ENDOCARDITE

On ne connaît pas encore les lymphatiques de l'endocarde ; on n'en a trouvé que sous le péricarde.

Les nerfs proviennent du pneumo-gastrique et du sympathique; ils sont gris, possèdent une substance médullaire et des fibres de Remak. Quelques fibres nerveuses ont pu être suivies jusqu'au voisinage de l'endocarde ; malheureusement on ne connaît pas encore leur terminaison. La sensibilité de l'endocarde est donc peu considérable. La présence des embolus, ou des polypes, n'y développe pas de douleur.

La sensibilité de l'endocarde est une sensibilité spéciale: c'est une sensibilité inconsciente, réflexe, appropriée à son excitant normal : le sang. En effet, si l'on arrache le cœur d'un animal et qu'on attende que les mouvements rythmiques aient disparu, un courant de sang fera reparaître les contractions rythmiques. L'excitation faradique de l'endocarde détermine également des actions réflexes.

DE l'endocardite.

Points de repère anatomo-pathologiques. — Nos connaissances réelles sur l'endocardite ne datent en réalité que de ■182'i, depuis les travaux de Bertin et Bouillaud.

Ce n'est pas qu'auparavant Baillie n'ait signalé dans le cœur des concrétions fibrineuses inflammatoires (1815), et Burns (d'Edimbourg) en 1803 n'ait signalé des dépôts de lymphe plastique, et que d'autres : Boisragon, Odier, Kreysig, Rœder (de Londres), Johnson, Itard (d), Simonet (2) et d'autres n'aient signalé sur l'endocarde des traces d'inflammation. Andral reconnut qu'en réalité la découverte appartenait à Bouillaud.

Les lésions de l'endocardite sont d'abord la rougeur. Bouillaud insiste tout particulièrement sur ce caractère (3). 11 montre qu'elle est tantôt rosée, tantôt écarlate, qu'elle est générale ou partielle, mais bien plus marquée sur les valvules. Bouillaud croyait d'abord qu'elle n'était pas due à une injection vasculaire, mais bien plutôt à une teinture produite par le sang.

Laennec montra qu'un certain nombre de ces colorations vie-

(1) Itard, Thèse sur le rhumatisme, 1824, Paris.

(2) Simonet, Thèse de Paris, 1824.

(3) Bouiilaud, loc, cit., p. 171.

160 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE,

lacées étaient dues tout simplement à l'imbibition cadavérique, et cela força Bouillaud à être plus difficile pour fixer les caractères. Bouillaud reconnut en cfl'ct que, chez les gens morts d'une afi'ection typhoïde, où le sang est plus liquide, l'endocarde présente une rougeur d'imbibition.

Bouillaud insista alors sur. les caractères qu'il avait donnés ; il reconnut que, pour que la rougeur fût un caractère de l'inflammation, elle devait s'accompagner des circonstances suivantes : 1" il faut que le cadavre ne soit pas putréfié; 2° que l'endocarde soit épaissie; 3° que l'on trouve une certaine quantité de pus ; 4° ou tout au moins d'autres lésions inflammatoires, comme le ramollissement ou la friabilité de l'endocarde, des ulcérations ou des érosions. Fœrster (I) y ajoute que la rougeur d'imbibition est superficielle.

Pour ce qui concerne l'imbibition cadavérique, il est facile de remarquer que cette rougeur ne se trouve que dans les parties correspondant aux parties cruoriques du caillot contenu dans le cœur. Or, comme dans le cœur le caillot se forme comme dans une palette et présente les deux couches caractéristiques de la fibrine au-dessus et de la partie cruorique au-dessous, la limite de la rougeur est délimitée par une ligne parallèle à l'horizon, quelle que soit la position du cadavre. Si bien que, si le cadavre a été couché sur la poitrine, les parties cruoriques et fîbrineuses seront placées dans le sens inverse.

Enfin, la rougeur inflammatoire diffère de la rougeur d'imbibition en ce qu'elle est plus profonde, qu'elle se voit à la coupe et que les capillaires y sont plus développés. Enfin, qu'elle n'existe qu'à l'endroit oti il y a d'autres lésions inflammatoires.

Le second caractère est l'épaississement de l'endocarde, accompagné de friabilité et de ramollissement. Pour peu que la maladie ait duré huit jours, l'épaississement est notable sur les valvules, où il se caractérise par un aspect trouble, dépoli, ridé, et par une adhérence moins grande aux tissus sous-jacents. On ne rencontre jamais d'exsudat ; on admet qu'il a été détruit par le frottement du sang, si tant est qu'il ait existé.

(1) Fœrster, Handbuch derpa'.h, Anatomie, 1863.

VÉGÉTATIONS DE l'eNDOCARDE. 1G1

Fœrster admet que cette apparence de l'endocarde est due à une prolifération des cellules du tissu conjonctif, qui donne à la membrane cet aspect mou et gélaliniforme ; Virchow, Gharcot, Vulpian, Lancereaux, se rangent à cette opinion. On y trouve quelquefois des petits kystes fibrineux, produits . par la désagrégation de la fibrine (Lebert, Cbarcot, Virchow). En général , on admet qu'il n'y a jamais de pus ; cependant M. Lancereaux dit en avoir observé. En pareil cas, les petits abcès se trouvent dans la couche profonde conjonctive et sont, pour ainsi dire, sous-endocardiques. Peut-être sont-ce des petits abcès du myocarde. Dans tous les cas, ils ne sont pas le produit de l'endocardite anévrysmatique que nous décrirons plus loin.

Le troisième caractère anatomo-pathologique de l'endocardite est la production des végétations.

Elles sont quelquefois si petites, qu'il en résulte seulement un aspect dépoli et chagriné de la membrane séreuse. Elles sont souvent, sous cette forme, répandues sur une grande partie de l'oreillette et du ventricule gauches. Quelquefois elles sont beaucoup plus grosses et arrivent au. volume d'un pois. J'en ai vu sur le cheval qui avaient la longueur et la grosseur du pouce. Leur forme est, en général, conique, quelquefois en plaques nummulaires, le plus ordinairement sous forme de saillies fraraboisées.

Leur siège le plus fréquent est sur les valvules auriculo-ventriculaires ou sigmoïdes, et plus rarement aux orifices. Celles que l'on trouve sur les valvules sigmoïdes siègent, en général, auprès du nodule d'Avantius ; elles ne sont pas au bord, et suivent le réseau vasculaire.

Laennec les croyait composées de fibrine, et Bouillaud d'exsudat; mais on sait aujourd'hui que la fibrine, qui peut s'y déposer momentanément, est entraînée par le courant sanguin. Cornil et Ranvier ont montré, comme Fœrster, qu'il s'agit là d'une prolifération des cellules des couches aplaties avec infiltration d'un certain nombre de globules blancs et d'une couche hyalme de fibrine.

Si l'on en croit Klebs, on trouverait la plupart du temps dans

c. PAUL. MAL. DU CŒUR.

ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

ces végclalions des parasites du genre iMicrococcus (1). Nous verrons que, dans l'endocardite ulcéreuse, ces parasites jouent un rôle important.

Dans l'endocardite chronique, au contraire, la lésion prend surtout les caractères d'une inflammation interstitielle avec tendance à la cirrhose ou sclérose de la valvule.

Notons quC; ces lésions se trouvant au passage d'un courant sanguin énergiquement poussé par les contractions du cœur, il en résulte que les lésions de la surface, qui ne sont pas très adhérentes au tissu sous-jacent, sont entraînées par le courant. C'est ainsi que la fibrine, extraite du sang par les saillies, est emportée, ainsi que les végétations elles-mêmes, quand leur base n'est pas solide. Le courant entraîne même au besoin des fragments de valvule (Fœrster) et les produits de sécrétion des ulcérations.

Ces corps détachés vont former ainsi des embolus qui se rendent dans les viscères. Le partage de ces embolus est en raison de l'accès plus ou moins direct du sang.

D'après une statistique de Sperling (de Berlin), sur 84 cas d'embolie par endocardite du cœur gauche, cet observateur les a trouvées ainsi réparties :

Quand ces embolus sont gros, visibles à l'œil, ils produisent l'anémie des organes, facile à observer, par exemple, pour le cerveau et les membres, puis la nécrobiose. Si, au contraire, ces embolus sont très petits et microscopiques, ils produisent 'des infarctus et des abcès. Ces infarctus se reconnaissent à leur forme pyramidale représentant des départements circulatoires. Ils sont, suivant leur âge, rouges, noirs, jaunes ou caséeux.

Yirchow leur a assigné, comme caractères, de ne pas se dis-

Rein Rate

Cerveau

Peau

Foie el iuLesLiu

57 fois.

126 fois.

(1) RosensteÏD, Kranliheiten des Herzens^ p. 90. Leipzig, 1879.

FRÉQUENCE DE l'eNDOCARDITE. 1C3

soudrc comme les caillots dans la potasse, caractère confirmé depuis par d'autres observateurs (Gharcot, Chalvet, Lancereaux, Duguet, Ilayem).

L'endocardite suit comme fréquence les variétés de la circulation. Chez le fœtus oh le cœur droit fonctionne plus que le coeur gauche elle y est plus fréquente ; ainsi Rauschfuss (de Saint-Pétersbourg) a noté pour 192 cas d'endocardite droite chez le fœtus, seulement 13 cas d'endocardite gauche.

Une fois que l'enfant est venu au monde et que son système circulatoire prend ses fonctions en rapport avec la vie aérienne, c'est le cœur gauche qui devient prépondérant et, par cela môme, exposé aux maladies. Sperling (de Berlin), sur 800 cas d'endocardite," en a noté 287 pour le cœur gauche et 32 seulement pour le cœur droit. En comptant les cas où un seul côté est pris, il a trouvé pour le cœur gauche seul 268 cas, et, pour le cœur droit seul, rien que 3 cas.

Le rapport de l'endocardite h la péricardite indiquerait, suivant la plupart des auteurs, que la péricardite serait beaucoup plus fréquente. Bouillaud donne le chiffre de So pour 100, mais il est le seul; Budd, 48 pou> iOO; TuUer, 27 pour iOO; Wunderlich et Lebert, 23 pour 100.

On s'est livré encore à d'autres calculs. On s'est demandé, par exemple, quelle était la fréquence de l'endocardite par rapport au rhumatisme articulaire aigu. Bamberger a donné le chiffre de 20 pour 100 ; Lebert, 17 ; Wunderlich, 15.7; RoUe, 12.6.

M. Bouillaud est le seul qui ait proposé un chiffre' beaucoup plus fort, 80 pour 100. Je suis convaincu, depuis mes recherches • sur 1 anémie, que M. Bouillaud a dû ranger dans les endocardites tous les bruits de souffle produits par l'anémie, et j'ai pu montrer combien cette anémie est fréquente. Qu'était-ce donc quand le rhumatisme articulaire aigu était traité par la saignée ' Le momdre bruit de souffle anémique faisait affirmer l'endocardite et insister sur la saignée.

Si l'on examine maintenant quels sont les points de l'endocarde les plus atteints, on arrive aux chifires suivants •

Sperling, sur 300 cas d'endocardite, donne la répartition suivante : valvule milrale, 255; valvules aor tiques, 129- valvule

164 • ENDOCARDE ET ENDOCARDITE,

tricnspide, 29 ; valvules de l'artère pulmonaire, 3. Ou bien encore : valvule milrale seule, 157 ; valvules aortiques seules, 40; valvule tricuspide seule, 3 ; valvules pulmonaires seules, 0. Voici encore d'autres chiffres :

Willigk (de Prague), sur 45G7 autopsies, a noté 238 lésions valvulaires, soit 5 pour iOO ;

Fœrster (de Wurzbourg), sur 639 autopsies, a noté 72 lésions valvulaires, soit H pour 100 ;

Chambers, sur 2161 autopsies, a noté 367 lésions valvulaires,

soit 17 pour 100.

Sous le rapport du sexe :

' Willigk a noté, sur 238 endocardites, 86 hommes, 152 femmes ; ' Corson a noté, sur 41 endocardites, 28 hommes, 13 femmes ;

Bamberger a noté, sur 230 endocardites, 118 hommes, 112 femmes.

On peut résumer tous ces chiffres sous la formule suivante : chez le fœtus l'endocardite atteint de préférence le cœur droit, après la vie intra-utérine c'est le cœur gauche, et ici encore une différence. Chez les jeunes sujets, c'est surtout la mitrale qui est atteinte, et, chez les vieillards, les sigmoïdes de l'aorte.

DIAGNOSTIC DE l'ENDOCARDITE.

Le début de l'endocardite est toujours insidieux et les phénomènes qu'elle produit peuvent passer assez facilement inaperçus, attendu que souvent l'endocardite est secondaire, c'està-dire débute alors que le malade est déjà en proie à d'autres troubles morbides sérieux. lia cependant, en général, une douleur peu vive, plutôt un malaise ou une anxiété qu'une douleur vive. Quand, en effet, la douleur est vive, elle a presque toujours lieu de s'expliquerpar une lésion concomitante, soit péricardite, soit pleurésie, soit névralgie intercostale.

A la palpation, on constate une énergie plus grande des battements du cœur, ou du moins on perçoit les battements dans une plus grande étendue. Faut-il en conclure que le cœur est augmenté de volume? Quelques auteurs l'ont pensé; mais il faut convenir que ce ne peut être qu'une vue théorique quand on songe au peu de précision des moyens dont ils disposaient pour

BRUITS DE SOUFFLE DE l'eNDOCARDITB . 165

mesui-er le cœur. Depuis plusieurs années que j'ai trouvé le moyen de mesurer le cœur exactement, je n'ai rien constaté de semblable.

J'aurais dû, en pareil cas, trouver avec la guérison de la maladie une diminution de volume. Je ne l'ai pas observée.

Laennec avait déjà constaté, en outre, par la palpation dans certains cas, des frémissements vibratoires, et dans d'autres le frémissement cataire.

L'auscultation du cœur dans l'endocardite simple, aiguë, plastique, verruqueuse (diphthéritique des Allemands), donne les renseignements les plus précieux pour le diagnostic. Bouillaud avait noté la présence d'un bruit de souffle, mais il était mal déflni, il le trouvait tantôt rude, tantôt doux, tantôt court, tantôt prolongé. Pour décrire ce bruit avec toute la précision nécessaire, je l'examinerai sous le triple rapport du lieu, du temps, du timbre; puis j'indiquerai les conditions qui le modifient.

Sous le rapport du lieu, le bruit de souffle est en rapport avec le lieu de la lésion, et en raison de la bien plus grande fréquence des lésions de la mitrale par rapport aux autres points de l'endocarde, c'est surtout à la pointe qu'on l'entend (fig. 34 et 35).

En effet, dans ce cas le plus ordinaire, le bruit de souffle s'entend à la pointe. Si la région occupée par le bruit est très petite, c'est tout à fait à l'extrémité de la pointe du cœur, au niveau du point où se fait sentir le choc, et un peu en dehors plutôt qu'en dedans de ce point.

Si la région est un peu plus étendue, le bruit se développe alors en éventail à partir de la pointe en couvrant le ventricule droit et en se rapprochant plus ou moins de la ligne médiane, mais ne dépassant guère le milieu de l'espace qui va delà pointe à la ligne médiane.

Le schéma forme alors un triangle dont le sommet s'éloigne de la pointe du cœur en se dirigeant de plus en plus vers l'aisselle, mais en s'éloignant moins de la pointe en dehors qu'en dedans. La base du triangle est verticale parallèle au bord du sternum et à la ligne médiane du corps. Le bord inférieur horizontal parallèle au bord inférieur du cœur, situé 1 centimètre

leo ENDÛCAltDE ET ENDOCARDITE.

plus bas, Gt ici, comme pour la péricardile, la densité du foie paraît être la cause de cette propagation. Le bord supérieur du triangle suit le bord droit du cœur.

Dans ce triangle, le point où le souiae atteint son maximum d'intensité est en général la pointe du cœur. Quelquefois il se trouve à l'angle supérieur du triangle schématique.

Quant au moment où se produit ce bruit, il est très précis, il commence avec la systole et par conséquent avec le choc de la pointe du cœur. Je ne l'ai pas vu retarder de manière à laisser entendre le claquement de la tricuspide, phénomène qui a fait croire à un bruit présystolique.

Le bruit de souffle de l'endocardite est plus long que le claquement de la valvule mitrale, il dure tout le temps de la systole, par conséquent il couvre le petit silence et va rejoindre le deuxième bruit, c'est-à-dire le bruit des sigmoïdes. Mais il ne s'arrête pas toujours là, il peut se prolonger jusque pendant la diastole. Il se trouve alors que ce bruit se trouve renforcé peudant le claquement des sigmoïdes et se prolonge dans le grand silence, prenant ainsi l'apparence d'un bruit de souffle systolique suivi d'un souffle diastolique. C'est pour cette raison que j'ai donné à ce bruit de souffle systolique prolongé le nom de

Fig. 34.

Schéma du bru il do so

Fig. n.

ul'lle do Tendocardite mitrale.