C. PAUL. MAL. DU CŒUn

Dans un cas que j'ai observé avec M. J. Franck, il y avait un cœur sous la peau dans la région épigastrique.

Déplacements du cœur. — Les déplacements que peut subir le cœur sont de deux ordres : il peut se déplacer en totalité dans un sens, soit en bas, soit en haut, soit à droite, soit à gauche, ou bien il peut être déplacé suivant ses axes principaux. Dans ce dernier cas, il y a toujours en même temps un déplacement relatif suivant l'un des sens désignés pl<GS haut.

A. Déplacement en bas, abaissement du cœur. — Le cœur peut être abaissé, soit par des lésions qui entraînent une augmentation dans son poids, soit par des pressions de haut en bas qu'il vient à subir.

Dans le premier cas, le cœur s'abaisse parce qu'il s'est alourdi, il s'est hypertrophié ou dilaté et le septum du diaphragme finit par céder sous l'action de la pesanteur.

On se rappelle que j'ai établi plus haut que le bord inférieur du cœur était légèrement obhque, avec une dilTérence de hauteur de 2 centimètres entre l'angle hépatique qui correspond à l'insertion du cinquième cartilage intercostal droit et la pointe du cœur qui se trouve au-dessous de la cinquième côte, dans le cinquième espace intercostal gauche, à 8 ou 10 centimètres de la ligne médiane.

Lorsque le cœur gauche vient à s'hypertrophier, la partie gauche du cœur, devenue plus lourde que la partie droite, descend, et alors l'obliquité du bord inférieur augmente; la pointe, au lieu de se trouver à 2 centimètres plus bas que l'angle hépatique, descend à 3, 4 et même 5 centimètres plus bas et se trouve alors dans le sixième espace intercostal ; en même temps le ventricule s'allonge et, comme le cœur est fixé à droite par la veine cave , cet allongement ne peut se faire que vers la gauche et, par suite, la pointe s'écarte de plus en plus de la ligne médiane du corps, de I, 2, 3, 4, S et même 10 centimètres, à mesure que le bord inférieur du cœur s'allonge de la même quantité.

Cette descente de la pointe du cœur avec augmentation de l'obliquité du bord inférieur est des plus faciles à reconnaître, grâce au procédé de mensuration du cœur que j'ai donné.

Si c'est, au contraire, le côté droit du cœur (oreillette et ventricule) qui vient à augmenter de volume par hypertrophie ou dilatation, c'est l'angle droit du cœur qui s'abaisse et le bord inférieur devient horizontal. Cela se présente dans les cas de rétrécissement de l'artère pulmonaire et dans l'emphysème.

Enfin, si le cœur est hypertrophié dans ses deux moitiés par hypertrophie générale, soit primitive, soit consécutive à une lésion aortique, ce sont les deux angles qui s'abaissent et le cœur change d'espace intercostal sans modifier son obliquité (co;bovinum).

^ Dans l'emphysème pulmonaire, le cas est complexe. Selon Skoda, dans l'emphysème le cœur augmente de volume et descend, mais il descend plus à gauche qu'à droite et sa pointe se rapproche de la ligne médiane ; il peut môme arriver à la ligne médiane.

Bamberger et Schrôtter sont d'un avis différent, que je partage entièrement. Ils disent, avec raison, que ce qui a trompé Skoda, c'est que le choc du cœur, qu'on sent sous le sternum et sous l'appendice xiphoïde, n'est pas dû au choc de la pointe, mais au choc de la partie la plus gonflée, qui est le ventricule droit. Pour s'en Convaincre, il suffit de chercher avec som le lieu où bat la pointe, en se servant, pour le déterminer non plus seulement de la percussion, mais de l'auscultation. On s en rend compte exactement avec le stéthoscope flexible que j ai adopté, et qui est jusqu'à présent le meilleur instrument pour localiser les bruits du cœur.

On peuten établir, comme SchrOtter, le contrôle sur le cadavre en enfonçant, peu de temps après la mort, de longues aiguilles

■ se on la méthode de Hope et de Gendrin. Ce qui est remarquable

■ selon moi, c'est que l'angle droit du cœur descend en même emps que la pointe et que le bord du cœur devient horizontal

La pression du cœur sur le diaphragme est telle que la systole car ,aque s'indique par un choc à l'épigastre, dont le sou-

Dans ce cas, l'horizontalité du bord inférieur du cœur tient non seulement à ce que le cœur est entraîné par son poids, mais

encore à l'hypertrophie des poumons el surloul du poumon droit qui refoule le foie en bas.

EnHn, dans le cas d'emphysème, le cœur subit un certain mouvement de torsion autour de son axe vertical. En elfet, le poumon gauche, en venant se placer au-devant de la pointe du cœur, l'éloigné de la paroi costale. Il en résulte un mouvement de rotation du cœur autour de la veine cave inférieure, mouvement qui porte en avant l'oreillette droite et le ventricule droit dilatés et augmente leur contact avec la paroi antérieure de la poitrine.

Enfm, il faut citer les cas où l'abaissement du cœur par augmentation de poids est dû à un épahchement péricardique abondant, et ceux, beaucoup plus rares, où l'augmentation de poids est due à une néoplasie.

L'abaissement du cœur peut encore avoir pour cause une traction du centre phrénique,'dans le cas où le foie est hypertrophié (dans la cirrhose hyper trophique par exemple), où le poids du foie entraîne en bas le diaphragme et par suite le péricarde et le cœur.

B. Déplacement et refoulement vers la gauche. — Le cœur est toujours entraîné vers la gauche dans les cas d'augmentation de volume, à cause de la fixité de la veine cave inférieure ; mais il ne s'agit pas en réalité ici d'un déplacement.

D'autre part, quand on fait coucher le malade sur le côté gauche, la pointe s'abaisse de ce côté de 1 à 2 centimètres, et d'autant plus que le cœur est plus lourd; mais il ne s'agit pas encore là d'un déplacement pathologique : ce terme ne convient qu'aux cas où, le malade étant dans l'une des positions recommandées pour l'exploration du cœur, c'est-à-dire debout, assis ou couché, le cœur est refoulé ou attiré vers la gauche.

Lorsqu'il existe dans la cavité droite de la poitrine un épanehement de liquide ou de gaz (pleurésie séreuse ou purulente, pyopneumothorax, anévrysme), le cœur peut être refoulé vers la gauche de plusieurs centimètres, quelques-uns môme prétendent que le refoulement peut être tel que la pointe aille battre sur le trajet de la ligne axillaire dans le sixième ou le septième espace intercostal. Ceci est exceptionnel, mais une aug-