MYOCARDITE GUÉRIE AVEC CICATRICE

tréci, est normale comme celle de l'aorte. Les valvules veineuses ne sont pas altérées. Dans l'oreillette droite, qui est notablement agrandie, les muscles pectiués sont hypertrophiés, et la cloison qui sépare les oreillettes est blanche et épaissie. (Communiquée par lettre du docteur Bock, de Leipzig, au professeur Dittrich. lu P rager Yicrteljahrschrift, I, 1852.)

OusEUVATioN LXXVIIL Rétrécissement de l'infundibulum de l'artère pulmonaire. Myocardite ancienne. — Anna Kolis, domestique, âgée de trente ans, entra à l'Hôpital général le 6 mars 1851, et vint, le 5 avril, dans la division des maladies de poitrine. Elle ne se souvient pas d'avoir été malade. Il y a il peu près un an qu'apparurent des douleurs dans les extrémités inférieures et dans la moitié gauche de la poitrine, en même temps que des battements de cœur. Ces palpitations, étant insupportables, la forcèrent à se faire examiner et se mettre en traitement.

On nous présentait la malade comme atteinte d'un rétrécissement de l'olilice veineux gauche. Cette opinion tenait aune erreur dans l'examen du choc de la pointe.

Au moment de la systole, toute la région cardiaque, depuis le troisième jusqu'au sixième espace intercostal, se rétractait mollement, comme cela se voyait par les mouvements du sein, et, dans la diastole, la poitrine reprenait sa forme avec la même force, si bien qu'à un examen superficiel, ce mouvement diastolique pouvait être pris pour un choc de la pointe, qui, au contraire, n'était pas perceptible. La matité, à la percussion, s'étendait en hauteur depuis la troisième côte jusqu'à la sixième, et en largeur depuis la moitié du sternum jusqu'à la ligne mammaire. La limite supérieure était presque aussi large que la limite inférieure. L'inspiration et l'expiration ne la modifiaient pas.

Le long du bord gauche du sternum, on percevait un frémissement fort, prolongé, remplissant tout le temps de la systole et terminé par un deuxième bruit sans vigueur. Ce frémissement se prolongeait plus <à gauche qu'à droite, et avait son maximum d'intensité au point d'insertion du troisième cartilage gauche sur le sternum. Ce frémissement, sensible à la main, s'accompagnait à l'auscultation d'un souffle intense. Dans la région de l'aorte et de la pointe du cœur, il était plus faible qu'au bord gauche du sternum ; partout on entendait le deuxième bruit, qui était faible.

Les battements du cœur étaient irréguliers; il y avait des systoles plus faibles, et alprs le souffle était également faible. On entendait dans les carotides les deux bruits, le premier remplacé par le souffle ; elles battaient faiblement ; pouls radial très petit et faible.

Le souffle dont il a été question se percevait en arrière de la poitrine, du côté gauche, près de la colonne vertébrale, depuis l'épine jusqu'à la pointe du scapulum. Il nous a semblé, en outre, que nous entendions un souffle diastolique au milieu du sternum, mais il était si faible que nous n'avons pu être fixé à cet égard,

diagnostic. L'adhérence du péricarde avec le cœur, avec la lame gauche du médiastin et la plèvre costale nous paraît établie ici d'après les leçons de Skoda et notre propre expérience. Quant aux vaisseaux, voici ce qu'on peut supposer : un rétrécissement do l'aorte et peut-être de l'artère pul-

monau'e.

La malade devint hydropique, fut frappée d'une apoplexie droite, avec perte de la parole et de la mémoire ; elle fut paralysée, du côté gauche, du mouvement et de la sensibilité. Cette paralysie ne fut pas complète ; il ne resta qu'une certaine obtusion des facultés cérébrales, qui ne furent jamais brillantes. Elle mourut le 16 juillet 1854, épuisée par tous ces maux, avec une augmentation de l'hydropisie.

Aulopsie. Corps hydropique, les deux poumons soudés par un tissu conjonctif infiltré de sérosité dans.ses parties inférieures ; à la partie postérieure d'abondants caillots, faiblement caillés. Le tissu conjonctif, dans les parties supérieures, est calleux, grisâtre; à la partie inférieure, il est mou, friable, et infiltré de beaucoup de liquide.

Le cœur, dans tout son pourtour, est adhérent avec le diaphragme, la plèvre costale et la lame gauche du médiastin. Le tissu musculaire est rétracté L'endocarde, au voisinage des valvules aortiques, est opalin et a l'air d'une cicatrice. La cavité aortique est rétractée fortement au mveau de la crosse. Vinfundibulum de H artère pulmonaire est rétréci évidemmerU au-dessous des valvules par une cicatrice et son ouverture ne peut livrer passage qu'à un pois. Le médiastin postérieur, auprès de la colonne vertébrale, est rempli de masses celluleuses; on trouve des abcès profonds qui vont jusqu'aux os.

Le foie, la rate et les reins sont indurés, coriaces, desséchés, rétractes par les cordons superficiels et contiennent peu de sang liquide. Les parties génitales sont vierges; l'os iliaque droit plus petit que le gauche; le bassm est rétréci; il y aune synchondrose du côté gauche et un abcès au niveau de la crête iliaque, et sur la lame interne des ostéophytes. ^Cejka, I rager Vierteljahrschrift, vol. XLYI, p. 128 ; 1865.)

L'autopsie, faite par le professeur Villigk, est complétée par les détails suivants :

Le cœur n» (1937), d'une forme ronde aplatie, mesure dans sa largeur H centimètres et dans sa longueur 9 centimètres (depuis l'origine de 1 artère pulmonaire jusqu'à la pointe) ; il est recouvert sur toute sa surface de t su conionctif d'une épaisseur de 1 à 2 millimètres ; le péricarde viscéral ersoud au péricarde V-^^ Le ventricule droit est dilaté plus que le gauche , il p^ut contenir un œuf de poule, et la cloison ventnculaue fait Smie d'ans îe cœur gauche. Le tissu musculaire ^I-nu - J^^t^ lonnes charnues, a une épaisseur moyenne de 4 a 6 ^^^^^'';J;: J^^^ mètre de Vinfundibulum est de 8 rmllmètres, et dans ses couches tnie, ma es,

MYOCARDITE CHRONIQUE. 423

jusqu'à une profondeur de ^ à 6 millimètres, il est transformé en un tissu cicatriciel mince, blanc jaunâtre, qui s'avance comme une languette jusqu'au-dessous des valvules, surtout à la paroi postérieure, et forme un septum brisé qui n wie ouverture de { centimètre de long sur 5 millimètres de large. L'artère pulmonaire présente un léger épaississement de ses parois et, au point d'émergence de sa branche gauche, est athéromateuse ; ses valvules sont très grêles et comme envahies par Patrophie. Ou observe, en revanche, une rétraction et un épaississement de l'extrémité de la valvule tricuspide, qui, par endroits, adhère à la cicatrice mentionnée plus haut. Cette valvule pouvait fermer l'oreillette droite, malgré la dilatation et l'hypertrophie du ventricule, bien que les deux autres valvules, avec un aspect normal, ne pussent fonctionner normalement; car, en général, l'hypertrophie produite par la maladie de l'orittce artériel se borne au ventricule quand l'oritice veineux est suffisant. L'aorte ne présente, rien d'anormal, à part quelques dépôts isolés. L'épaisseur du muscle du ventricule gauche ne dépasse nulle part 10 millimètres. On n'y voit nulle part de cicatrice. Seulement, sur l'endocarde, près de l'orifice, il y a des stries brillantes, d'aspect fibreux, mais dont on ne peut déterminer l'origine inflammatoire. (Villigk, Sectionsergebnisse an der Prager pathologisch-anatomischen Anstalt, vom i feb. 1854 bis ende marz 18S3.— Vierteijahrschrift fur die praktische Heilkunde, SI" vol., 1836, p. 22.)

MYOCARDITE CHRONIQUE,

La myocardite chronique peut succéder à l'état aigu, mais le plus souvent elle se développe d'emblée. Le plus ordinairement elle porte sur le tissu conjonctif (myocardite interstitielle), qu'elle développe et durcit (sclérose, cirriiose).

Aussi est-elle l'analogue de la cirrhose du foie, des reins et des poumons. Elle se développe tantôt pendant la vie intrautérine et donne lieu aux maladies congénitales portant de préférence sur le cœur droit, tantôt pendant la vie extra-utérine.

Pendant cette dernière période, la myocardite scléreuse peut être consécutive à l'endocardite ou à la péricardite, elle peut être produite d'emblée par des traumatismes, soit par la présence dé corps étrangers. Mais le plus ordinairement elle est le fait de l'arthritis (goutte et rhumatisme), de l'alcoolisme (Rigal (i), Lancereaux) et même de la syphilis.

Mais il faut établir deux formes à cette myocardite. Dans l'une,

(1) Rigal et Juhcl-Renoy, De la myocardite scléreuse hypertrophique (Archives générales de médecine, août et septembre 188L).

ttU DES MALADIES DU MYOCARDE.

tout à fait semblable à la cirrhose du foie, il y a, en même temps que développement du tissu interstitiel, atrophie du myocarde; l'autre est l'une des formes de l'hypertrophie (Debove et LetuUe, Rigal, Juhel-Renoy.

D'après ces quelques observations connues, la myocardite scléreuse atrophique serait plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Dans la vie extra-utérine, elle se montrerait surtout vers l'âge de trente ans et porterait de préférence sur le ventricule gauche.

La lésion consiste, en effet, en une prolifération du tissu cellulaire interstitiel et dans une atrophie des fibres musculaires. La lésion se trouve surtout daùs le ventricule gauche, particulièrement dans la cloison et à la pointe du cœur. Dans le ventricule, la lésion envahit de préférence les muscles papillaires, surtout vers leur extrémité supérieure. Elle arrive dans quelques cas à détruire presque tout le tissu musculaire et à former une sorte de cicatrice rétractile qui resserre une paroi ventriculaire comme un anneau ou une partie spéciale, comme l'infundibulum de l'artère pulmonaire. Dans ce cas la lésion est limitée à l'atrophie d'une région et le reste du cœur peut subir un travail hypertrophique.

Voici une observation de ce genre que je retrouve dans mon mémoire sur le rétrécissement de l'artère pulmonaire.

Observation LXXIX. Rétrécissement de l'infundibulum de l'artère pulmonaire - Le 13 mai 18b6, la femme Lisiem-, âgée de ciaquante-six ans, bandagiste, est admise à l'hôpital de la Charité et couchée au numéro 2o

de la salle Saint-Yincent.

Cette femme présentait les symptômes ordinaires d'une affection orgauiqu du cœur très avancée et qui ne nous parut offrir d'autre mteret q.,e Z Zyiié même du mal. En effet, rien ni dans l'état actuel. m dans le antécédents ne pouvait nous mettre sur la voie de la lésion anatomique fort remarauable que l'autopsie est venue nous révéler. , . ,

"comme seul renseign'ement important, nous ne t'-vons a^^n^er ^ IVxistence d'un rhumatisme articulaire aigu, dont cette femme avait eto Xfn e 1 y a une vingtaine d'années, et ^ la suite duquel ont commencé fse 1 uii^l la dyspnée et les autres troubles de la circulation mais

end^tl:;; longte^^s, le mal fit des progrès très

gène à la personne qui en était affectée, et constituait plutôt une mdisposi tion qu'une maladie.

MYOCARDITE SCLÉREUSE. . 428

Les choses sont restées ainsi jusqu'à ces derniers temps et n'ont point empôciié cette femme, d'une grande taille et d'une forte constitution, do se livrer ;\ ses occupations habituelles. Ce n'est que peu de temps avant l'entrée à l'hôpital, un mois ou six semaines auparavant, que la dyspnée est devenue plus intense, s'est accompagnée d'une toux gênante et que les jambes' ont commencé à enfler. La malade, se sentant .cette fois fortement atteinte, s'est décidée à se soigner régulièrement et a été admise dans notre service.

Comme nous l'avons dit précédemment, les symptômes observés à l'hôpital furent ceux d'une affection organique du cœur et ne varièrent guère d'iutensité jusqu'au moment de la mort.

Le pouls était faible, petit, inégal, irrégulier, offrait quelques intermittences et battait 90 à 100 fois par minute. Le cœur était très sensiblement augmenté de volume ; la pointe battait dans le sixième espace intercostal. La matité précordiale s'étendait de la quatrième à la sixième côte et du milieu du sternum jusqu'à quatre travers de doigt en dehors. L'impulsion était forte et les battements offraient la même irrégularité que le pouls. L'auscultation faisait entendre un bruit de souffle dur, râpeux, très intense, qui accompagnait et couvrait le premier bruit normal, et dont le maximum d'intensité était manifestement à la pointe de l'organe. Ce bruit de souffle se percevait dans toute la hauteur de la région précordiale, mais s'affaiblissait à mesure qu'on s'éloignait de la pointe. L'auscultation fut pratiquée souvent et avec soin pendant toute la durée du séjour de la malade à l'hôpital. Outre ces symptômes constatés du côté de la circulation, il existait une anasarque très prononcée occupant presque tout le corps, mais principalement les extrémités inférieures, et un engouement pulmonaire caractérisé par une diminution de la sonorité thoracique, une faiblesse du bi'uit respiratoire de la moitié inférieure environ des deux poumons, et par la présence de râles sous-crépitants très abondants et plus ou moins fms qu'on percevait de préférence dans les parties déclives.

Par suite de la gravité de son état, cette malade fut soumise pendant toute la durée de son séjour à un examen attentif. L'auscultation du cœur fut faite avec soin et répétée; mais, d'après l'ensemble des symptômes indiqués plus haut, nous crûmes ayoir affaire à une affection du,cœur assez simple. Le diagnostic qui nous parut réunir le plus de données en sa faveur fut celui-ci : Hypertrophie du cœur, lésion et rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; car, nous l'avons déjà dit, rien ne nous faisait soupçonner l'existence d'une lésion du cœur droit. La peau offrait la teinte habituelle, les joues étaient injectées, les lèvres d'un rouge foncé; la figure avait, en un mot, l'apparence qu'elle présente dans les affections organiques du cœur gauche.

Il li'y avait pas de tracé de cyanose.

Il n'existait pas de pouls veineux dans les juguLiircs.

Malgré un traitement aussi énergique que le permettait l'état de cette

femme, et composé de vésicatoires, de .purgatifs drastiques, do diaphorétiques et de calmants (digitale et opium), le mal fit de rapides progrès, l'engouement pulmonaire et l'auasarque augmentèrent de jour en jour, et la mort sur\'int le 21 mai.

A l'aiilopsie, le cœur présente une hypertrophie considérahle, et portant beaucoup plus sur le côté droit que sur le côté gauche. Les cavités et les orifices gauches, examinés avec le plus grand soin, n'offrent pas d'autre lésion que cette augmentation de volume. La valvule mitrale est saine, souple, ferme bien l'orifice auriculo-ventriculaire, malgré la dilatation .de ce dernier, qui a pi'ès île 12 centimètres de circonférence; de même les valvules sigmoïdes de l'aorte sont saines et normales. 11 n'y a à cet orifice, qui présente 9 centimètres de circonférence, ni insuffisance, ni rétrécissement. Cette première partie de notre examen, en renversant notre diagnostic, nous jeta dans un grand embarras, car nous ne savions plus à quoi attribuer ce bruit do souffle si fort et si râpeux que nous étions sûrs d'avoir perçu pendant la vie.

L'examen du ventricule droit, dont nous n'attendions rien, est venu nous révéler une lésion fort remarquable, à laquelle, très probablement, il faut rapporter tous les phénomènes et toutes les lésions constatées. Cette lésion consiste dans un véritable anneau fibreux siégeant dans linfundihulum du ventricule droit. Composé d'une bande fibreuse ferme et résis tante, ayant 2 à 3 millimètres au moins d'épaisseur, cet anneau peut recevoir l'extrémité du petit doigt, et a environ 10 à 12 millimètres de diamètre ; il est situé à ï centimètre au moins de l'insertion des valvules pulmonaires, et, par conséquent, ne siège j^as à l'orifice de l'artère pulmonaire, qui, ainsi que ses valvules, est parfaitement saine. L'orifice pulmonaire nous a paru, en outre, offrir ses dimensions ordinaires. 11 a environ 8 centimètres de circonférence. Au-dessus de ce point, et jusqu'à l'endroit de sa bifurcation, l'artère pulmonaire a subi une dilatation marquée clqui, dans un point, est portée à 11 centimètres de circonférence totale. Levaisseau, d'ailleurs, ne laisse voir aucune autre altération morbide. La membrane interne est Usse, ferme, et n'offre ni induration, ni érosions. L'aorte, du reste, dont nous n'avons pas oublié de mentionner l'état, ne nous a rien non plus offert de morbide.

Les autres parties du cœur droit ne présentent aucune lésion. La valvule tricuspide est saine et ferme bien l'orifice auriculo-ventriculaire, qui a sulu une dilatation correspondant h celle de l'organe tout entier.

Il n'y a dans les viscères rien d'intéressant à signaler. (Ch. Bernard, Arch. de mcd., 18B6.)

Quant à la sclérose avec hypertrophie de MM. Debove, LctuUe, Rigal, Juhel-Renoy, je l'étudierai dans le chapitre consacré à hypertrophie.

MYOCARDITE SYPHILITIQUE. /i27

Quant à la syphilis elle peut se présenter ici sous deux formes. D'abord, sous la forme d'une myocardite sclcreuse ordinaire d'apparence et accompagnant d'autres lésions syphilitiques, ou bien sous la forme de tumeurs gommeuscs. On en trouve déjà la description dans Ricord (t), d'après un malade observé en ISiS. Depuis, d'autres semblables ont été observés par Virchow (2), E. Wagner (3), Morgan (4), H. Fowler (5), Lancereaux (6).

Ces tumeurs gommeuses se présentent sous la forme de tumeurs jaunâtres, caséeuses, arrondies ou ramifiées, et qui ressemblent tout à fait à celles qu'on rencontre dans le foie. La planche de l'ouvrage de M. Ricord en donne du reste une très bonne idée au point de vue de l'aspect.

Ces tumeurs siègent dans le tissu interstitiel et amènent l'atrophie des fibres musculaires. A leur niveau, l'endocarde et le péricarde font saillie; en même temps que ces membranes enflammées sont épaissies à ce niveau, leur surface rugueuse détermine quelquefois des caillots adhérents dans l'endocarde.

Au microscope, ces tumeurs sont composées à la périphérie de tissu conjonctif dur et au centre de petites cellules à un noyau, qui subissent rapidement la dégénérescence graisseuse. Le nombre de ces gommes est quelquefois assez considérable chez le même sujet.

On voit par là que le cœur n'échappe pas à la syphilis, pas plus que les artères, car j'ai déjà décrit à l'origine de l'aorte et à l'origine de l'artère pulmonaire des lésions syphilitiques.

Le diagnostic de la myocardite scléreuse est difficile ; cependant, quand elle n'apas encore produit de défaut d'occlusion des valvules, on peut, à l'affaiblissement et surtout à l'altération du

(1) Ricord, Traité complet des maladies vénériennes. Clinique iconographique de l'hôpital des Vénériens, pl. XXIX, p. 120, 1862.

(2) Virchow, Ueber die Naliir des const. Syphilis {Vircliow's Archiv,1S^8); Die Gummositaten des Herze?is [Virchow's Archiv, II, 4V1, 1863-1867).

(3) E. Wagner, Dos srjphilom des Herzens und der Gefasse in Speciellen {Archiv der Heilkunde, n» 24, 1866).

f'i) Morgan, Tumeurs gommeuses dans In paroi du veiitricide gauche [Med. Presse aJid Circular, 18 novembre 1868).

(3) R. Fowler, Fibroid [probablij syphiiitic) degeneration of the Heart {Patkol. Transact. of Palhological Society, XIX, p. 108, 1869).

(6) Lancereaux, Traité de la syphilis, 2« édit., 1873, p. 295.

rythme, la soupçonner ; le diagnostic devient encore plus probable si le sujet porte des traces de syphilis ancienne. Mais si la myocardite a produit des altérations vulvulaires, le diagnostic devient plus difficile. Je le discuterai en détail au chapitre traitant do l'hypertrophie.

J'ajouterai un dernier mot. L'adhérence du péricarde ou symphyse cardiaque produit généralement l'hypertrophie du cœur ; cependant il m'est arrivé une fois de rencontrer dans une symphyse cardiaque déjà ancienne une induration du cœur avec une atrophie considérable, qui ne pouvait guère être autre chose qu'une myocardite scléreuse ou interstitielle.

La maladie a une marche lente, mais la fin peut être très rapide. Le malade de M. Ricord, après avoir perdu un peu de sang par une ulcération de la verge, est mort presque'subitement avec des symptômes de détresse cardiaque subite.