DE L'HYPERTROPHIE DU COEUR (SUITE

Le premier symptôme qui attire l'attention en face d'un malade atteint d'hypertrophie du cœur est le soulèvement des côtes par le choc précordial. Ce soulèvement qui est surtout marqué dans la région de la pointe (Piorry (1), Berlin, Bouillaud) s'étend souvent à toute la région cardiaque (Monneret) (2). Le sternum est quelquefois lui-môme soulevé. Cette agitation des parois de !a poitrine s'accuse encore mieux si on engage le malade à cesser sa respiration. Ce symptôme peut manquer soit parce que le poumon recouvre une assez grande surface du cœur, soit parce que la dégénérescence graisseuse en s'emparant du myocarde diminue considérablement l'énergie du cœur; d'autre part, ce même phénomène d'impulsion peut être produit simplement par des palpitations nerveuses.

On constate en outre une saiUie notable des côtes et du sternum dans la région correspondant au cœur hypertrophié. Cette voussure se rencontre surtout dans les hypertrophies considérables et déjà anciennes. Elle est formée par la saillie des côtes et môme du sternum en même temps que par l'élargissement des espaces intercostaux (Louis). Sénac (3) avait déjà insisté sur ce symptôme, tout en reconnaissant qu'il n'est pas constant, M. Bouillaud a insisté beaucoup sur cette voussure qui, en effet, se présente assez fréquemment. Cependant, avant de regarder cette voussure comme produite par l'hypertrophie cardiaque,

(t) Piorry, Traité de diagnostic et de séméiologie, t. I", p. ISB, 1837.

(2) Monneret et de la Berge, Compendium de médecine^ art. Cœur t. II p. 343, 18Î7.

(3) Sénac, Traité de la structure du cœUr et de ses maladies, t. II, p. 410, 1749. '

472 DE l'hypertrophie DU COEUR.

il faut bien s'assurer qu'elle n'est pas le fait d'un vice de conformation congénital du thorax ou le produit d'un déplacement des côtes par une déviation de la colonne vertébrale (Piorry).

La main appliquée sur la poitrine perçoit un choc énergique augmenté bientôt par l'émotion que produit chez le malade l'exploration de son cœur. C'est ce qui a fait dire à Corvisart que le cœur « semble s'irriter contre la pression et réagir plus fortement encore ». On perçoit ce choc soit à la pointe seulement, soit, le plus souvent, sur toute l'étendue de la région correspondant au ventricule. On voit que la main est soulevée. Si l'on a appliqué l'oreille immédiatement sur la poitrine pour faire l'auscultation, on sent que la tête est soulevée énergiquement par les battements cardiaques.

Si l'on vient à pratiquer la mensuration du cœur, on constate d'une manière réelle le volume qu'a acquis le cœur.

La recherche de la pointe montre d'abord qu'elle est abaissée. Du cinquième espace elle arrive bientôt au sixième espace. Je l'ai rencontrée dans le septième et les auteurs disent qu'on a pu la rencontrer dans le huitième espace. Disons que l'ordinaire est de voir la pointe dans le sixième espace. Ce n'est que dans les cas de brièveté du sternum qu'on la trouve exceptionnellement dans le septième espace.

D'autre part, en raison de l'attache fixe et immobile de la veine cave inférieure, le cœur s'est porté vers la gauche exclusivement et chaque centimètre de longueur acquis par le cœur est exactement rendu par l'augmentation d'un centimètre dans l'espace qui sépare la pointe de la ligne médio-sternale. Cette distance, qui est normalement de 8 à 9 centimètres, arrive à 11, 12, 14, 16 centimètres.

La pointe se porte donc de plus en plus vers la gauche ; elle se rapproche de plus en plus de la verticale qui passe par le milieu de la région de l'aisselle. A mesure qu'elle s'en rapproche, la pointe est de plus en plus recouverte par le poumon ; l'axe transversal du cœur tourne autour de la veine cave comme pivot et se porte de plus en plus en arrière. Si bien que quand le cœur est très hypertrophié, sa pointe bat moins fortement contre la poitrine qu'au début de l'hypertrophie quand la

iMENSURATION DU COEUR HYPERTROPHIE. 473

pointe, n'étant séparée de la ligne médiane que de dix ou onze

centimètres, l'axe du cœur a une déviation qui se rapproche

beaucoup plus du diamètre postéro-antérieur. Si l'hypertrophie n'est pas bornée au cœur gauche, l'angle

droit ou hépatique du triangle cardiaque est également abaissé. Au lieu de correspondre à l'insertion du cinquième cartilage droit, il correspond à l'insertion du sixième ou du seplième. Il s'abaisse donc de -I, 2, et môme quelquefois 3 centimètres. Si, en même temps, il y a dilatation de l'oreillette droite, le bord droit ou vertical du triangle s'éloigne du bord sternal de 1 centimètre, et ce bord droit, au lieu d'être distant de la ligne médiane de 2 centimètres et demi, s'en éloigne de 3, 3 et demi et môme 4 centimètres.

Ce procédé de mensuration que j'ai fait connaître au Congrès de 1878 de l'Association française pour l'avancement des sciences est le premier qui ait permis de mesurer l'accroissement du cœur, centimètre par centimètre. Jusque-là on pouvait bien savoir si le cœur était grand ou petit, mais si par exemple on revoyait le malade un an ou deux ans après, il était impossible de savoir si le cœur hypertrophié avait, oui ou non, augmenté de volume. Notons encore que pour obtenir ces mesures, il fallait se livrer à une percussion prolongée du cœur malade, 'ce qm est souvent impossible à cause de l'anxiété du malade.

L'auscultation permet de reconnaître que souvent l'intensité des bruits a augmenté; il arrive parfois même qu'on peut les entendre à distance. Les livres classiques rapportent tous le fait raconte par Tulpius, qui aurait entendu les battements du cœur à la porte de la chambre d'un malade. Ceci se rapproche de la légende. Mais ce qui est réel, c'est que Corvisart, Laennec Dechambre et beaucoup d'autres après eux, ont entendu les bruits du cœur à distance, mais à une faible distance ne dépassant pas 8 ou iO centimètres, à moins de circonstances spéciales

Dans certains cas où Laennec et d'autres ont entendu les battements à distance, on a reconnu que l'estomac rempli de gaz faisait l'effet d'une caisse de renforcement. Dans d'autres cas le choc du cœur brassant pour ainsi dire les liquides et les o'a^ contenus dans un estomac à parois indurces,'a donné lieu à un

474 DE l'hypertrophie DU COKUR.

bruit que Bouillaud etMonneret ont entendu et que Filhos proposait d'appeler aurimlo-métallique. M. Dechambre a entendu une fois à la Salpôtrière les bruits du cœur donner un tintement métallique, un bruit de succussion. Gela m'est arrivé' également. Un malade de mon service était atteint de pyropneurao-thorax; l'épanchement augmentant, et son niveau s'élevant, il est arrivé un moment où chaque battement du cœur (atteint d'hypertrophie) venait produire le bruit de succussion hippocratique. Il est probable que c'est le choc de la pointe qui le donnait, car le phénomène ne dura que trois jours et il suffit que le niveau de l'épanchement eût monté de quelques centimètres pour que le phénomène ne se produisît plus.

La topographie de la région où s'entendent les bruits du cœur est très augmentée à la face antérieure de la poitrine. 11 faut ajouter qu'en pareil cas les bruits du cœur s'entendent facilement en arrière par le fait du rapprochement de la paroi postérieure du cœur qui vient assez près de la paroi thoraciquc.

Dans certains cas, la transmission des bruits du cœur ne se fait pas seulement derrière le poumon gauche, on peut encore les entendre derrière le poumon droit, sans que pour cela il y ait une lésion du tissu pulmonaire qui le rende meilleur conducteur du son.

L'auscultation révèle en général des altérations du tmibre des bruits, ils sont plus sourds ou plus sonores, mais, en général, il n'y a pas de bruit de souffle si les artères sont saines. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on entend un bruit de souffle (Bouillaud Piorry, Chomel, Andral, Bernheim, etc.).

Quelles sont les conditions qui amènent un bruit de souffle,

et quel est-il ? , • , -i

Ouand on entend un bruit de souffle, il siège à la pomte, il est%ystolique et doux; c'est un bruit de souffle d'insufflsance mitrale produit par la dilatation des cavités et l'induration des parois. Quand cette insufflsance se produit, il est impossible de rapprocher les colonnes charnues de premier ordre qm, par leur accotement, ferment les valvules mitrales. Qu'on veuille bien se reporter à ce qui a été exposé dans cet ouvrage sur le fonctionnement de la valvule mitrale et sur l'insuffisance de cette valvule.

Le mécanisme en est très clair. Si les trois piliers principaux du ventricule gauche ne peuvent pas se rapprocher dans la systole, il en résulte un état béant du canal mitral et, par suite, une insuffisance par dilatation de ses valvules.

Or, comme le tissu musculaire ne passe pas d'un moment à l'autre du rapprochement physiologique à l'écart pathologique, il en résulte que, lorsque cette lésion se produit, le bruit de souffle systolique de l'insuffisance se produit surtout quand le cœur est fatigué et ne se produit pas quand le cœur est reposé. On est donc en droit de supposer que ce bruit de souffle spécial, produit par l'insuffisance par dilatation des cavités, sera d'abord un bruit de souffle intermittent, pendant quelque temps, avant de devenir continu, tandis que l'insuffisance produite par l'endocardite scléreuse donne, à un moment donné, un bruit de souffle constant qui ne disparait plus.

Or, ce caractère d'intermittence particulier, joint à un volume

exagéré du cœur, permettrade faire le diagnostic. En même temps, il est naturel que ce bruit soit un bruit d'insuffisance mitrale et qu'au début il soit intermittent, ne paraissant d'abord qu'à certains moments où le cœur est fatigué. J'ai recueilli trois observations de ce fait, qui montrent non seulement que le fait peut se présenter, mais encore qu'il est reconnaissable par les caractères que je lui ai assignés.

Observatio.x LXXXI.-Le sieur Prosper L..., âgé de soixante-deux ans, journalier, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n" 19 lé 18 janvier 1879. ' '

A son entrée, le malade présente les caractères d'une insuffisance mi-

La pointe bat dans le sixième espace intercostal, h 16 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cmquieme cartilage, Le bord vertical du cœur est à 1 centimètre du sternum cest-à-dire a 2 centimètres et demi de la ligne médio-stèrnale. L'abaissement de la pointe est de 6 centimètres.

AFauscultation, on entend à la pointe un bruit de souffle s'étendant vers 1 aisselle, dépassant de beaucoup la pointe du cœur. Le bruit est svsolique, commence avec la systole ventriculaire, dure tout le temps de la

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470 DE l'hypertrophie DU COEUR.

Dingnostic : hypertrophie du cœur gauche et insuffisance mitrale.

Bien à la tricuspidc, pas de pouls veineux. Pas d'augmentation de vo- Uime du foie. Râles sous-crépitants fins, serrés dans le poumon gauche (congestion). Congestion pulmonaire du bas en haut, à droite. Œdème des membres inférieurs. Le 30 janvier, le malade étant bien reposé et l'iiydropisie disparue, le pouls est devenu large, les artères grosses, flexucusos, douées d'une locomotion artérielle très ample; le pouls est bondissant L'auscultation de l'orifice aortiqne révèle un bruit systolique rude, soufflant, se prolongeant dans le deuxième espace intercostal droit, a o centimètres du sternum. Le second bruit n'est pas nettement frappé; il y a un commencement de souffle diastoliq.ue. Le diagnostic donne donc cette fois : dilatation avec rugosités à l'origine de l'aorte, avec légère insuffisance. Cette dilatation de l'artère se trouve dans toute l'étendue de l'arbre

Ce malade fait remonter le début de sa maladie au mois de février 1877, c'est-à-dire à deux ans auparavant. Jusqu'à cette époque, il n'aurait jamais éprouvé une maladie sérieuse l'ayant forcé d'interrompre son travail. 11 n'a jamais eu d'affection de nature rhumatismale, telles que gonflement des articulations, pleurésie, etc.

11 y a deux ans, il fut pris tout à coup, pendant qu'il marchait, ci un accès de suffocation. Il dut rentrer chez lui et resta huit jours sans pouvoir travailler. 11 essaya de nouveau de reprendre son travail, mais il 1 abandonna au bout de trois semaines. 11 a lutté ainsi jusqu'au 2 janvier, ou U a dû s'arrêter tout à fait.

Au moment de son entrée, il est dans un état de dyspnée considerab e, avec œdème des membres inférieurs. Cyanose et l'état du cœur qm a été

'^'sous l'influence de la macération de digitale, les urines s'élèvent de 300 grammes à 2 litres bOO. L'hydropisie et la suffocation diminuent ; ces alors qu'on peut reconnaître que l'insuffisance mitrale constatée au début n'était que passagère et que la lésion organique siège à 1 aorte.

Après une rechute et un nouveau traitement parla digitale, le malade, très soulagé, demande sa sortie. Il sort le 2 avril, mais demande a rentrer

Ceurfois la dyspnée est revenue et s'accompagne de congestion pulmonaire. Le malade, d'abord soulagé, retombe bientôt; puis 1 anasarque et l'asvstolie se prononcent; il est soulagé pendant quelque temps par des injections de morphine, puis finit par succomber par l'hydropisie.

A r autopsie. Cor hovinum. Le poids est de 845 grammes (y compiis l'aorte jusqu'à la sous-clavière). La longueur du ventricule est de 1. centimètres à la face antérieure et de 1 3 centimètres à la face inférieure L hy pertrophie porte surtout sur le cœur gauche, mais le cœur droit est nea moins hypertrophié. L'artère pulmonaire est saine ^^^^'^ 120 millimètres à 1 centimètre des valvules sigmo.des. L aorte est athéio-

mateuse ; elle a 73 millimètres de circonférence intérieure. On y trouve à son origine des plaques calcairas saillantes. Les valvules sont souples, mais rugueuses, épaisses, avec épaississement du nodule d'Arantius; l'une des valvules est attachée à la paroi par des petits filaments qui l'empêchent de s'étendre complètement. Les principales artères sont également dilatées. Le tronc brachiocéphalique donne oO millimètres; la carotide gauche, 25 millimètres; la sous-clavière gauche, 35.

Les parois du ventricule gauche sont très épaissies; elles donnent, au milieu, 3o millimètres, au lieu de 13. La cavité du ventricule est très agrandie. La valvule mitrale est saine, mais les piliers ne peuvent se rapprocher complètement ; ils laissent entre eux un espace de 10 millimètres; il y a donc insuffisance par dilatation.

Le tissu musculaire est jaunâtre et cependant dur ; il indique la dégénérescence graisseuse du tissu musculaire et la sclérose du tissu conjonctif.

Observation LXXXIL— M. le duc de la R... est atteint depuis longtemps de la goutte, de la goutte articulaire d'abord, puis de tophus, puis de dyspepsie et enfin de dyspnée. 11 présente les caractères d'une hypertrophie notable du cœur sans aucun bruit de souffle pendant longtemps. Puis, vers la fin de sa vie, un bruit de souffle s'est montré cà la pointe, mais avec ce caractère particulier qu'il ne se rencontrait pas chaque fois qu'on l'auscultait. Puis est venu l'œdème des jambes et de l'urémie, à laquelle il a succombé.

A l'autopsie, j'ai trouvé un cœur très hypertrophié, avec la forme dite hypertrophie excentrique^ sans aucune lésion valvulaire; les valvules et les artères remarquablement souples. Les piliers du ventricule gauche ne pouvaient se réunir ; il y avait insuffisance par dilatation. Voici, du reste, les mesures :

Poids ■ 920 grammes.

Artère pulmonaire 73 millimètres.

Aorte 78 —

Épaisseur des parois du ventricule gauche . 36 — — — di'oit... 13 — -

Le tissu était dur, scléreux et avait la couleur de la dégénérescence grais» seuse.

Le foie était notablement cirrhotique et portait la trace d'un coup de feu reçu à la bataille de Magenta. Cicatrice blanche superficielle, d'une épaisseur de 2 millimètres.

Les reins étaient assez petits, contractés, rouges.

Observation LXXXIII. Insuffisance mitrale par dilatation. — ■ Le sieur M... entre dans mon service à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-

DE l'hypertrophie DU CŒUR.

Éloi, n" 40, le 7 mars 1878. 11 se plaint d'avoir les jambes enflées depuis quatre mois et d'être court d'haleine.

La mensuration du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace, à 12 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion sternale du cinquième cartilage costal droit. La ligne formée par ces deux points représente le bord inférieur de la face antérieure du cœur ; il est très oblique et fait reconnaître un commencement d'hypertrophie du ventricule gauche.

L'auscultation permet d'entendre deux bruits : l'un couvre la pointe, l'autre l'appendice xyphoïde. Ces deux bruits sont séparés par une zone où l'on ne les entend pas. Ces deux bruits sont systoliques et doux. Pas de bruit de souffle au niveau des orifices artériels.

Le pouls est petit et irrégulier. Il y a des fausses intermittences.

Il y a, en outre, do l'œdème pulmonaire avec râles sibilants et muqueux disséminés dans toute la hauteur des deux poumons et une dyspnée assez intense, et de la cyanose.

Les membres inférieurs sont infiltrés. Il y a de la diarrhée.

Sous l'influence de l'action diurétique de la macération de digitale, les deux bruits de souffle disparaissent et, le 22 mars, quinze jours après l'entrée, on ne les entend aucunement.

Le malade quitte l'hôpital pour quelques jours. 11 rentre, le 2 mai, se plaignant de ce que depuis quinze joui's, il a de l'oppression et que l'œdème est revenu aux deux jambes. Les deux bruits de souffle qui avaient disparu se montrent de nouveau. Les bruils du cœur sont irréguliers, rapides et sourds.

Après cinq jours de repos, la dyspnée a diminué et permet de constater les phénomènes marqués au début de cette observation.

A la pointe, on entend un petit souffle systolique, doux et profond qui n'est pas suivi de claquement valvulaii'e bien frappé. Ce souffle est peu étendu et doit peut-être le peu de netteté de ses caractères à ce que la pointe du cœur est recouverte par le bord pulmonaire.

Le deuxième foyer se trouve à l'appendice xiphoïde où l'on entend un bruit de souffle systolique sur une région large comme une pièce de 2 francs, située au-dessous du bord inférieur du cœur. Au point de vue du temps, le bruit est systolique, commence avec le début de la systole ventriculaire, dure tout le temps de la systole et couvre le deuxième bruit ou bruit sigmoïdien. Le bruit est rude et conserve son même timbre pendant toute sa durée. Il varie d'intensité comme les contractions cardiaques dont il suit toutes les inégalités.

Le H juin, le malade, soulagé par l'administration de la digitale en macération, n'a plus d'hydropisie. On ne trouve plus de bruit de souffle ni à la pointe, ni à l'appendice xyphoïde.

Le 17 juin, six jours après, nouvelle auscultation; pas de bruit de souffle.

Vers la fiu de juin, l'œdème des jambes reparaît et, le 3 juillet, on constate un caillot au mollet droit.

Le 12 août, on retrouve le souffle xiphoïdien avec reflux des jugulaires; l'insuffisance tricuspido est évidente. L'asystolie se prononce; cependant il n'y a pas de souffle h la pointe. Vers la fin d'octobre, le malade est de nouveau beaucoup mieux ; le souffle xyphoïdien persiste. A la pointe, le souffle s'est montré de nouveau ; mais il est très irrégulier et ne se produit que toutes les trois ou quatre révolutions. La cessation de la respiration ne le modifie pas. Ce n'est donc pas un bruit extracardiaque, mais bien un bruit mitral.

Le malade quitte le service.

Bien que l'autopsie ne soit pas venue confirmer le diagnostic, et que l'affirmation doive être réservée, je suppose que cette alternative de présence et d'absence du bruit mitral, indique non une lésion permanente de la valvule, mais une insuffisance par dilatation.

Voici encore une observation que je crois pouvoir ranger dans la même catégorie.

Observation LXXXIV. — Léonard M..., Agé de cinquante et un ans, maçon, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n" 21, le 16 août 1881.

Le malade a eu antérieurement deux attaques de rhumatisme articulaire. La première, survenue en 1860, a duré un mois. Il se plaint de souffrir de dyspnée depuis dix-huit mois. Tout l'hiver, il a soufl'ert; il est pris souvent, en marchant, d'accès de dyspnée. Cet homme a l'aspect d'un emphysémateux, la poitrine est globuleuse, sonore même dans la région cardiaque ; l'auscultation y révèle des râles de bronchite, surtout à droite. Il y a un peu de voussure k la partie gauche de la poitrine. La pointe recouverte par le poumon ne donne pas de choc, mais l'auscultation le détermine nettement dans le sixième espace gauche, à 13 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage droit; il n'est pas abaissé. Il en résulte une grande obhquité du bord inférieur du cœur qui montre un abaissement de 5 centimètres de l'angle gauche sur l'angle droit. Le bord vertical du cœur est à 1 centimètre et demi du sternum ou 3 centimètres de la ligne médiane.

Le cœur est donc hypertrophié i\ gauche; il s'est allongé de 4 centimètres.

L'auscultation révèle à la pointe, dans une région très limitée, un bruit de souffle systolique doux en jet de vapeur. Ce qui est remarquable, c'est qu'il disparaît à certains jours. Le pouls est irrégulier. Pas de congestion veineuse ni d'œdème.

En présence d'une hypertrophie considérable du cœur gauche avec in-

DE l'hypertrophie du coeur.

.suffisance uiitrale intermittente, je pense qu'il s'agit là d'une insuffisance par dilatation.

Observation LXXXV. Insuffisa'nce mitrule par dilatation. — Le nommé II..., Jacques, âg6 de cinquante ans, cocher, entre, le 17 février 1882, salle Saint-Henri, n" 17. Pas de maladies antérieures sérieuses.

Depuis une ■vingtaine d'années, le malade a des douleurs un peu partout, surtout dans les articulations des pieds et des genoux. Ou trouve, en effet, à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil droit des craquements nombreux. Craquements très fins dans les deux articulations du genou.

Cet homme n'a interrompu son travail que depuis quelques jours et dit n'avoir les jambes enflées que depuis le môme temps.

Il souffre actuellement d'une oppression assez marquée. On constate de l'œdème des jambes, des cuisses et des fesses.

Le pouls est petit et irrégiilier.

La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, à 16 centimètres de la ligne médiane sternale. Le niveau supérieur de la matité hépatique est au niveau delà cinquième côte; la pointe du cœur est donc peu abaissée. Il existe un bruit de souffle systolique à la pointe du cœur, et se propageant vers l'aisselle.

Le foie déborde beaucoup les fausses côtes ; il est douloui'eux à la pression.

Quelques râles fins aux deux bases des poumons. Urines rares et albumineuses.

Diagnostic : insuffisance mitrale.

Traitement chaque jour ;

21 février. Le cœur est un peu régularisé. On n'entend plus le bruit de souffle aujourd'hui.

22 février. Le souffle n'a pas reparu. Pouls fort et régulier. Diminution de l'œdème.

2 mars. Le souffle a réapparu.

4 mars. On ne l'entend plus de nouveau,

6 mars. Toujours plus de bruit de souffle.

1 6 mars. Le bruit de souffle s'entend très bien actuellement. 1 gramme 75 d'albumine par litre. Hydrothorax léger à droite. Oppression très vive, surtout le soir.

18 mars. Rythme de galop à deux bruits; persistance du souffle, surtout vers l'aisselle. On ne peut pas admettre qu'il s'agisse seulement d'une

Espèces aromatiques Feuilles de digitale .

Séné

Eau

îiOB.OO

néphrite interstitielle, h cause du souffle, de la tuméfaction du foie et de la rareté des urines.

21 mars. Suppression de la tisane diurétique dont l'action ne s'est manifestée que pendant les premiers jours. Aujourd'hui le malade excrète à peme 800 grammes d'urine.

Le tracé cardiographique indique une dépression légère de la pointe au moment du début de la systole; cette dépression n'est pas perceptible à la main, pas plus qu'à la vue. Je soupçonne une symphyse cardiaque, ce qui expliquerait jusqu'à an certain point l'insuftisance d'action de la digitale

23 mars. On constate à la Tue un léger retrait de la pointe du cœur au début de la systole.

En raison de ce phénomène, d'une part, et de l'intermittence du bruit de souffle d autre part, je pense qu'il s'agit d'une insuffisance valvulaire par dilatation, en inclinant vers l'idée d'une symphyse

29 mars On reprend la tisane diurétique, plus forte, avec îiO centigrammes de feuilles de digitale.

30 mars. L'œdème augmente, le malade respire très difficilement. On ait deux mouchetures aux jambes avec la pointe du thermocautère. Café, ioO grammes. '

31 mars. 11 s'est écoulé beaucoup de liquide toute la nuit.

2 avril. L'écoulement se fait toujours abondamment

3 avi-il. Erythème lisse des jambes, au-dessous des piqûres. Algidité. Cafe, 200 grammes. s

4 avril. Sphacèle en plaque sur la jambe droite. Pas de souffle au cœur.

5 avril. Toujours absence de souffle. Autre plaque de sphacèle à la partie supérieure et antérieure de la cuisse droite. tidpaine

Mort le 7 avril.

celt-cr''""" "^^™^^ ^i^r^l^^ sans aucune altération de

Cœur pesant 600 grammes.

Ventricule gauche : épaisseur des parois, 27 millimètres; pourtour de 1 orifice mitral, 9 centimètres. Aucune lésion valvulaire

Ventricule droit : épaisseur des parois, 8 miUimètres; pourtour de l'orifice pulmonaire, 05 milhmètres. Pourtour de l'orifice aortique, «S mmt

Foie cardiaque type. Reins congestionnés.

Le tissu du cœur est très dur, comme sclérosé; à cette cirrhose cardiaan. pourrait être attribuée la cause de cette insuffisance par diktation

Ce caractère de l'intermittence, dans les insuffisances par altération musculaire et valvulaire, se rencontre aussi dans les exemple' ' ^'"^ l'endocardite par