C. PAUL, MAL. DU CŒUn

citées, dans- une étendue qui varie, en raison des dill'érences de volume du cœur, suivant les âges et suivant les individus. »

Avec Friedreich nous voyons reparaître un nouvel effort pour arriver à la précision des rapports et i\ la mensuration du cœur.

Friedreich réduit encore la région de matUé absolue admise par ses prédécesseurs. Il remarque avec raison que la percussion de la face antérieure du sternum donne un son clair. Par conséquent, la partie du ventricule droit qui est située sous cet os, ne donne pas de matité, bien qu'elle ne soit pas recouverte par le poumon. Cette observation de Friedreich est très juste, et le conduit à ne pas trop compter sur la percussion pour mesurer la grandeur du cœur, puisque c'est la percussion de la matité .-elative qui donne les dimensions les plus approximatives de la réalité.

Friedreich trouve un procédé qui donne une mesure plus vraie par le moyen suivant (1) : «S'il n'y a pas d'autres signes d'une anomalie spéciale de cœur, la limite du cœur peut être complétée approximativement, en figurant une ligne qui partirait du point d'insertion sternale du sixième cartilage costal droit, ét se dirigerait à gauche et un peu en bas vers le point de la sixième côte qui est situé juste au-dessous de la pointe du cœur. ))

• Cette mesure est très ingénieuse, mais elle ne constitue pas un procédé clinique, elle ne provient pas d'une mensuration prise sur le malade lui-même.

L'un des deux points, le choc du cœur, est bien déterminé par le choc du cœur du malade. Mais le point pris à droite est un point impersonnel. 11 n'est acceptable, comme dit Friedreich, que si le cœur est sain, sans quoi la mesure ne serait plus juste. Si le cœur a baissé, s'il s'est déplacé vers la droite, s'il a été refoulé en haut, etc., cette mesure n'en tient pas compte (2).

On verra plus tard que je suis arrivé, par mon procédé, i\ rectifier cette cause d'erreur et à trouver un point de repère exact pris sur le malade lui-môme.'

(1) Friedreich, Traité des maladies du cœur, IraJuotion Lorber et Doyon, 1873, p. 108 et suiv.

(2) Idnm, loc. cit., p. US.

INSUFFISANCE UE LA PERCUSSION. , y

Nienieyer, ne cherchant que dans la percussion la mesure du cœur, se heurte aussi aux mômes obstacles que ses prédécesseurs, mais il fait une remarque importante fort juste dont H sera tenu compte et qui est la suivante (I) : « Dans les conditions normales, la pointe du cœur bat constamment dans le cmquième espace intercostal; dans le quatrième, lorsque ces espaces sont très larges et quand le ventre a pris un grand déveoppement; dans le sixième, quand les espaces intercostaux sont 1res étroits.' » '

Le professeur Burresi, de.Rome (2), suivantla trace de Friedreich, cherche à déterminer l'angle droit du triangle cardiaque en percutant non plus seulement le cœur et les poumons, mais en y ajoutant la percussion du foie; mais il prétend l'obtenir en entendant une différence entre la matité cardiaque et la matité hépatique : c est là une subtilité d'observation que l'expérience cle chaque jour ne permet pas d'accepter

Son collègue le professeur Concato renchérit encore sur cette nuance, en disant qu'il obtient par cette percussion une hgne différente suivant que l'hypertrophie porte sur le ventricu e droit ou sur le ventricule gauche. « Lorsque c'est le ventricule droit qui augmente de volume, le bord inférieur du cœur décrit une courbe à concavité inférieure, tandis que dans 1 hv rtrophie du ventricule gauche la courbe existe encore, ml elle est devenue convexe supérieurement. « C'est ici le cas de dire :

Fortis imaginatio gênerai casum.

proiesseui Durresi, ne va pas plus loin

M^Ie professeur Jaccoud et M. Racle acceptent le procédé ides deux zones de M. le professeur Bouillaud

M. Raynaud (4), reprenant l'idée première de Piorry, pense au'il ■ raut commencer par établir par la percussion le bo"rie,r

Topoffraphte des oryanes thoncciquos, 1878. '

^20 EXAMEN CLINIUUE DU COEUR NOUMAL.

du l'oie ; il recherche ensuite la place de la pointe de cœur et, en rejoignant par une ligne ces deux points de repère, établit, pour la première fois, la ligne de séparation du foie et du cœur. Pour le reste, M. Raynaud recherche par la percussion les deux zones de matité absolue et relative, comme tous ses prédéces-

seurs.

11 a eu cependant le mérite d'établir plus positivement que ne l'avait fait Piorry, la séparation du foie et du cœur.

M. le professeur Peter, appelant à son aide son plessigraphe (I), ne fait que répéter le procédé de Piorry.

Le professeur Baccelli, de Rome (2), qui donne une très bonne figure de la topographie cardiaque, prend le procédé de Friedreich pour obtenir le triangle cardiaque. 11 part du siège habituel de la veine cave inférieure sans la pouvoir préciser sur le malade, car le procédé de percussion dont il dit se servir ne peut le conduire à un pareil résultat.

Enfin, pour terminer cette longue liste, je dirai que Rosenstein (3) et Schrœtter (4) n'emploient que la percussion pour mesurer le cœur.

Si nous jetons un coup d œil d'ensemble et que nous recueillions peu à peu ce qu'il y a de précis dans toutes les recherches précédentes, nous arrivons à ceci :

r Piorry déclare que la première condition pour mesurer le cœur est de commencer par la percussion du foie; mais, en pratique, il néglige entièrement cette précaution, et tous ses imitateurs en font autant;

2° M. Gendrin indique très justement qu'il faut déterminer d'abord la place de la pointe du cœur et qu'il faut prendre pour points de repère non pas le mamelon, mais les espaces intercostaux ; il indique que la pointe du cœur bat à Sou 10 centimètres de la ligne médiane, dans le cinquième espace intercostal ;

li) Peter, Leçons de clinique médicale, Up.

(2) Baccelli, Pvolegomcni alla Patologia dcl cuore c dcl aorte, Roma,18S9,

'^'l^)'Rosensle\n,Emleilung za den Krankheiten des Herzens {Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, l4) Schrœtter, même ouvrage, Die LageverUnderungen des Herzens.

•MIÎNSURATION CLINIQUE T)V COHUR. 21

3° M. Raynaud donne le premier le moyen de séparer la matité cardiaque de la matité hépatique et de reconnaître la place du bord inférieur du cœur.

Avec ces procédés, on peut reconnaître si le cœur est gros, moyen ou petit; mais il est impossible de savoir si, d'une année à l'autre, le cœur a réellement augmenté de volume et de combien il a augmenté. J'espère montrer que toutes ces difficultés peuvent être surmontées par un procédé nouveau.

Nouveau procédé de mensuration du cœur (I). — Depuis

Fig. a.

mon séjour à l'hospice de Bicêtre en 1872, j'ai adopté un procédé de mensuration du cœur qui m'a permis de ihe rendre un compte assez exact des dimensions du cœur.

(1) C. Paul, Sur icn nouveau procédé clinique de mensuration du cœur. Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Paris, séance du 28 août 187&.

Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la figure où j'ai représenté les rapports normaux du cœur et de la paroi thoracique pour s'en rendre facilement compte, après les développements que j'ai donnés plus haut à la topographie normale du cœur.

Le premier point consiste à aller à la recherche de la pointe du cœur par la vue, la palpation et l'auscultation.

En effet, en mettant la poitrine à nu, — et il faut bien le dire tout haut, on ne peut faire un examen sérieux du cœur qu'en mettant la poitrine à nu, — on voit, en général, le soulèvement de la paroi thoracique par la pointe du cœur au moment de la systole. On place ensuite la main sur cette région et l'on arrive ;\ déterminer presque toujours facilement, par la palpation, le point où se fait le choc de la pointe. Enfin, en complétant cet examen par l'auscultation et surtout par l'auscultation médiate, avec un stéthoscope flexible muni d'un petit pavillon, on arrive à déterminer avec une grande précision le point exact où se fait ce choc de la pointe pendant la systole. On indique ce point sur la peau avec un crayon dermographique.

Je dirai en passant que le meilleur crayon dermographique est un crayon formé de violet de méthylaniline ou violet de Paris, qui donne sur le papier sec des traits grisâtres, mais sur les corps mouillés des traits d'un beau violet. Or, la peau est constamment mouillée par une petite quantité de sueur qui suffit pour déterminer des lignes violettes d'une belle couleur, qui persistent tout le temps de l'examen et disparaissent facilement ensuite par le moindre lavage et même souvent par la simple sécrétion de la sueur.

Le point du cœur ainsi marqué, on compte l'espace intercostal dans lequel il se trouve. Cette recherche demande certaines précautions qu'il est bon de rappeler ici. On sait que la première côte vient se joindre au sternum au-dessous de la clavicule et qu'il existe souvent entre^ ces deux os une dépression assez grande pour que les élèves ou des médecins inexpérimentés la prennent pour le premier espace intercostal.

11 faut donc suivre le bord du sternum, en se rappelant que le premier espace intercostal ne commence qu'après ces deux os ; il faut suivre le bord du sternum pour éviter les masses

. PROCÉDÉ DE l'auteur. 23

charnues du muscle grand pectoral et du sein chez la femme.

On détermine donc dans quel espace intercostal bat la pointe; c'est ordinairement le cinquième et, comme nous l'avons dit, exceptionnellement le quatrième ou le sixième, lorsquele thorax est trop grand ou trop petit. Dans le cas où l'on suppose une semblable cause d'erreur, ^on prendra la mesure du sternum et l'on verra si elle diffère beaucoup de la moyenne, qui est de 21 centimètres mesurée de la fourchette à la. base de l'appendice xiphoïde chez l'adulte.

On prend ensuite la distance de la pointe à la ligne médiane, dont la moyenne est pour l'adulte de 8 à 10 centimètres..

Pour habituer les élèves à faire un diagnostic méthodique, j'exige d'eux non seulement qu'ils commencent leur examen par la détermination de la place et de la forme du cœur, mais qu'ils reportent les résultats de leur examen sur un schéma où sont figurés les rapports normaux du cœur. Gela les force à établir d'une manière exacte la topographie du cœur soumis à l'examen et permettra ensuite de mettre une grande précision dans la topographie des bruits pathologiques qui pourront être constatés.

Après avoir établi le siège de la pointe du cœur, le deuxième point de repère que je recherche est le bord supérieur du foie au-dessous du poumon. Ici la percussion suffit à donner un renseignement précis : le poumon donnant un son clair et le foie un son mat, il est facile de déterminer la ligne où finit la sonorité et la ligne où commence la matité. Pour tenir compte de la légère convexité du foie et de la pénétration du bord inférieur du poumon, je trace ma limite au bord supérieur du doigt qui sert de plessimètre dans la percussion. J'arrive ainsi à une précision très suffisante. Pour indiquer dans l'observation le niveau du bord supérieur du foie, je pourrais dire à quel espace intercostal ou à quelle côte correspond cette hauteur dans la ligne mamelonnaire, mais j'ai montré plus haut que le mamelon est un organe trop sujet à variations pour servir de point de repère.

C'est donc sur le squelette que j'ai dû me fixer. Je n'ai pas choisi la côte correspondante, qui est généralement la cinquième,

parce que du sternum à la ligne mamelonnaire elle décrit une ligne Courbe beaucoup trop descendante. J'ai préféré prendre un point de repère sur le bord du sternum. Je prolonge donc ma ligne dermographique du bord supérieur du foie jusqu'au bord du sternum et je compte à l'insertion de quel cartilage elle correspond. C'est en général chez l'adulte à l'insertion du cinquième cartilage droit.

En réunissant cette ligne à la pointe du cœur, j'obtiens ainsi d'une manière rigoureuse le bord inférieur du cœur, puisque ce cœur repose sur le foie par un plan sur un plan, en raison de la station bipède de l'homme, et que de plus, comme je l'ai rappelé dans le chapitre précédent, le centre phrénique fixe le cœur par la pesanteur, le foie par des ligaments, et qu'il forme une cloison immobile.

Pour avoir maintenant la longueur du bord inférieur, dont une des extrémités est déterminée déjà par la pointe du cœur, il suffit d'établir la ligne verticale qui représente le bord externe de l'oreillette droite.

Ce bord est donné par la percussion, il est indiqué parun changement de timbre dans la sonorité pulmonaire. En effet, si l'on percute par exemple de droite à gauche au niveau de la quatrième côte à gauche, on rencontre d'abord le son pulmonaire qui est clair, puis le son fourni par la percussion du sternum qui est encore clair, puis, à gauche du sternum, le son cardiaque qui est mat. Or, on sait déjà que le bord antérieur du poumon droit est plus obtus que celui du poumon gauche et empiète peu sur l'oreillette droite. J'ai fait remarquer en outre dans la partie topographique que la partie du cœur la plus fixe, la moins sujette aux déplacements, était la veine cave inférieure et surtout l'orifice d'entrée de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite. Cette oreillette est donc presque immobile, transversalement elle n'est sujette qu'à des dilatations plus ou moins grandes, et son bord droit, qui est normalement à 3 centimètres de la ligne médiane et à 1 centimètre et demi du bord droit du sternum, varie peu.

On fait donc la percussion en allant du poumon au sternum, et en arrivant environ à 1. centimètre et demi du sternum on

PROCÉDÉ DE l'auteur. 25

trouve non pas un son mat, mais un changement de timbre avec obscurité du son clair, qui indique le bord externe dé cette oreillette. On trace cette ligne verticalement et parallèlement au sternum jusqu'à sa rencontre avec la ligne hépatique; on a ainsi déterminé l'angle inférieur droit du triangle cardiaque, dont on reporte l'indication sur le schéma. La longueur mesurée de cet angle à la pointe du cœur donne exactement la longueur dil bord inférieur du cœur,

Un troisième point de repère consiste à indiquer l'obliquité du bord inférieur du cœur. A l'état normal, la pointe du cœur est située plus bas que l'angle qui correspond à l'oreillette droite, avec une différence de niveau de i centimètre et demi à 2 centimètres. On trace donc sur la région du foie au-dessous de cet angle le niveau de la hauteur de la pointe du cœur et l'on mesure la distance entre ces deux points, distance qui représente l'abaissement de la pointe du cœur.

Contrôle cadavérique de mon procédé de mensuration du cœur. — J'ai entrepris à plusieurs reprises do contrôler sur lo cadavre les dimensions que j'avais assignées au cœur pendant la vie à l'aide de mon procédé de mensuration ; j 'ai lieu de dire que cette épreuve lui a été généralement favorable. 11 ne faut pas oublier toutefois que la situation du cœur après la mort n'est pas absolument celle qu'il avait pendant la vie. Les ventricules sont souvent rétractés et, par là, la pointe un peu relevée; l'oreillette droite est souvent trouvée distendue par du sang noir, surtout chez les malades qui succombent à une maladie du cœur.

D'autre part, le procédé de contrôle est susceptible de certaines erreurs. Ce procédé consiste à marquer sur le cadavre les points délimités pendant la vie et à enfoncer à ce niveau de très longues aiguilles d'acier, longues de 10 à do centimètres. Si les points de repère se trouvent sur les parties molles, il suffit de pousser les aiguilles soit avec la main, soit avec le marteau. Si le point de repère correspond à un cartilage ou à un os, on y fait au moyen d'un vilebrequin un trou suffisant pour y passer l'aiguille. Or il arrive souvent, en plantant ces dites aiguilles, de ne pas toujours les enfoncer dans une direction exactement perpendiculaire au plan général du corps, et la déviation peut être telle que la pointe de l'aiguille soit déviée de l centimètre ou de 1 centimètre et demi soit en haut ou en bas, soit à droite ou à gauche.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'il y a une différence entre les points marqués et le siège des organes qu'on a voulu désigner, voici dans quel sens ces erreurs ont lieu le plus souvent :

En général il n'y a guère d'erreur pour la pointe et l'aiguille enfoncée à ce niveau embroche cette pointe à son extrémité ou la rase de très près.

L'aiguille qui indique le bord supérieur du foie se trouve de temps en temps traverser la partie superficielle de la face convexe du foie ; cette ligne est donc quelquefois dessinée un peu trop bas, mais il s'en faut en général de moins de 1 centimètre. Il est bien rare que cette limite soit signalée trop haut.

L'aiguille qui indique le niveau du bord externe de l'oreillette droite est souvent juste au bord de cet organe ; quand elle en dévie, c'est presque toujours sur la gauche, c'est-à-dire qu'elle tra-