BRUITS DE SOUFFLE DE LA. LÉSION MITRALE

« Quand la valvule mitrale esL insuffisante, admcLtantlc reflux du sang, le premier bruit est accompagné d'un murmure. Il peut être dur, râpeux ou doux (bruit de souffle), suivant la nature de la contraction. Son ton est bas, plus ou moins comme le son « uho » (ou), murmuré tout bas. En outre, ce souffle est fort et rapproché s'il est exploré à la pointe du cœur, et un peu vers le côté sternal du mamelon. Le bruit de souffle, dans beaucoup de cas, couvre le premier bruit normal. Du côté gauche, dans quelques cas, le bruit normal peut être confondu avec le commencement du souffle.

« J'ai trouvé que le frémissement cutané était produit plus fréquemment par l'insuffisance mitrale que par aucune autre lésion valvulaire, surtout quand le ventricule est hypertrophié et dilaté, car alors le courant de reflux est rendu plus fort.

« L'insuffisance est-elle considérable ? le pouls est plus ou moins irrégulier, intermittent et inégal, et cela, bien que l'impulsion du cœur soit violente. » (Traduction due à l'obligeance de mon interne M, Deschamps.

Hope caractérise ainsi le rétrécissement mitral :

« Lorsque la mitrale est considérablement rétrécie, on peut entendre un bruit de souffle au moment de la diastole ventriculaire et du second bruit. Ce bruit s'entend de préférence dans le même point que le bruit de l'insuffisance.

(( Par la faiblesse du courant sanguin diastolique chassant le sang de l'oreillette^ ce murmure est toujours très faible, comme un bruit de souffle et sur un ton beaucoup plus bas que le son uho (ou) murmuré à voix basse. Je ne l'ai pas trouvé dans des cas où le rétrécissement était peu considérable. Le sang trouve alors une voie suffisante. Je l'ai vu manquer également lorsque le rétrécissement était considérable, quand, par exemple, il pouvait admettre seulement le doigt ou une plume, pourvu que le courant fût entièrement affaibli par un affaiblissement ou une extrême dilatation du même dilatateur.

« Je n'ai jamais trouvé le frémissement cataire. »

Aujourd'hui cette caractéristique est plus nette et pour l'insuffisance elle ne fait pas de difficulté.

Le premier bruit du cœur est supprimé à la mitrale, il est

21fi DES LESIONS DE LA VALVULE ET DE L ORIFICE MITRAL.

remplacé par un bruit de souffle. Ce bruit de souffle commence avec la systole, il couvre le bruit delà Iricuspide, il couvre également le petit silence en partie ou en totalité et est suivi du second bruit ou claquement du sigmoïde. MM. Potain et Rendu font observer que ce bruit est très fort au début, qu'il arrive d'emblée à son maximum et va en diminuant. Ce bruit n'est pas t influencé par les mouvements de la respiration.

Ce bruit correspond nettement avec la systole et le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette, et ici la théorie étant d'accord avec la clinique, il n'y a aucune contestation.

Mais il y a une observation à faire. Théoriquement ce bruil de souffle systolique doit se terminer avec la systole. Si l'on entend un autre bruit de souffle postsystolique dans le corn-' mencement de la diastole, que faut-il conclure? Est-ce qu'il s'agit d'un rétrécissement ?

Prenons d'abord les faits. Il n'est pas rare en écoulant le cœur d'un malade atteint de lésion mitrale, d'entendre d'abord un souffle doux tenant toute la durée de la systole, puis un renforcement de bruit donné par le claquement des sigmoïdes, et enfin un souffle doux qui termine la révolution et couvre ainsi une partie de la diastole.

Un observateur non prévenu soutiendra en pareil cas qu'il y * à deux bruits de souffle, un systolique et un diastolique, et il 1 admettra un rétrécissement pensant que ce bruit est dû au 1 sang qui rentre dans le ventricule à travers un orifice rétréci et ? rugueux.

Cette apparence peut tromper en effet si l'on se borne à ausculter le bruit de souffle dans la région de la pointe du cœur. Mais si, comme je le montre chaque jour, on ne peut prétendre connaître un bruit de souffle que si on l'a complètement examiné dans toutes les parties où il peut s'entendre, on observe le fait suivant : à mesure qu'on approche le stéthoscope de la ligne médiane, le bruit de souffle se prolonge de moins en moins, et arrivé au milieu du bord inférieur du cœur, avant d'arriver au sternum, on constate que ce bruit se raccourcit peu à peu et reste limité à la systole. On a donc observé un bruit de souffle sj^stolique prolongé qui] prend l'apparence d'un bruit diastolique ;

SOUFFLE MITRAE PARADOXAL. 217

c'est pourquoi je lui ai donne le nom à.Q souffle paradoxal, c'està-dire de bruit de souffle paraissant appartenir à la diastole et apparaissant en réalité à la systole.

Pour éclairer la religion du lecteur, je rapporte ici plusieurs exemples de ce bruit paradoxal.

Observation XXXI. — Charles A... entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Eloi, n" 48, en 1877, atteint d'une affection mitrale. La mensuration du cœur donne les résultats suivants : La pointe est dans le sixième espace intercostal, donc elle est abaissée. Elle bat à 12 centimètres de la ligne médiane, c'est-à-dire que le cœur a augmenté sensiblement de 3 centimètres de longueur. L'angle du côté droit ou hépatique n'a pas bougé. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage droit, le bord vertical à 1 centimètre du sternum, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi de la ligne médiane. L'abaissement de la pointe est de 5 centimètres, c'est-à-dire 2 centimètres et demi en plus qu'à l'état normal. L'hypertrophie gauche est évidente.

Voici le résultat de l'auscultation : On entend à la pointe un bruit de souffle systolique prolongé, couvrant le premier bruit, le petit silence, le second bruit et pénétrant dans le grand silence. Ce bruit a son maximum de durée au niveau de la pointe du cœur. Il se raccourcit à mesure que l'on se rapproche de la ligne médiane en suivant le bord inférieur du cœur. Arrivé, environ à la moitié de la distance qui sépare la pointe de la ligne médiane, la durée du bruit a diminué assez pour que l'on entende nettement le claquement des sigmoïdes et un peu du petit silence. Ce bruit de sûufÛe systolique diminue encore après qu'on a passé ce point, et au niveau de la tricuspide il disparaît.

Il est évident qu'il ^ s'agit ici d'un bruit systolique prolongé, sans quoi le bruit des sigmoïdes donnerait un bruit de souffle permanent.

En voici un second exemple.

^ Obsehvatjon XXXn. - La dame V..., âgée de trente-cinq ans, entre à 1 hôpital Samt-Antoine, salle Sainte-Jeanne, n» 9, dans l'année 1878

Cette femme, d'une excellente sauté jusque il y a six ans, a été prise à cette époque d'une affection aiguë de poitrine qu'on a caractérisée de bronchite mtense. Elle eut à peu près à la môme époque deux grossesses qui se sont termmées, la première par un accouchement prématuré, la seconde par une fausse couche. Depuis lors, elle s'est remise et ne souffre que de temps en temps de palpitations légères.

Depuis six semaines elle a maigri considérablement et commence à

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tousser et à rendre de temps en temps des filets de sang dans ses crachats. On trom e, en .effet, au somniet droit une lésion qui paraît (-teinte. En avant, il y a sous la clavicule droite de la sulmiatité, de la rudesse du bruit respiratoire et du retentissement de la voix, mais pas de râles. Les doigts sont hippocratiques.

La mensuration du cœur donne les résultats suivants : La pointe bat dans le cinquième espace intercostal h \\ centimètres et demi de la ligne médiane, la matitc du foie remonte à l'insertion du cmquième cartilage droit. Le bord vertical est à 3 centimètres et demi de la ligne médiane.

Le schéma du bruit forme un triangle qui dépasse la pointe de beaucoup ; le sommet du triangle se trouve à 4 centimètres et demi en dehors de la pointe. La pointe du cœur est située sensiblement au mdieu du triangle.

On constate un soufHe systolique à deux timbres couvrant le petit silence et suivi immédiatement par le claquement sigmoïde. Pouls petit, mitral, avec de fausses intermittences. Léger œdème pulmonaire aux deux bases.

L'influence de la macération de digitale se fait bientôt sentir, le souffle devient plus net. Le double bruit de souffle se distingue dès ce moment. La malade étant tout à fait reposée, le double bruit de souffle se développe et s'allonge. Il pénètre jusque dans le grand silence, donnant 1 apparence d'un double bruit de souffle systolique et diastolique. En ramenant le pavillon du stéthoscope vers la ligne médiane, on constate que le souffle se raccourcit et n'est plus que systolique.

OnsERVATioN XXXIU. Affection milmle, Souffle paradoxal.-- Le nommé D... (Jean-Victor), âgé de vingt-sept ans, entre à l'hôpital Lariboisiere, salle

Saint-Henri, n" 9, en 1879.

Le malade entre dans le service atteint d'une affection cardiaque. Cette affection n'a été précédée d'aucun rhumatisme articulaire, mais dune chorée il y a seize ans, à l'âge de douze ans.

Examen du cœur. - La pointe bat dans le cinquième espace inteico.ta à 10 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage. Il s'ensuit que e bord du cœur os presque horizontal (2 centimètres d'abaissement). Le bord vertical o.t à 4 centimètres de la ligne médiane. .

L'auscultation de la pointe donne un bruit de souffle doux, pro ongo, avant comme siège un triangle qui dépasse la pointe en dehors de 1 cenlètr et en d dans correspond presque au bord du sternum Comme tëmp le bruit du souffle commence avec la systole, dure tout le temp. de la systole et pénètre dans le grand silence, avec renforcement au moment 1 claquement sigmoïde, donnant l'apparence de deux bruits con-

"Tu nWeau de la tricuspide on entend un bruit de souffle qui n'est peutêtre que le prolongement du bruit mitral.