CAILLOTS ANCIENS ET RÉCENTS

tion, a été extrait par Denis (1) (do Commercy), et nommé par lui la plasmine. Mais celte substance est, elle-même, composée de deux autres : l'une, grise, qui se transforme en fibrine, et a reçu depuis le nom de fibrinogène, et l'autre, qui reste séparée après la coagulation, la paraglobuline (désignée tour à tour par les noms de fibrine dissoute, albuminate alcalin, globuline du sérum, substance fibrino-plastique). Ces deux substances sont insolubles dans l'eau, mais sont maintenues dissoutes dans le plasma à la faveur du chlorure de sodium ; mais un excès de sel les précipite successivement; c'est par suite de cette précipitation successive que Hammarsten a pu les séparer.

Quant à la transformation du fibrinogène en fibrine, elle est due, d'après Alexandre Schmidt (3) (de Dorpat), à une sorte de fermentation dont le ferment dérive des globules blancs au contact des corps étrangers. Le ferment de la coagulation se retrouve après que cette opération est effectuée. II peut être extrait du caillot par les procédés qui servent à retirer les ferments digestifs : précipitation par l'alcool, et dissolution du précipité dans une petite quantité d'eau.

Le ferment se développant aux dépens des globules blancs, si l'on recueille une certaine quantité de leucocytes par fîltration, on peut en préparer des solutions de ferment très actives. Comme pour tous les ferments, son maximum d'action est à une température un peu supérieure à la température normale du corps. A 55 degrés, le ferment est précipité; à basse température, il agit moijis ; à 0 degré, il n'agit plus. Pour que ce ferment agisse activement, il faut que la solution ne soit ni trop riche, ni trop pauvre en sels de soude et de magnésie. Enfin, la coagulation, comme toutes les fermentations, s'accompagne d'un

(1) Denis (de Commercy), Etudes chimiques, 18'.2; Mémoire sur le sana 1859. ^'

(2) Hammarsten, Nova acta Hog. Soc, Upsel, série III, xi [Archiv ver die flres. pftys., XXII, p. «l, 1880.

(3) Alexandre Schmidt (de Dorpat) Archiv fur anatomie und physiolooie WA p. 5/i5 et C7G; 1802, p. /,28 et 533 ; Archiv fur die g es. physiologie, Vl! p /.13;IX,p.353; XI, p. 291 et 515 ; XIII, p. 93 m - Die LeiL v. d. ferm. Gennnungs ereheinung, Dorpat, 187C.

584 DES TUMEURS ANÉ VRYSMALES.

dégagement de chaleur assez considérable pour 6lre constaté au thermomètre.

Ainsi donc, tant que le sang circule, le fibrinogène du plasma sanguin reste en dissolution, parce que l'élément de sa transformation, c'est-à-dire le ferment, n'existe pas encore. Au contact d'un corps étranger, il se fait une irritation des globules blancs qui sécrètent ce ferment, qui transformera le fibrinogène en librine. (Léon Frédéricq (de Liège), Revue scientifique, n" 23, 4 décembre J 880.)

Le sac anévrysmal, en se développant, comprime les organes thoraciques qu'il rencontre, les détruit, les absorbe, et s'il rencontre des organes creux, il se rompt dans leur cavité. Il en sera question plus loin à propos du pronostic.

Comme altérations secondaires, les anévrysmes entraînent l'hypertrophie du cœur avec dilatation, et, par suite, l'insuffisance valvulaire, tant des valvules sigraoïdes de l'aorte que de la mitrale. Du côté des artères, on peut voir survenir tantôt l'oblitération, tantôt la dilatation.

Comme dernière remarque, il faut ajouter que l'anévrysme est rarement isolé, et que l'on trouve la plupart du temps, dans l'aorte et dans les principales artères émergentes, d'autres foyers de lésions analogues à la lésion primitive qui a engendré l'anévrysme.

DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES DE l'AORTE THORACIQUE. EXAMEN DES SYMPTÔMES.

1° Tuméfaction. — L'anévrysme de l'aorte, en se développant, refoule devant lui les tissus et soulève les côtes ; aussi le premier phénomène apparent apparent est-il une déviation des côtes qui fait une saillie connue sous le nom de voussure. Celte voussure correspond à la partie la plus saillante de la tumeur vers l'extérieur ; puis l'anévrysme, détruisant les tissus devant lui, vient former une véritable tumeur qui fait saillie entre les côtes, ou plus tard au delà môme des côtes, lorsque celles-ci ont été détruites. D'abord, la tumeur se montre à peu près au niveau de l'origine de l'anévrysme; mais celui-ci, en grossissant,

BATTEMENTS d'eXPANSION. 888

est entraîné par son poids vers les parties inférieures, et n'est plus arrêté que par le diaphragme. Ainsi, l'anévrysme de la partie ascendante de l'aorte pourra venir s'appuj^er sur le foie et former sa saillie au niveau des troisième et quatrième côtes. Un anévrysrae parti de la partie inférieure de l'arc pourra, en se développant, occuper tout le côté gauche de la poitrine et donner lieu à une tumeur non plus dans le deuxième espace intercostal, mais au niveau des septième, huitième et neuvième côtes, comme on en verra un exemple plus loin.

Celte tumeur est de consistance osseuse si elle soulève les côtes, de consistance fibrineuse si elle correspond à des caillots fibrineux, plus molle etpulsatile dans d'autres cas. Cette tumeur n'est guère réductible que par des pressions très douloureuses.

Pulsations. — Le fait capital et caractéristique de l'anévrysme est qu'il est animé de pulsations et donne, comme dit Stockes, l'apparence de deux cœurs dont l'un bat sensiblement à sa place normale, tandis que l'autre bat dans un autre point de la poitrine, dans une région qui correspond plus ou moins au trajet de l'aorte. Le caractère des pulsations est celui-ci : on sent que ce n'est pas une tumeur soulevée par une artère et pouvant être séparée de celle-ci, mais une tumeur battant dans tous les sens, c'est-à-dire qu'il y a à chaque systole un mouvement d'expansion qui ressemble plus ou moins au battement de l'artère principale et s'enfle à chaque systole. Ces mouvements peuvent même être enregistrés par le cardiographe; nous en montrerons des exemples plus tard. Ces mouvements d'expansion sont d'autant plus accusés à la poitrine que les côtes auront été usées et les muscles résorbés.

On voit en général les veines refoulées produire une augmentation des veinules superficielles, qui deviennent variqueuses. Plus tard, la peau s'enflamme, se gangrène, et la rupture se produit soit à l'extérieur, soit dans une cavité intérieure ou même dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans l'intervalle des pulsations, pendant la diastole on peut quelquefois percevoir de la fluctuation.

Les pulsations sont d'autant plus manifestes que la tumeur sera plus saillante et les parois plus amincies. Si l'on prend le

DES TUMEURS ANÉVRYSMÂLES.

tracé graphique de cette pulsation, on verra qu'il retarde sur le choc de la pointe du cœur d'autant plus que l'oriûce de l'anévrysme est placé sur un point de l'aorte plus éloigné du cœur.

Quelquefois, la pulsation semble double, cela se présente quand l'orifice de l'anévrysme est placé près des valvules ; il y a alors une pulsation au moment du choc de la pointe et une autre au moment de la clôture des valvules. D'autres fois, ce double choc tient simplement à l'oscillation due à l'élasticité de la poche.

Voici une observation où ces caractères sont retracés : il s'agit d'un malade que j'ai observé, en 1877, à l'hôpital Saint-Antoine, avec mon ami Dujardin-Beaumetz.

Observation XC. Anévnjsmc de la portion ascendante de l'aorte. Insuffisance aortique. — Le nommé G..., âgé de trente-six ans, cuisinier, entre le 17 mars 1877 dans le service de M. Dujardin-Beaumetz, salle Saint- Lazare, n" 9. Voici les renseignements que fournit le malade sur les circonstances qui nécessitent son entrée à l'hôpital :

Cet homme a joui jusqu'ici d'une bonne santé, il n'a jamais eu de rhumatismes, pas de syphilis et, suivant son dire, il n'aurait jamais fait d'excès alcooliques. Du côté de ses parents, sa mère est encore bien portante; quant à son père, il est mort d'une apoplexie cérébrale.

A quatorze ans, il aurait éprouvé tous les symptômes qui caractérisent une néphrite parenchymateuse, les urines étaient rares, il aurait eu un œdème généralisé ; pendant près de six mois, le malade serait resté alité.

Il y a quatre ans, cet homme, qui habitait Montevideo depuis plus de dix ans, fit une chute violente sur le côté droit de la poitrine au niveau de la région mammaire; il n'y eut pas d'ecchymose et la douleur disparut au bout de quelques jours. Il y a deux ans, sans cause appréciable, il survint une douleur sourde dans le côté droit de la poitrine, et qui s'irradiait dans les bras et surtout dans celui du côté droit ; à ces douleurs se joignirent bientôt des palpitations assez intenses pour faire osciller le siège sur lequel il était assis ; ces palpitations augmentaient sous l'influence des émotions ou des eS"orts. Bientôt il ne lui fut plus possible de se livrer à aucun travail ]iénible, et lorsqu'il se trouvait couché sur le côté gauche il éprouvait immédiatement une dyspnée des plus intenses. Puis, il y a à peu près un an, le malade observa une voussure plus marquée du côté droit de la poitrine, au niveau des quatrième et cinquième côtes. La voix devint sourde, il eut de la difficulté à avaler et les douleurs névralgiques augmentèrent d'intensité ; tous CCS symptômes, que les médecins de Montevideo attribuèrent îi un anévrysme de l'aorte, forcèrent le malade à quitter cette dernière ville /e 12 janvier 1877, et il an-ivait à Bordeaux le 4 février. A peine débarqué

ANÉVRYSME DE l'aORTE ASCENDANTE. 587

dans cette, ville, il entrait ;\ l'hôpital, dans le service du docteur Burguot, salle 14, n" 4. On appliqua de la glace sur la tumeur de la poitrine et l'on donna l'iodure de potassium ; ce traitement amena une amélioration notable dans le volume de la tumeur, mais détermina une bronchite assez forte pour faii'e cesser l'emploi de la glace. 11 quitta Bordeaux pour venir à Paris, et voici dans quel état nous le trouvons lors do son entrée à l'hôpital :

C'est un homme de taille moyenne, portant toute sa barbe et ayant la pâleur des individus atteints d'afifection aortique ; la respiration est fré • quente, précipitée, et l'on voit que le moindre effort augmente chez lui cette dyspnée. Le thorax est soulevé par les battements, et on constate, à première vue, l'existence d'une voussure manifeste à la droite du sternum au niveau des troisième, quatrième et cinquième côtes, et qui s'étend jusqu'à la région mammaire ; dans toute l'étendue de cette voussure, on observe des battements expansifs très visibles ;\ l'œil nu et qui sont surtout marqués dans le troisième espace intercostal.

Si l'on vient i\ appliquer la main sur la tumeur, ou la voit soulevée par des battements énergiques et rythmés comme ceux du cœur. La percussion donne une matité qui s'étend dans toute l'étendue de la tumeur et qui se confond par sa partie inférieure avec la matité du foie; l'auscultation permet d'entendre un bruit de souffle double et beaucoup plus marqué au second bruit qu'au premier; ce bruit a son maximum de densité au niveau du troisième espace intercostal-, à 1 centimètre du bord droit du sternum, et il se prolonge d'ailleurs dans toute l'étendue de la tumeur. Enfin, pour compléter ces renseignements, disons que la pression est douloureuse surtout au niveau du quatrième espace intercostal. La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal et au dehors de . la bgne abaissée du mamelon : le volume de cet organe est augmenté, . et loi-squ'on l'ausculte on constate qu'il existe à la base du cœur et'^le long ■ de l'aorte un bruit de Souffle au second temps, des plus marqués. La perc cussion ne permet pas de reconnaître le degré de dilatation de l'aorte • le r pouls est rebondissant, il est égal des deux côtés et présente tous les carac- : tères que l'on a assignés au pouls de Oorrigan.

En dehors de ces symptômes locaux, le malade ne présente aucun troubble du côté de la poitrine; à l'auscultation, on perçoit en arrière, du côté droit, les bruits de souffle que l'on a notés à la partie antérieure de la poi •itrine. Le foie n'est pas augmenté de volume et les fonctions du tube di-es- :itif s'accoraphssent avec une régularité parfaite. Pas d'œdème du côté des ^ extrémités.

La tumeur anévrysmale, en dehors de la dyspnée qu'elle provoque et des ! battements douloureux dont elle est le siège, détermine des symptômes de - voisinage qu II est important de noter. La douleur sternale se prolonge dans les bras et en particulier dans le bras droit ; la raucité de la voix et la -dysphagie sont intermittentes et apparaissent à des époques indéterminées

Ii88 DES TUMEURS ANÉVHYSMALES.

Tous ces symptômes mettent le malade dans l'impossibilité de faire le moindre etfort, c'est à peine s'il peut descendre pour aller dans le jardin et faire quelques pas; il reste le plus souvent immobile, étendu sur son lit et dans le déculùtus dorsal.

Par le cardiographe et le sphygmographe appliqués sur la tumeur, nous avons obtenu des dessins qui permettent de voir les battements dont la tumeur était le siège dans les différents points de son étendue. Puis, avec un sphygmomètre à colonne liquide, nous avons pu constater que les battements de la tumeur et ceux du cœur alternaient entre eux.

L'auscultation, faite avec des stéthoscopes biauriculaires, simples et composés, nous a permis de constater qu'il existait une séparation entre les limites de souffles cardiaques et ceux perçus dans la tumeur -, ces derniers présentaient leur maximum d'intensité dans le troisième espace intercostal, cà 1 centimètre du bord droit du sternum. La percussion -vint compléter ces renseignements et nous permit d'affirmer qu'il existait chez notre malade une tumeur de l'aorte ascendante, ayant probablement sou point de départ au niveau de sa partie extrapéricardique.

D'après nos recherches, cette poche pyriforme, ayant son sommet dans le second espace intercostal et sa base au niveau de la face convexe du foie, qu'elle déprimait un peu, devait occuper le côté droit de l'aorte, s'étendre dans les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux ; elle devait communiquer à l'aorte par un orifice trè^ proche des valvules sygmoïdes et que nous placions au niveau du troisième espace intercostal, à 1 centimètre du sternum. D'ailleurs, le schéma reproduit la configuration que nous attribuons à cet anévrysme.

Ce diagnostic se complétait par l'examen du cœur ; ce dernier était volumineux ; sa pointe battait dans le sixième espace intercostal, en dehors de la ligne verticale abaissée du mamelon ; de plus, le bruit de souffle au second temps et le tracé du pouls nous indiquaient que cette augmentation de volume du cœur dépendait d'une insuffisance aortique.

En résumé, nous nous trouvions en présence d'un anévrysme de la première portion de l'aorte ascendante, ayant déterminé, ce qui est la règle dans ces cas, une insuffisance aortique.

On voit, par les tracés, que l'impulsion du cœur ne se fait pas souvent d'un seul coup, comme dans une artère saine. 11 y a d'abord une première poussée, puis la tension augmente plus lentement tant que dure la systole.

On conçoit que la différence entre la première impulsion et celle qui suit dépende de la largeur de l'ouverture. Plus cette ouverture de communication sera étroite plus la différence entre les deux modes d'ascension sera accusée, plus, au contraire,

BRUITS PERÇUS P\K l'aUSCULTATION. 589

l'ouverture bsra large, plus l'ascension tendra à se faire en une seule fois. On peut donc dire que plus la première poussée occupera de place dans l'ascension systolique, plus l'ouverture sera grande.

Auscultalion. — En général, l'anévrysme sacciforme de l'aorte donne lieu à deux bruits qui sont ordinairement des bruits de souffle. De ces deux bruits, le premier est le plus constant ; le second manque quelquefois, et il peut arriver qu'il n'y en ail pas du tout. Quand ces bruits existent, ils sont, en général, assez rudes et plus ou moins prolongés, mais ils finissent assez brusquement.

Le siège où on les entend dépend du siège de l'anévrysme. Leur caractère principal est qu'ils sont situés en dehors des foyers ordinaires des bruits pathologiques du cœur. Ils sont rarement perceptibles sur un seul point. En général, ils couvrent une surface ellipsoïde qui indique assez bien la direction du sang qui pénètre à chaque systole. En pareil cas, le maximum du bruit s'entend à l'extrémité de l'ellipse qui est la plus rapprochée de l'orifice de communication. Quant au mode de propagation et à son étendue, on conçoit que cela dépend de l'état des caillots dans le sac, des parois et de la qualité plus ou moins conductrice du son des organes interposés.

Quant au moment oîi ils se produisent, il n'y a pas de doute pour le premier bruit, qui correspond à la systole cardiaque et par suite à la diastole artérielle. Quant au second bruit, il est très difficile de savoir s'il correspond à la seconde période de la poussée pendant la systole, ou s'il correspond à la diastole cardiaque; mais j'ai beaucoup de tendance à croire que c'est à ce moment que se produit le second bruit quand il existe.

Quant au timbre, il est très certainement en rapport avec l'étroitesse de l'orifice et sa rigidité, ainsi qu'aux rugosités qui peuvent s'y trouver. Aussi a-t-on d'autant plus de chance de trouver un second bruit que le premier sera plus rude et plus vibrant, qu'il y aura un frémissement cataire plus prononcé.

On peut donc dire que le premier bruit net est produit par l'entrée du sang dans le sac, qu'il est produit par un orifice moyen, rigide et rugueux, et qu'il manquera si l'orifice est très

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large et sans résistance. On peut dire également que le second bruit est produit par la sortie du sang de ce même sac, et que, pour le produire, il faudra que l'orifice soit vibrant et que la poche ait une certaine élasticité soit par elle-même, soit par les organes qu'elle comprime.

Quant à la transmission de ces bruits anormaux en dehors des sièges de production, elle dépendra de la qualité conductrice du son des organes contigus. Les os sont, en pareil cas, de bons conducteurs, et la colonne vertébrale transmet très souvent les souffles pour cette raison.

Les phénomènes de compression produits par les tumeurs seront étudiés plus loin, lorsque je ferai le diagnostic du siège de l'anévrysme et des chances de rupture dans les organes voisins.

11 est une série de phénomènes qu'il faut étudier, maintenant, ce sont les effets produits sur le pouls par ce trouble apporté dans la circulation d'un des vaisseaux principaux.

Du pouls dans les anéorysmes de l'aorte thoracique. — L'anévrysme de l'aorte modifie le pouls, mais de plusieurs manières. Si l'anévrysme siège après l'émission du tronc brachio céphalique, on observera une différence entre les deux pouls. Tantôt le pouls du côté de l'anévrysme sera plus petit que du côté sain. C'est là un fait déjà connu ; mais dans d'autres cas, le pouls sera, au contraire, plus grand. M. P. Franck a constaté ce fait chez deux malades (i) : l'un, observé avec M.Bucquoy; l'autre, avec M. Panas. M. F. Franck explique, en pareil cas, l'amphtude exagérée du pouls radial, du côté malade, par la paralysie vasomotrice des vaisseaux de ce membre. M. Marey, de son côté, a pensé que quand cette exagération se présentait dans le cas de l'anévrysme de l'aorte, elle pourrait tenir à l'ondée fournie par l'anévrysme au moment du reflux, ondée de dicrotisme qui pourrait être plus forte que celle qui s'observe à l'état normal (2).

(1) F. Franck, Recherches cliniques et expérimejilales sur la valeur comparée des signes fournis par l'examen du poids radial dans les anévrysmes du tronc ùrac/do-céphalique de l'aorte et de l'artère sous-clavière (Journal de l'anatomie et de la physiologie, t. XIV, mars et avril 1878).

(2) Marey, la Circulation du sang à l'état physiologique et dans les maladies, p. 641, 1881.