GOS

II) centimètres tliins son méridien vertical extérieur, La hauteur de la tumeur est de 12 centimètres.

La colonne vertébrale est courbée et repousséc à droite au niveau de la sixième, septième et huitième vertèbre dorsale. Au-dessus de la tumeur, vers la quatrième vertèbre dorsale, il y a une petite courbure en sens inverse, courbure de compensation.

Cette tumeur, qui commence eu dedans et en arrière au niveau des apophyses épineuses, occupe toute la paroi thoracique postérieure, la paroi thoracique latérale, et vient en avant soulever les côtes à la partie antérieure.

Cette tumeur, de forme ovoïde, est animée de battements d'expansion très appréciables à l'œil et à la main. La palpation y constate une résistance assez considérable partout, résistance qui est, dans certains points, celle d'un corps solide. Eu effet, les sept dernières côtes pressent sur la tumeur. Mais, dans la partie postérieure, les côtes ont été soulevées et déformées, pour suivre la convexité de la tumeur qui fait bosse en arrière. Au niveau des côtes, la résistance est donc osseuse, à partir de la huitième côte jusqu'à la douzième. Les neuvième, dixième, onzième et douzième côtes gauches ne sont plus reconnaissables auprès de la colonne vertébrale. Il est probable qu'elles ont subi l'usure qui se montre en pareil cas dans les autres points, mais surtout aux deux extrémités du diamètre antéroposférieur, c'est-à-dire en avant et en arrière de la poitrine, la main perçoit des mouvements d'expansion manifestes. En arrière, ces battements, qui sont sensibles dans toute la partie saillante de la tumeur, ont leur maximum en deux endroits : l" en arrière, tout près du bord supérieur de la tumeur, et en dedans, près de la dixième apophyse épineuse dorsale ; 2° en avant, le soulèvement est bien plus intense et paraît se faire en masse. On constate en outre un peu d'œdème à la paroi antérieure.

On peut donc dire déjà que la tumeur occupe la base de la poitrine, qu'elle a refoulé en arrière les cinq dernières côtes qu'elle a usées, si bien qu'eu allant du bord axillaire à la colonne vertébrale, on trouve d'abord une résistance osseuse, puis une résistance fibreuse, puis encore une résistance moindre avec des battements.

La percussion donne de la matité en arrière dans toute l'étendue de la tumeur. Sur le côté, elle donne également de la matité, mais le bord supérieur de la région mate s'infléchit, et il y a en haut une encoche sonore qui indique que, dans la partie supérieure, le poumon est venu s'interposer entre la tumeur et la paroi costale. Cette encoche sonore a une forme triangulaire à base supérieure ayant H centimètres de base et 4 centimètres de hauteur.

L auscultation donne en arrière, dans toute l'étendue de la tumeur, un silence absolu. On entend seulement dans la partie inférieure et interne un bruit lointain qui rappelle le bruit de galop. 11 en est de môme sur le côté oii l'on entend ce bruit lointain sans aucun souffle.

60G BES TUMEURS ÂNÉVRYSMALES .

Dans les points sonores où se trouve le poumon, on entend une respiration faible, presque nulle.

En avant, les côtes ne sont pas très déformées ; on constate seulement un peu de voussure au niveau du mamelon gauche et un soulèvement au niveau du cartilage comme aux sixième et septième côtes gauches. On constate enfin un soulèvement en masse de la partie inférieure de la moitié gauche du thorax. Seulement, ce soulèvement se trouve à gauche de l'appendice xvphoïde, au lieu de se trouver au niveau habituel de la pointe du

coeur.

La palpatmi permet de reconnaître un choc énergique et violent sur le bord gauche de l'appendice xyphoïde. Ce soulèvement s'observe sur une surface rectangulaire dont voici les limites : le bord droit suit le sternum, le bord inférieur suit le bord des côtes, le bord externe se confond avec la matité latérale, le bord supérieur correspond à la quatrième côte gauche.

Il est impossible de déterminer par la palpaiion le niveau de la pointe du cœur, le choc produit parla tumeur déterminant des vibrations telles, que le choc de la pointe du cœur a disparu. La recherche de la pointe du cœur par l'auscultation donne comme lieu maximum des bruits valvulaires un point placé à gauche du steruum, dans le quatrième espace intercostal, à 6 centimètres et demi de la ligne médiane.

La percussion pratiquée à droite de la poitrine, pour déterminer la séparation du poumon et du foie, place cette ligne au niveau de l'insertion du cinquième cartilage droit et au même niveau que la pointe du cœur. Le bord externe de l'oreillette droite, déterminé par la percussion, se ti-ouve au bord droit du sternum, ce qui indique que le cœur est petit et tordu sur son axe, et sa pointe refoulée en avant et à gauche.

On n'entend de bruit de souffle sur aucun point de la tumeur, mais seulement deux bruits sourds dont le premier est un peu prolongé.

L'auscultation du cœur fait entendre à la pointe un roulement systolique suivi d'un claquement éclatant. L'auscultation de l'aorte ne donne que des bruits faibles, mais normaux.

Il a donc une poche considérable qui augmente à gauche le périmètre de la poitrine de 6 centimètres (49 à gauche, 46 à droite) ; cette poche est susdiaphragmatique et parait provenir de la portion descendante de l'aorte. L'absence de bruit de souffle fait penser que l'orifice de communication est considérable.

Nous pouvons donc résumer maintenant les signes des anévrysmes de la crosse de l'aorte :

le Tumeur dans un point de la poitrine ; 2° Frémissement cataire en dehors du cœur ; 3« Battement d'expansion ; 4° Matité à la percussion ;