RHPOULEMENT ET TRACTION VERS LA DROITE

menlation de 2 à 4 centimètres dans l'éloignement de la pointe à partir de la ligne médiane est assez fréquente.

Dans d'autres cas, c'est la rétraction du poumon après une pleurésie qui entraîne à gauche le péricarde et môme le cœur. Cet entraînement est plus rare et en général de moindre proportion.

C. Déplacement par refoulement vers la droite. — Le déplacement par refoulement vers la droite n'atteint jamais les mômes proportions que vers la gauche ; cela tient à ce que, dès qu'une pression part de la cavité gauche (épanchement liquide ou gazeux), l'effort porte surtout sur la pointe du cœur et que le cœur tourne autour de son point fixe, la veine cave inférieure.

La preuve que cette action se montre môme sur le vivant, c'est qu'à mesure que l'on voit la pointe du cœur se rapprocher de 2, 4, 6 et même 8 centimètres de la ligne médiane, on voit en conséquence la largeur du cœur diminuer et elle atteint son minimum lorsque la pointe du cœur vient à être refoulée jusque derrière le sternum et que le cœur se présente pour ainsi dire de champ.

Dans ce cas, la pulsation cardiaque se montre la plus forte à droite du sternum; mais jamais, en pareil cas, cette pulsation ne peut assez s'éloigner de la ligne médiane poLir donner l'apparence d'une inversion du cœur.

Enfin, dans certains cas rares de hernie diaphragmatique, on a vu le cœur refoulé en masse dans la cavité droite de la poitrine.

Déplacement par traction vers la droite. — Dans la plupart des cas précédents, le cœur a été refoulé dans un sens ou dans l'autre, c'est-à-dire déplacé par pression. Le déplacement en bas par traction n'a été décrit que dans les augmentations de volume du foie.

Le déplacement par traction vers la droite n'est que signalé par les auteurs, il semble qu'il ne se fasse que sur une petite échelle ; c'est, en effet, l'ordinaire. Cependant ce déplacement par traction vers la droite peut atteindre des proportions considérables, bien que rarement. Je puis même rapporter l'ob-

servation d'un malade chez lequel la traction du cœur avait tellement entraîné le creur vers la droite, qu'au premier abord, ce malade semblait avoir une inversion. Dans ce cas, il n'y a pas, comme dans le refoulement, de torsion cardiaque qui entraîne la diminution du triangle cardiaque. On en pourra mieux juger par l'observation suivante :

Observation TII. Drplacement du cœur à droite par traction. — J'ai eu à examiner un malade qui m'a été adressé par mon ami Dujardin-Beaumetz, et qui présentait un exemple remarquable de cette sorte de déplacement.

Un ingénieur, âgé de quarante-sept ans, et qui s'était Lien porté jusqu'à l'âge de quarante-cinq ans, fut pris h un moment de palpitations et alla consulter un des premiers médecins de Paris, qui constata que le cœur n'était pas atteint et qu'il ne présentait que des palpitations nerveuses. Il est donc bien certain qu'à cette époque l'organe n'était pas déplacé.

Peu de temps après, le malade fut pris d'une pleurésie droite des plus graves, qui le retint trois mois au lit et exigea une convalescence de plusieurs mois. La pleurésie guérit, mais elle entraîna des déformations tboraciques considérables.

Le côté droit de la poitrine est aujourd'hui aplati ; au lieu de présenter un diamètre antéro-postérieur de -18 centimètres comme le côté sain, il n'en a que 16, c'est-à-dire qu'il présente un affaissement de 2 centimètres. Le périmètre n'est réduit que d'un centimètre (37 pour le côté droit malade. 38 pour le côté sain). Les côtes sont très inclinées et l'épaule du côté malade est abaissée.

Les muscles grand et petit pectoral ainsi que les muscles intercostaux sont excessivement atrophiés; si bien que, du côté droit de la poitrine, on aperçoit des mouvements dus à l'appareil circulatoii'e.

Si l'on cherche à déterminer la place et le volume du cœur, on est fi'appé de ce fait qu'au lieu d'occuper surtout la moitié gauche,'du thorax, cet organe occupe surtout la moitié droite.

Le poumon gauche est sonore en avant et eu arrière comme s'il y avait une inversion du cœur. En y regardant de plus près, on constate que la pointe du cœur bat dans le quatrième espace intercostal du côté gauche à G centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insei'tion du quatrième cartilage costal droit, ce qui donne pour la pointe du cœur un abaissement de 2 centimètres. Il s'ensuit que, par suite de la rétraction des adhérences, le cœur a suivi un mouvement d'entraînement vers la droite, dans lequel la pointe a été rapprochée de 3 centimètres de la ligne médiane. De l'autre côté, la pleurésie a entraîné l'adhérence de la plèvre avec le poumon et le péricarde.

Le poumon droit est réduit au tiers de son volume, la partie qui reste