CHAPITRE XV

DES LÉSIONS DE LA VALVULE ET DE L'ORIFICE MITRAL. RÉTRÉCISSEMENT. ■— INSUFFISANCE.

Points de repère anatomo-pathologiques. — Nous avons vu que l'endocardite aiguë atteint la valvulve mitrale beaucoup plus souvent que les autres régions de l'endocarde. Ces lésions occupent en général la face auriculaire de la valvule, c'està-dire le canal mitral. Enfin on a vu encore que sur cette face la partie la plus fréquemment atteinte est le bord libre de la valvule. Si le processus est lent, il se fait une sorte de sclérose par le fait de la prolifération du tissu conjonctif de la valvule. Cette sclérose envahit en outre les tendons qu'elle raccourcit et gagne les extrémités libres des muscles papillaires, qu'elle indure et immobilise. Plus tard il se fait dans cette valvule des incrustations calcaires déjà signalées par Sénac en 1778.

Ces incrustations se font surtout au bord libre.

Enfin, dans quelques cas rares, les lésions siègent à l'orifice ; ce sont alors des végétations qui subissent égalemeiit plus tard l'incrustation calcaire.

Le diagnostic de ces lésions de la valvule mitrale avait précédé l'auscultation. Corvisart, en 1811, avait déjà indiqué que le frémissement perceptible à la main pouvait servir à reconnaître le rétrécissement des orifices. Mais, en 1816, Laennec, en découvrant l'auscultation, donne des signes beaucoup plus certains et démontre l'existence d'un bruit de souffle cardiaque, et il ajoute : « S'il est dû au rétrécissement de quelques-uns des orifices du cœur, il est beaucoup plus fort. Le lieu et le temps où on le perçoit indiquent l'orifice affecté. Lorsqu'il est à gauche, on sent un frémissement qui rappelle la sensation que donne le

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murmure de satisfaction du chat lorsqu'on le caresse (1). »

Bertin n'admettait pas l'insuffisance mitrale, mais seulement le rétrécissement. Bien qu'il reconnaisse que les orifices participent souvent à la dilatation des cavités. « Ils sont tellement dilatés, que leurs valvules ne peuvent plus se fermer avec exaclitude. » (Laennec, p. 377.)

Faut-il décrire et admettre distinctement l'insuffisance et le rétrécissement mitral ?

Nous venons de voir que Bertin n'admettait que le rétrécissement. En 1833, Filhon, s'appuyant sur la théorie de Ilouanel, admet l'insuffisance. En 1834, Bouillaud , qui n'admettait d'abord que le rétrécissement, est entraîné parla théorie de Rouanet à admettre l'insuffisance et, dès ce moment, c'est l'insuffisance qui prend peu à peu la prépondérance, par rapport au rétrécissement. En 1843, M. Fauvel revint sur les rétrécissements en décrivant un bruit nouveau, qu'il appela « le bruit présystolique » ; nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de ce bruit présystolique.

Depuis ce temps, tous les auteurs, français, anglais, allemands, italiens, décrivent à part le rétrécissement et l'insuffisance mitrale, et cependant tous avouent qu'on les trouve presque toujours ensemble.

Stokes avait proposé la classification suivante :

1° Affection mitrale, avec changement de diamètre fi l'orifice ;

2° Affection mitrale avec dilatation de l'orifice.

Remarquons d'abord que l'insuffisance n'existe seule que dans les cas de dilatation du cœur, qu'alors elle n'est pas le produit de l'endocardite, qui amène toujours à la fois l'insuffisance et le rétrécissement. Remarquons également que les distinctions^ entre le rétrécissement et l'insuffisance ont été surtout établies pour expliquer les variétés du bruit de souffle.

Ces distinctions étaient basées sur trois faits qu'on voulait expliquer : 1° le bruit de souffle au second temps ; 2" le bruit présystolique ; 3° le dédoublement du premier et du second

(1) Laennec, loc. cit., p. 217,181.9.