BRUITS DE SOUFFLE DE LA LÉSION MITRALE

forme alors un triangle parallèle au dessin fourni par la mensuration du cœur. Mais ce triangle n'est pas appliqué exactement sur le dessin forme par la mensuration. Ce triangle a son sommet plus ou moins rapproché de l'orifice mitral, l'angle inférieur droit déborde la pointe et va vers l'aisselle, l'angle inférieur interne se porte vers le sternum. Des trois côtés, le côté inférieur descend un peu au-dessous du bord du cœur ; cette extension s'explique par la conductibilité pour le son que donne un corps solide comme le foie. Le bord externe est oblique, parallèle au bord du cœur et le dépasse de moins en

Fig. 63. Fig. 64.

moins à mesure qu'on s'élève; le bord interne, ou base, est parallèle au sternum (fig. 63).

Dans le troisième cas, le bruit s'élève davantage vers l'orifice mitral et alors le bruit déborde beaucoup moins vers l'aisselle. II occupe alors une surface très étendue et ne déborde plus guère le bord inférieur du cœur (flg. 64).

Telle est la topographie du bruit de souffle delà mitrale, qu'il y ait comme lésion prédominance de l'insuffisance ou du rétrécissement.

Le point où s'étend le maximum de ce bruit varie également. Quand le bruit est peu étendu, il ne s'entend qu'à la pointe ; donc c'est là qu'est son maximum. Dans le deuxième cas, où il déborde la pointe en dehors, en dedans, et en haut, c'est

214 DES LÉSIONS DE LA. VALVULE ET DE l'ORIPICE MITRÂL.

encore h la pointe qu'est le maximum, et dans ces deux cas le bruit est. doux. Mais quand le bruit augmente d'intensité, qu'il devient rude et qu'il y a un rétrécissement et des rugosités notables, le maximum s'élève de plus en plus et se trouve alors dans le quatrième, le troisième et môme dans certains cas dans le deuxième espace intercostal gauche. Dans le cas où les lésions sont calcifiées on peut dire qu'en général le maximum du bruit se trouve à l'angle supérieur du triangle.

Dans certains cas tout à fait exceptionnels, comme il m'a été donné d'en rencontrer, le bruit peut se trouver limité exclusivement dans le deuxième espace intercostal. Alors, j'ai trouvé la valvule saine et des rugosités végétantes, verruqueuses au bord adhérent de la valvule, c'est-à-dire à l'orifice même.

Ici l'on doit se poser deux questions. Pourquoi le bruit de souffie s'entend-il à la pointe? et pourquoi ne s'entend-il pas à la colonne vertébrale? En efTet, le son ne suit pas ici, comme d'ordinaire, le cours du sang.

Selon la loi générale, il devrait s'entendre à la colonne vertébrale vers la cinquième apophyse épineuse. Ce fait ne se présentant pas à l'observation à moins d'une hypertrophie considérable du cœur; il faut en conclure que les conditions de transmission du son par les organes du médiastin postérieur sont défectueuses. Si le son est transmis au contraire à la pointe contrairement au cours du sang, c'est qu'il trouve dans les parois hypertrophiées du cœur gauche un meilleur conducteur. Notons enfin que si le maximum du bruit doux se trouve à la pointe en cas d'insuffisance, il se rapproche de la valvule mitrale dans les cas de rétrécissement et se transmet directement aux parties les plus voisines, le troisième espace intercostal gauclie etmôrae le second.

B. Temps.— Les questions qui se rapportent au temps sont des plus difficiles à trancher et nous allons voir commentles auteurs les plus recommandables ont commis à ce sujet toute une série d'erreurs.

Hope, qui a étudié avec un remarquable talent les qualités des bruits de souffle, caractérise ainsi les signes des maladies de la valvule mitrale :