LA GROSSESSE

Au poini de vue de la masse du sang, les recherches de Heidenhein (I) indiquent que, chez les lapines, ;ie poids du sang, comparé au poids du corps, s'élève de 5, 55 pour 100 à G, 8i . Les expériences de Spiegelberg et Gschleiden (2) sur les chiennes montrent que le sang, comparé au poids du corps, s'élève de 7,87 pour 100 à 8, 84. Cette augmentation ne se montrerait que dans la seconde moitié de la grossesse et aurait son maximum au moment de la parturition.

En est-il de même chez la femme ? la preuve est difficile à faire, le meilleur argument consiste en ce que les femmes se plaignent souvent d'une sorte de pléthore et qu'elles sont soulagées par des saignées. Des pesées faites par Gassner (3) parlent dans le môme sens. On a cherché dans les caractères du pouls, la preuve d'une augmentation de tension, mais les tracés donnés par le sphygmographe indiquent bien plus les variations de la tension que la tension elle-même. L'état actuel de la science nous autorise donc à penser que pendant la grossesse il y a une certaine augmentation dans la quantité de sang et une augmentation probable dans la tension artérielle.

Mais si la quantité de sang paraît augmentée, sa richesse paraît dmiinuée. Les recherches d'Andral et Gavarret, Becquerel et Kodier, Denys (de Commercy), Regnault, etc., indiquent que pendant la grossesse le sang contient plus d'eau et moins d'albumme, et dans les derniers mois un peu plus de fibrine. Les recherches de M. Quinquaud (4) donnent les résultats suivants :

tiA , Femme bien portante. Grosses^P

Hémoglobme 83,50 pour 100. 62,50 po ; o'o

Pouvoir absorbant de l'héino- l'ouï juu.

globine pour l'oxygèue. . . I60 centim. cubes. loo centim cubes Matériaux solides an ^cunm. ouioes.

.... ou 7^

Le sang de la femme grosse est donc relativement appauvri,

(1) Heidenhein, Archiv f. Heilkunde. Neue Folge, t. I" p 536

(2) Spiegelberg et Gschleiden, Archiv fur Gynekologie, t. IV '

(3) Gassner, Monatschrift fûr Geburtskunde, XIX d 6=> ■

(4) Quinquaud, Chimie pathologique, Delahave, 1880.

c. PAUL. MAL. DU CŒUR.

car son augmentation en quantité ne compense pas sa perte en qualité. Mais -ici, au point de vue de la genèse ou de l'aggravation de l'hypertrophie, les conditions les plus importâmes sont les conditions mécaniques, et il paraît en résulter que le cœur, ayant une plus grande masse de sang à mouvoir et montrant sa tension artérielle augmentée, éprouve par le fait de la grossesse un surcroît de travail.

Ce surcroît de travail |incombe d'abord au cœur gauche, il serait encore produit, d'après Cristophoris, Malochio, Jaccoud et Reynaud (1), par la compression exercée sur l'aorte par le poids de l'utérus gravide. Cette hypothèse n'est pas jusUfiée par ce qui se passe dans les kystes de l'ovaire, où les tumeurs les plus lourdes ne produisent pas l'hypertrophie du cœur. J'ai vu encore dernièrement une dame atteinte d'un kyste de l'ovaire augmentant régulièrement de 1400 grammes par jour et nécessitant tom les trente-cinq jours environ une ponction qui amenait environ SO litres de liquide pesant en moyenne 52kilogrammes.Elle n'avait subi aucune hypertrophie du cœur malgré cet énorme poids qui pesait sur la partie inférieure de l'aorte et les ihaques. ' plus tard, vers la fin de la grossesse, bien des femmes éprouvent une dyspnée qui indique uue diminution du champ respiratoire et un effort du cœur droit. Quant à l'œdème des jambes et aux varices, ils indiquent une tension plus grande dans les veines des membres inférieurs. •

Cet état physiologique ainsi déterminé, une question se pose. Pendant la grossesse, le cœur est-il hypertrophié ou même sim-

''''DtiLM'Larcher(^-),dansunelettre adressée àP-^^émère signalait une hypertrophie du ventricule gauche. 1 s appuya^ sur ce fait que, sur presque toutes les femmes mortes pendant la grossesse ou après l'accouchement, l'^pa-eur des pa c^^^^ ventricule gauche, au lieu d'être simplement double de 1 ep seur des parois du ventricule droit (suivant Laennec), était

LA GROSSESSE. 49g

notablement plus forte, alors que les parois'du ventricule droit ne bougeaient pas.

Plus tard, en 1859, M. Larcher revint sur le môme sujet, et d'après 1 30 autopsies faites sur des femmes de 1 8 à 35 ans mortes de fièvres puerpérales, il crut pouvoir affirmer que « le cœur, dans l'espèce humaine, est normalement hypertrophié pendant le cours de la gestation, »

Ces mensurations des parois du cœur furent reprises par Ducrest (t),sous l'inspiration de Beau, et par Zambaco (2) au nom d'une commission nommée par l'Académie des sciences et donnèrent le môme résultat : une augmentation d'épaisseur des parois du ventricule gauche. Ducrest trouva de H à 22 millimètres, moyenne 15 millimètres au lieu de 10, chilire donné par Bizot.

Mais, ainsi qu'il a été dit en établissant les caractères anatomiques de l'hypertrophie, l'épaisseur des parois ne suffit pas pour faire admettre l'hypertrophie, il faut une augmentation de poids en rapport avec cette augmentation d'épaisseur des parois, qui n'indiquerait qu'une chose, la mort en systole.

M. Blot (3) a cherché à résoudre le même problème par la méthode des pesées, et il a conclu que, pendant la grossesse, il y a une augmentation déplus d'un cinquième du poids total. Cette hypertrophie porte presque exclusivement sur le ventri^ cule gauche et ofTre cela de remarquable qu'elle est temporaire comme l'hypertrophie utérine. '

J'avoue que le travail de M. Blot ne m'a pas convaincu, il ne porte que sur 20 femmes mortes en couches, le poids du cœur hypertrophié n'est que de 291 grammes et nous avons vu que la moyenne du poids du cœur des femmes de 15 à 30 ans est de 260 grammes, et de 30 à 50 ans de 272 grammes. C'est donc une augmentation de moins de 7 (6,98) pour 100 et portant seulement sur 20 cas, Ensuite M. Blot affirme que cette hypertrophie est transitoire. Dans quel espace de temps a-t-elle disparu ?

(1) he^u,Archvm générales de médecine, 4» série, t. X, p. 29, 1846 -2 Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 29 décembre 18B2 ^^(3) Note ajoutée par M. Tarnier à la 70 édition du Traité de ZZ'^^Z]

51,1, BES CiCSES DES HÏPEBTROPHIES DU COEOR.

M Duroziez (1) a pris une aulre voie et a mesuré le cœur sur le vivaut par a percussion, selon le procédé de P.orry eU a tuvé un^ augmenlation de la n.aUté t™>svers.e ..ez a upart des femmes -™inées a,or. .u^les^ta^^^^^^ ^J^^^^ d-accoucber ou venant <"' ;°"^f^^,i„,i,,„enHO centimètres

yai montré que ce procédé de mensuraUon ''j ^^^^ déles. M. Duroziez trouve une matité » ''/^f ,f ^Tdon-

s'éloigne du bord Sa"'^^ d lnt plus

plus qu'à l'état ordinaire. Par f „ossesse.

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:ite.op ement de l'abdomen p). »

a, cœur, ™ H ,.„„e bypertropUe, c'est que La preuve qu ne sag P ^^i^j^^^nt après l'accou- M. Duroziez ajoute lui-même i ^^.^^^

cbement ou dans ia P---^,'»™ ' \es dimensions

d. volume sans revemr P°" -J; '» , , ,„,„ente de normales. Au moment de >^ ^ndant toute la

nouveau dans tous ses «'^"'^l^J^^tslu ne nourrissent pas, durée de l'allaitement. Chez ^^'^^^ J et, vers le

" tend . ^-7- ::^tlm "siologiques. Or, une

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LA GROSSESSE. BOl

nouvelle augmentation pendant la montée du lait et durant sept jours, ce ne sont pas là les caractères d'une hypertrophie, mais seulement un changement de volume par déplacement, ou tout au plus par dilatation.

Or, les mensurations que j'ai exécutées chez les femmes grosses, près d'accoucher ou après, sont rendues des plus difficiles par le poids et le volume des seins. Le refoulement du cœur en haut donne au bord inférieur une horizontalité qui amène forcément un plus grand éloignement de la pointe par le seul fait de ce déplacement. M. LetuUe, en appliquant mon procédé à la mensuration du cœur, a obtenu les chiffres suivants :

Distance de la pointe du cœur à la ligne médio-sternale.

Femmes non enceintes :

De 18 à 30 ans 12 observations. 6 à 9 moyenne 7 1/-2

De 30 à 50 ans 13 — » — g 1/2

Femmes enceintes : De

18 à 30 ans 8 — 8 à 11 — 9 1/2

Accoucliées depuis moins

de vingt-quatre heures. 18 — 8 à 10 — 9 1/2

En outre qu'on peut constater une tension dans la circulation générale et dans la circulation cardio-pulmonaire, on constate donc une dilatation et non pas une hypertrophie.

A l'éîtranger, Lôhlein (1), Fritsch (2) croient tout au plus à un peu de dilatation, et les traités spéciaux des maladies du cœur n'en parlent pas.

Le meilleur argument donné par M. Duroziez est que chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, le cœur est plus gros que chez celles qui n'en ont eu qu'un ou deux seulement.

11 faut donc conclure en disant que chez la femme enceinte, et surtout vers la fin de la grossesse, le cœur est soulevé, sa pointe s'éloigne davantage du sternum ; qu'en outre il y a une tension plus grande dans les cavités gauches, puis droites, et

(1) Lœhleinj Zeitsch. fur Geburtshulfe und Fraueyikranliheilcn, t. V, p. 482.

(2) , Fritsch, Archiv fier Gynekologie, t. Vill, p. 373, 1875, et t. X, p. 270, 187G.

ttOâ DES CAUSES DES HYPERTROPHIES DU COEUR.

une dilatation du cœur. Cette dilatation est peut-être accompagnée d'une très légère hypertrophie, qui n'acquiert de la probabilité qu'à la longue, après de nombreuses grossesses. Cette dilatation du cœur peut-elle aller- jusqu'à l'insuffisance

de la tricuspide?

M. Letulle, dans une note remise à M. Porak pour sa thèse d'agrégation, dit que l'extension de la matité précordiale qu'il a constatée, le reQux jugulaire, le soufile vassulaire, le souffle anémo-spasmodique du cœur, le déplacement du cœur vers la gauche sont pour lui les signes révélateurs d'une insuffisance tricuspidienne consécutive à la dilatation du cœur, dont l'existence lui paraît incontestable (1). Ce qu'il y a d'incontestable, c'est la dilatation. Le seul symptôme réel serait le reflux des jugulaires. Mais comment ce reflux qui s'est rencontré chez 7 femmes sur 8, se montre-t-il 15 fois sur 17 femmes après l'accouchement, alors que les conditions de tension vasculaire ont disparu et 7 fois sur 17 à leur sortie?

Il y a là, en effet, dans la fréquence de reflux veineux du cou un motif de probabilité ; mais que donnait pendant ce temps l'auscultation de la tricuspide? 11 n'en est rien dit. C'est donc une question qui mérite d'être étudiée à nouveau.

En dehors de l'hypertrophie, la grossesse entraîne-t-elle une plus grande fréquence dans la production des maladies de l'endocarde? Les nombreuses observations de maladies du cœur que j'ai prises ne contiennent presque pas de faits dafl-ections aiguës contractées pendant la grossesse. Je reste convaincu, jusqu'à preuve du contraire, que pendant la grossesse il n'y a pas plus d'endocardite ou de péricardite aiguës qu'en dehors de la grossesse. Quant aux lésions chroniques trouvées chez des femmes mortes en couches, rien ne prouve qu'elles n'étaient pas antérieures à la dernière grossesse. Les analogies qu'on a voulu établir entre la grossesse et l'arthritisme sont purement théoriques.

Mais si la grossesse et le travail de l'accouchement ne produisent pas d'affections aiguës du cœur, il faudrait bien se garder de faire la môme affirmation pour l'état puerpéral. Il y a

(l) Porak, Thèse d'agrégation, p. 41.

LA GROSSESSE, aO»

là des conditions toutes différentes. Les affections articulaires et cardiaques font partie du cortège des affections puerpérales.

J. Boulcy admettait dans les affections puerpérales une sorte de rhumatisme tout h fait analogue au rhumatisme aigu non puerpéral, et. l'infection purulente donnant lieu ù, des lésions articulaires et cardiaques qui ressemblent au rhumatisme. Cette classification est à faire dans les observations qu'on a fournies.

MM. Casanova, Bucquoy(i), ont montré la fréquence des endocardites valvulaires pendant l'état puerpéral. Or, l'état puerpéral est souvent le résultat d'un surmenage de la femme par la fatigue qu'elle a subie, par les fatigues du travail quand il a été long et difficile, et dans certains cas par le chemin, quelquefois assez long, que la femme a dû faire pour aller gagner une maternité. Or, rien n'engendre plus facilement l'adynamie, l'état typhoïde et la diathèse piohémique comme le surmenage.

On voit donc la grossesse et surtout l'état puerpéral déter^ miner des endocardites, des péricardites et des myocardites avec tendance à la suppuration, alors que le cœur est primitivement sain. Mais cette action est beaucoup plus marquée si le malade était atteint préalablement d'une affection cardiaquQ.

Les malades déjà atteintes par une affection cardiaque et surtout celles qui portent des lésions valvulaires sont plus éprouvées encore par les efforts de différente nature qu'exigent la grossesse et le travail. On a vu souvent des poussées récentes d'endocardite venir raviver des lésions anciennes fort bien tolérées jusquelà par l'organisme. Cependant, il ne faut pas faire ici trop de théories mécaniques, car ce n'est pas toujours pendant la grossesse que les cardiaques se plaignent. Je voyais encore ces joursci une jeune femme, mère de quatre enfants, atteinte d'un rétrécissement mitral, tourmentée par les névralgies extracardiaques qui accompagnent si souvent cette affection et dont la lésion cardiaque s'était développée pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aigu survenu entre la première et la seconde grossesse. L'affection bien constatée et la malade supportant

(1) Bucquoy, Union médicale, 1869.

assez mal son état, on eut des crainles lors d'une grossesse suivante. Pourtant la malade ne fut jamais moins gênée par son cœur que pendant cette grossesse ; il en fut de même d'une autre qui donna naissance à deux jumelles superbes. Par conséquent, si la grossesse est un danger pour les femmes atteintes de maladie du cœur, ce danger n'entraîne pas fatalement des conséquences fâcheuses (G. Sée) (1).

Nous allons essayer de donner la mesure de ce danger. Si la malade est atteinte d'une affection cardiaque — et le plus ordinairement il s'agit d'une endocardite chronique valvulaire, — si l'état;général est bon, que les autres organes de la circulation soient sains, la malade supportera assez bien les premiers mois de la grossesse. Peut-être verra-t-on, comme cela s'est présenté, la continuation des règles malgré la grossesse? C'est dans la seconde moitié, et par conséquent à partir du cinquième mois, qu'il faudra redouter les accidents (Larcher (2), Hecker, Buhl (3) (1861), J. Simon (4), OUivier (5),Peter(6), Duroziez (7). Ces symptômes pourront se borner à quelques troubles nerveux, une exagération delà dyspnée d'effort, des palpitations. Ces accidents seront d'autant plus marqués que l'hypertrophie cardiaque sera elle-même plus prononcée. On verra alors les organes secondaires, et surtout ceux de la petite circulation, produire la congestion pulmonaire aigu ëmaladie de WoiUez), la congestion passive et l'œdème (Peter et ses élèves Berthiot(8), Marty(9), Casanova (10).

Dans ces conditions, les malades sont plus ou moms exposées,

(1) G. Sée, U?iio7i médicale, 1874.

(2) Larcher, Zoc. aY., 18o9. . .

3 Hecker et Buhl, Kli7ilk der Gehurtshunde, 172. Leipzig, 1861.

4) J Simon, Des maladies puerpérales (Thèse d'agrégation, 1866).

5) OUivier, Société de biologie, 1868 et 1869, et des Maladies chroniques d-origine puerpérale {Archives générales de médecine, 1873).

(6) Peler, Clinique médicale, t. I", 1873.

(1) Tinvozi^z, Archives de tocologie, j , „^,„.

(8) Berthiot, la Grossesse dans ses rapports avec les maladies du cœw (Thèse de Paris, 1876).

(9) Marty, Des accidents gravido-cardiaques (Thèse de Pans, 18/ b).

(10) Casanova, la Grossesse dans ses rapports avec les maladies du cœur ' (Thèse de Paris, 1876).