cette face est recouverte en grande partie d'un épithélium pavimenteux et n'est dépolie en aucun point, incrustée de dépôts athéromateux en plaques plus ou moins larges et abondantes.

L'artère présente une épaisseur de 7 à Smillimètres et comprime les vaisseaux voisins. Un des renflements principaux de la poche existe à droite et vient comprimer la veioe cave supérieure, à laquelle elle adhère intimement. Les valvules sigmoïdes sont insuffisantes. Le reste de l'artère est normal. Artère inilmonairc non lésée, sans insuffisance.

Veine cave supérieure diminuée de calibre et en partie cachée par l'artère. A \ centimètre de son orifice auriculaire, elle s'étrangle légèrement jusqu'à sa bifurcation, point de convergence dilaté des veines hrachio-céphaliques. Dans sa cavité, on trouve un caillot brun, solide, cylindrique, se moulant sur les parois altérées de la veine, adhérent dans toute son étendue au moyen de petits tractus assez faciles h rompre et laissant voir, après leur rupture, la paroi de la veine rouge, dépourvue d'cndothélium et comme granuleuse. Le caillot ne dépasse pas les limites de l'étranglement extérieur de la veine. Obstruction complète de ce vaisseau. Les veines jugulaires, non altérées, sont gorgées de sang. (Observation recueillie par .M. Pauffard, interne du service.)

Cet exemple peut être considéré comme un type de la description de cette lésion, et il me paraît inutile de la reprendre dans tous ses détails ; j'insisterai seulement sur certains caractères.

La limite de l'œdème aux membres supérieurs, la dislension des veines se rendant à la veine cave constituent le premier phénomène de la maladie, le plus immédiat. On se rend parfailemenl compte de la répartition de cet œdème et de sa prédominance au côté droit.

Un symptôme précieux dans le diagnostic, c'est la présence de la dilatation énorme des veines intercostales, indiquant la tendance à la circulation complémentaire ou supplémentaire parles azygos ; dilatation qui, parfois, gagne les veines mammaires, lombaires et même épigastriques. Il en est de même des veines intra-rachidiennes.

Ce qui est particulièrement intéressant dans le cas présent, c'est que cette suppléance a pu pendant quelques semaines être presque suffisante et faire disparaître presque complètement l'œdème; mais ces vaisseaux se sont eux-mêmes fatigués, et le malade a fmi par succomber au bout de six mois.

Un autre caractère intéressant est la cyanose par stagnation dans les veines cutanées, alors que la petite circulation était libre et le poumon sans œdème.

Ici la marche a été lente et l'agonie longue, mais elle est quelquefois abrégée par la formation d'une embolie qui va obstruer une des grosses branches de l'artère pulmonaire. Quincke et Kocher ont vu une semblable embolie se produire chez une femme de cinquante-huit ans atteinte d'un cancer du corps thyroïde avec thrombose des veines cervicales, du tronc innominé et de la veine cave, thrombose venant faire saillie jusque dans l'oreillette droite (1).

Je joindrai à cette exposition un fait analogue observé par mon ami le docteur Dujardin-Beaumetz.

Observation LXVI. — G... (Philippe), âgé de quarante-trois ans, cocher do fiacre, est entré, le 29 juillet 1878, k l'hôpital Saint-Antoine, dans la salle Saint-Lazare, n» 26. Bien portant jusqu'à une époque remontant environ à sept semaines. Syphilis dans sa jeunesse.

La maladie a débuté par une sensation de point de côté à droite sous la cla-vicule, mais surtout sur la partie antéro-latérale de la poitrine, dans les

(1) Quiiicko, Krankheiten der Gefasse, p. 566. Leipzig, 1879.

OBLITÉRATION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE. 361

quatrième, cinquième, sixième espaces iatercostaux ; do temps en temps il y eut des crachats sanglants, au dire du malade. Tels sont les seuls phénomènes qui aient caractérisé cette première période. Le malade, d'ailleurs, malgré son point de côté droit, continuait de vaquer à ses occupations habituelles.

Le 29 juillet. Cyanose subite et vive oppression. Le malade entre à l'hôpital. Il ne peut rapporter à aucune cause ce changement brusque de son état : ni émotion, ni traumatisme, ni effort, etc.

Le 30. Quoique la cyanose soit un peu moins accentuée que la veille elle est encore considérable. '

Voici l'aspect du malade : son corps est, au point de vue de sa coloration, partagé en deux : d'une part, le tronc, la tète, les membres supérieurs, en un mot toute la partie qui correspond au système cave supérieur, est bleuâtre ; d autre part, l'abdomen et les membres inférieurs sont d'une couleur normale Les parties cyanosées sont, de plus, tuméfiées, œdématiées, principalement la face et les membres supérieurs ; les veines du cou sont gonflées. Sur la poitrine, on voit en deux points une circulation veineuse qu, se distingue, du reste, par les caractères suivants : dans les sixième' septième, huitième espaces intercostaux, du côté gauche, sont des varices capillaires très apparentes, qui remontent évidemment à une date déjà ancienne, et qui nous démontrent que depuis longtemps la circulation vemense.est genee. A droite, à la partie supérieure de l'abdomen, se dessinent des cordons veineux, variqueux, sous-cutanés, volumineux, qui indiquent que la veine cave inférieure supplée à l'insuffisance de la ^eine cave supérieure.

Poilnne Respiration fréquente ; pas de râles, pas de matité à gauche ; mais a droite on trouve dans la région sous-épineuse et au-dessous une

W^r- T"' ''''''''' ^'■•^'^^"^ °" P^'-Ç°if très bien un-

souffle ires m ense, si intense qu'il gène l'auscultation de la respirati n c e a peine si l'on entend en ce point le murmure respiratoire. En avant nous trouvons a droite, sous la clavicule et jusque dans îe quatrième espace ntercostal une matité analogue à la précédente ; dans ces mêmes points ' e souffle deja entendu; au contraire, plus bas, de la sonorité, quf To s indique que le poumon droit est refoulé en bas et.qu'il abaisse ain i le "i Le souffle entendu est dur, systolique ; on le retrouve, mais à pein marquera la pomte du cœur, très net. au contraire, à la ba;e, sur le t'i:;et

Les chiffres fournis par l'auscultation et la percussion sont les suivants • ^ pointe dn cœur bat sous la cinquième côte, à 13 centimètres dT-ge médiane ; le bord vertical du cœur est à 2 centimètres du sternum ' rudr;-/"/?'? espace intercostal droit, Lruit de souffle svstolique •ude, sé artant du sternum de 4 centimètres; même bruit 'dans ïes'

Plusieurs médecins trouvent des battements et des mouvements d'expansion au niveau des deuxième, troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux droits.

Le 30 au soir. Le malade se plaint de douleurs dans les deux bras et avant-bras; ils sont très tendus, volumineux, arrondis, douloureux spontanément et au toucher, d'une couleur légèrement bleuâtre, mais ne donnent pas au doigt qui les presse la sensation d'un godet.

Le 31 . Nouvel accès de suffocation, pendant lequel la cyanose, qui avait diminué, a reparu dans toute son intensité du premier jour. (Ventouses sèches.) La voix est faible, enrouée. Dans l'intervalle des accès de suffocation, la respiration demeure gênée.

A la date du 3 août, nous trouvons le malade dans un état plus satisfaisant : la cvanose a beaucoup diminué ; cependant les deux parties du corps se distinguent toujours parleur coloration ; seuls, les lobules des oreilles sont aussi bleus que le premier jour. La circulation sous-cutanée abdominale est marquée par deux troncs veineux verticaux, parallèles. Les veines préparâtes sont saillantes ; pas de pouls veineux dans les jugulaires, qui sont apparentes, mais non d'une manière exagérée, comme on pourrait s'y attendre s'il y avait communication entre la veine cave supérieure et l'aorte. Les bras et les avant-bras sont durs, mais d'une dureté spéciale, on dirait du sclérème; ils sont encore plus doulom'eux que le lendemain de l'entrée ; les veines superficielles y sont médiocrement marquées; on observe difficilement le pouls ; par instants, on pourrait croire que le pouls de droite et celui de gauche sont inégaux. La température des membres supérieurs est abaissée : aisselle droite, 35",2 ; aisselle gauche, 34",6 ; rectum, 37 degrés.

Le 4 août. Nuit bonne (chloral). Respiration moins gênée. Température : aisselle droite, 3b degrés ; aisselle gauche, 3i",6 ; rectum, 36°,6.

Le 7. La cyanose a reparu ; yeux injectés ; suffocation. — Six sangsues derrière les oreilles; sirop de chloral.

Le 8. On a fait une saignée de la jugulaire du côté droit. On perçoit ce matin, près de la colonne vertébrale, du côté droit, dans les onzième et douzième espaces intercostaux, un signe très curieux : il s'agit d'un souftle continu, très net, avec renforcement au moment de la systole cardiaque. Ce souffle n'est pas entendu du côté gauche de la colonne vertébrale ; mais on le retrouve affaibli dans les neuvième et dixième espaces intercostaux du côté droit ; dans le huitième espace on ne l'entend plus ; nulle part ailleurs nous ne percevons ce double souffle.

Le 11. L'état du malade s'aggrave ; l'oppression redouble; a de raro^ intervalles, un peu de calme. Le système de la veine cave inférieure rest. intact ; pas le moindre œdème des membres inférieul-s. Les signes mdi-, qués du côté du système cave supérieur augmentent de plus en plus cl my tcnsité (face bouffie, bleue, avec plaques rougeàtres ; lobules rctroul.s , voix éteinte ; yeux injectés, larmoyants). Dans le dos, la coloration, qm était ■

OBLITÉRATION DK LA VlilNE CAVE SUPÉRIEURE. 303 rosféo à peu près normale, a pris la teinte générale du tronc ; petits groupes .le varices capillaires pareilles à celles de lu région antérieure du thorax • mais ICI, comme en avant, la coloration bleue s'arrête brusquement à la base du thorax ; c'est ii peine si, à droite, ou voit quelques veinules empiéter sur la région lombaire; çà et là, de petites hémorrhagies veineuses sous-cuta-

nées

1-e 12. Le malade est somnolent; il répond A peine anv questions qu'on Impose. L'œdème de tout le tronc a augmenté, surtout dans le dos où il s'est montré en dernier lieu. On ausculte très difficilement le malade Uiiant au souffle continu, avec renforcement systolique, on ne l'entend plus. D'ailleurs le souffle systolique, si nettement perçu dans les premiers temps à la partie antérieure du thorax, a considérablement diminué d'intensité.

Mort à deux heures de l'après-midi.

Comme on le voit, il s'agit d'un cocher de quarante-lrois ans qui, au milieu d'une bonne santé habituelle, est pris subitement,' Je 29 juillet, de tous les symptômes qui caractérisent l'arrêt de la circulation dans la veine cave supérieure. C'est à peine si cet homme avait éprouvé, il y a sept semaines, quelques douleurs dans le côté droit de la poitrine, au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux; mais ces symptômes étaient si peu accusés que, jusqu'au moment de l'accident brusque qui 1 amène à l'hôpital, cet homme n'avait cessé un seul jour de vaquer à ses occupations.

Lorsque nous avons examiné ce malade pour la première fois les phénomènes extérieurs étaient tellement caractérisés, qu'il suffisait de jeter un coup d'œil pour juger la première partie du diagnostic, c'est-à-dire pour apprécier la perturbation apportée a la circulation de la veine cave supérieure. Cet homme offrait m effet, tous les signes classiques qui ont été donnés . comme appartenant à la compression de la veine cave supérieure • coloration violacée de la partie sus-ombilicale du tronc, œdème dur et douloureux de toute cette région, gonflement considérable des veines jugulaires, bouffissure de la face; tous ces signes paraissent d'autant plus accusés que la partie sousombihcale du corps était parfaitement saine, n'était cependant la présence, sur la partie inférieure de l'abdomen, de varices ayant pour siège les veines sous-cutanécs abdominales. A quoi fallait-il attribuer cette compression? Notre examen

devait immédiatement se porter sur le thorax, et, il faut le dire, c'est lui qui nous a fourni la clef d'une partie du problème que nous avions à résoudre. En elfet, on trouvait tous les signes qui caractérisent la présence d'un anévrysme de l'aorte : bruit de souffle, au premier temps, dans le deuxième espace intercostal droit et s'étendant dans les espaces intercostaux voisins; battements et mouvements d'expansion en ce point, matité à la percussion; tous ces symptômesnous permettaient d'affirmer l'existence d'un anévrysme de l'aorte dans sa portion ascendante.

Mais il nous restait à expliquer comment était survenu l'arrêt brusque de la circulation de la veine cave supérieure. Déjà l'examen attentif des phénomènes extérieurs que présentait ce malade nous avait permis d'établir, deux phases dans sa maladie: en effet, en dehors de la cyanose si complète que nous observions chez notre malade, on pouvait constater, dans la région dorsale et sur la partie latérale du thorax, des paquets variqueux très abondants et qui devaient exister bien longtemps avant l'apparition de la cyanose et de l'œdème. On pouvait donc affirmer que cet homme, porteur depuis longtemps d'un anévrysme de la crosse de l'aorte qui n'avait manifesté sa présence, dans ces dernières semaines, que par quelques douleurs de névralgie intercostale, offrait depuis longtemps les symptômes de la compression de la veine cave supérieure, et que c'est au milieu de ces circonstances que s'est produit l'arrêt brusque de la circulation.

A cet égard, deux opinions furent émises par mes collègues de l'hôpital Saint-Antoine, qui voulurent bien examiner avec moi ce malade. Les uns voulurent expliquer cet arrêt brusque par l'ouverture de la poche anévrysmale dans la veine cave supérieure; les autres, et je fus de ce nombre, pensèrent, au contraire, qu'une coagulation active s'était produite dans la veine cave supérieure comprimée par l'anévrysme, et que c'était au caillot ainsi formé que l'on devait l'apparition subite des accidents observés. Cette hypothèse de la phlébite n'était pas chose nouvelle, et dans les faits relatés par Oulraont, ce médecin n'hésite pas un seul instant à admettre, dans certains cas, une véritable phlébite circonscrite. Quoi qu'il en soit, après avoir vécu

OBLITÉRATION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE. 3C3

douze jours, notre malade succombait le 11 août, api-ès avoir vu les symptômes de compression s'aggraver chaque jour. Voici la relation des lésions que nous avons trouvées à l'autopsie :

Autopsie. — Lit paroi tlioracique enlevée, on aperçoit une tumeur du volume du poing, siégeant au-tlessus et à droite du cœur, le refoulant à gauche et en lias, enveloppée en grande partie dans le péricarde, considérablement épaissi, faisant complètement corps avec elle. Cette tumeur se dirige de haut en bas, de droite à gauche, et surmonte l'oreillette droite, qu'elle efface totalement. La veine cave supérieure est en arrière d'elle, refoulée vers la droite du thorax, complètement accolée k la poche. Le poumon droit s'avance sur la tumeur sous forme d'une très mince lamelle, jusque dans les troisième et quatrième espaces intercostaux, comprimant conti'e elle le nerf phrénique, déjeté à droite. A gauche, l'aorte ascendante apparaît intacte dans toute sa paroi gauche ; c'est aux dépens de ses parois antérieure, latérale droite et postérieure que s'est formée la poche. En haut, se voient les deux troncs veineux brachio-céphaliques ; le droit a une position à peu près normale, mais le gauche fait un coude très prononcé, déjeté qu'il est du côté droit, à son origine, et forcé de regagner brusquement le côté gauche pour aller former les veines jugulaire et sous-clavière. En arrière des troncs veineux s'aperçoivent les gros troncs artériels, qui semblent naître de la poche elle-même.

Cœur. Le cœur est à peine hypertrophié ; son grand axe est presque complètement transversal, la tumeur refoulant verticalement la base de l'organe. Poids: environ 280 grammes.

Oreillette droite. L'oreillette droite a pour ainsi dire disparu, tant elle est comprimée et effacée; ses parois sont accolées, amincies, flasques ;sa cavité mesure environ la largeur du petit doigt. La partie supérieure de l'oreillette fait corps avec la paroi de la tumeur ; il est impossible de l'en séparer ; il en est de même de l'artère pulmonaire, au point où celle-ci passe derrière l'aorte. L'orifice auriculo-ventriculaire droit mesure environ 1-3 centimètres.

Veine cave supérieure. La veine cave supérieure a une longueur de 6 centimètres, 2 centimètres de circonférence ; sou tissu est d'une minceur extrême ; elle fait complètement partie de la paroi droite de la tumeur pas ses côtés postérieur et gauche ; ses parties droite et antérieure restent libres ; elles sont aplaties contre les précédentes, et d est très difficile de passer une sonde, même assez fine, dans le canal de la veine, sans la rompre, tant ses tuniques sont fragiles. S'd passait encore du sang par cette ve.ne, il devait en passer bien peu, autrement nous ne pourrions concevou- que ce vaisseau, resté intact, ne soit pas complètement déchiré.

Veine azijgos. La veine azygos a 2 centimètres de circonférence à sa partie supérieure ; i\ est évident qu'elle remplace la veine cave supérieure • elle semble, du reste, se continuer immédiatement avec les troncs brachio-

céphaliques, à en juger par lu direction de ces troncs et par les modifications que subit leur calibi'e à mesure qu'ils se rapprochent de l'azygos ; ses dimensions sont d'ailleurs celles de la veine cave ; mais, à mesure qu'on envisage la veine azygos sur un point plus inférieur de son trajet, on la trouve plus rétrécie ; au niveau de la vertèbre dorsale, elle est diminuée d'environ un quart de son calibre ; là elle se divise en plusieurs branches d'assez petit diamèti'e, qui dépendent des veines lombaires, etainsila veine azygos rejoint la veine cave inférieure ; il n'existe point de communication immédiate entre ces deux veines. A peu près à 4 ou u centimètres du coude que fait la veine azygos au-dessusdela hanche droite, commence un caillot ((ui remplit le canal de cette veine dans une longueur de li à 6 centimètres ; il est rouge jaunâtre et d'une consistance assez molle, se détache facilement; les parois de la veine ne semblent pas altérées.

Tumeur. La tumeur n'a pas de collet bien accentué; cependant, à son extrémité supérieure, près de la partie de l'aorte demeurée intacte, est un bourrelet assez net et résistant sous le doigt; elle se dirige vers la clavicule di'oite ; c'est vers ce point qu'elle tendait à se développer. Elle mesure dans ses trois diamètres principaux environ lOà i 1 centimètres ; elle commence immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes, occupe toute la portion ascendante de l'aorte et empiète sur sa portion transvei'sale. Elle s'est développée aux dépens des parois antéiicure, droite et postérieure de l'aorte (cette dernière en partie seulement). Le tronc brachio céphaliqueet la carotide primitive gauche naissent de la tumeur. Elle contient de gros caillots rouges, mous; ses parois sont tapissées d'une substance assez molle, d'un rouge jaunâtre, mêlée aux débris des tuniques de l'aorte dégénérées. A l'extérieur, un tissu épais, dur, blanchâtre, l'enveloppe de toutes parts et se continue avec le péricarde.

Aorte. Dans l'aorte, nous trouvons pj ès de la tumeur des plaques d'endoartérite plus ou moins avancées; on n'en rencontre plus à partir de la deuxième moitié de l'aorte thoracique.

Viscères. Foie, 2 kilogrammes et demi, congestionm' ; reins, de même ; l'ate, 400 grammes.

Cervoau: méninges intactes; veines saillantes, volumineuses; larges taches sanguines à la partie postéi'ieurc seulement ; ni épanchement, ni liémorrhagies.

Poumons fortement congestionnés ; œdème ; bronchite; emphysème.

Cette autopsie donnait raison, en grande partie, à notre dia-* gnostic ; elle nous montrait la présence d'un an6vrj'sme à l'origine de l'aorte, et dans la paroi postérieure de cet anévrysme se trouvait la veine cave, fortement comprimée par la poche sanguine; mais le caillot n'existait pas en ce point, et c'est dans la veine azygos, considérableniciU dilatée, puisque son volume

OBLITÉRATION DE L/V VEINE CAVE SUPÉRIEURE. 367

égalait celui du tronc brachio-ccphalique veineux, que nous avons trouvé le caillot oblitérant.

On comprend facilement que le résultat ait été ici le môme que si le caillot eût siégé dans la veine cave supérieure, puisque c'était grâce à cette vaste circulation supplémentaire que cet homme pouvait vivre sans éprouver de troubles très appréciables. Une fois cette voie de dérivation bouchée, il devait en résulter immédiatement l'apparition brusque des troubles veineux respiratoires. Gomment s'est formé ce caillot? A-t-il d'abord complètement oblitéré le vaisseau ou s'est-il développé lentement? Ce sont là des points que je ne puis résoudre ; mais je suis cependant porté à admettre que, d'abord peu considérable, ce caillot, qui-, par sa présence, modifiait d'une façon grave la circulation veineuse de la partie supérieure du tronc, a augmenté peu à peu et a produit une oblitération complète de la lumière du vaisseau, et je me fonde sur la marche de la maladie, qui s'est aggravée graduellement depuis l'apparition brusque des accidents jusqu'à la mort de notre malade.

Je veux, en terminant, appeler l'attention sur deux points intéressants de cette observation. C'est d'abord la différence de température que le malade présentait dans l'aisselle droite et dans l'aisselle gauche. Cette température, prise avec grand soin et à plusieurs reprises, nous a toujours fourni une différence d'un degré entre le côté droit et le côté gauche. A droite, nous trouvons 3o°,6, et à gauche 34. degrés.

Depuis que le professeur I>eler a appelé l'attention sur les températures locales et les modifications qu'elles subissent, il est important de signaler cette dilTérence de température, que je n'ai d'ailleurs trouvée reproduite dans aucune autre observation de compression de la veine cave supérieure, et dont je ne puis d'ailleurs donner l'explication.

L'autre fait est beaucoup plus important ; il porte sur un phénomène d'auscultation très curieux que présentait ce malade.

Notre excellent collègue le docteur Mesnet, en examinant cet homme, avait constaté, le premier, qu'il existait le long de la colonne vertébrale, et surtout du côté droit, au niveau des onzième et douzième espaces intercostaux, un bruit de souffle

continu avec redoublement et prcscntanl une grande intensité. Ce bruit de souflle n'a rien de comparable h celui que l'on observait du côté de l'aorte; ce dernier 6lait rude, râpeux, et ne se produisait qu'au premier temps, tandis que le bruit du souflle dorsal était doux et continu; vers les derniers jours de la maladie, ce bruit de souflle disparut, et nous ne pûmes donner l'explication de sa présence ni de sa disparition.

L'autopsie, en nous révélant la présence d'un caillot dans la veine azygos, considérablement développée, nous a permis d'émettre une hypothèse à l'égard de ce bruit de souffle, et j'ai pensé qu'il résultait de la circulation considérable qui se faisait dans la veine azygos et des modifications que ce caillot avait apportées à cette circulation. Je rapprochai ainsi ce bruit de souffle de ceux que Sappey a signalés dans les cas de cirrhose au niveau du ligament suspenseur du foie ; mais, je le répèle, ce n'est là qu'une hypothèse, et il faut tenir grand compte dans ce cas, comme l'a fait très judicieusement remarquer Rendu, de la possibilité de la transmission des bruits de l'anévrysme le long de la colonne vertébrale (1).

(d) D'ajardin-Beaumolz, Anét brusque de la circulation de la veine cave supérieure chez un malade atteint d'anéunjsme de l'aorte (Sociélé médicale des hôpitaux, 14 mars 1879). (Observation recueillie par M. Slackler.)