SOUFFLE MITRAL PARADOXAL

sanle, car il n'est pas de fait vrai ou faux dont on ne donne une explication en apparence satisfaisante. Mais en étudiant de près ce double souffle, on voit qu'il n'y en a qu'un et que le souffle qui paraît diastolique est en réalité un bruit systolique. En effet, il suffit de voir ce bruit de souffle se raccourcir par le seul fait qu'on se rapproche du sternum pour s'assurer qu'il n'y a pas deux bruits, mais un bruit systolique prolongé. Du reste, à mesure que le malade va mieux, son bruit se raccourcit et devient purement systolique. C'est pour cette raison que je lui ai donné le nom de bruit paradoxal.

Je ne connais pas de bruit diastolique à la pointe qui appartienne à une lésion mitrale. Tout bruit diastolique perçu à la pointe est dû au bruit paradoxal ou au bruit d'insuffisance aortique transmis jusqu'à la pointe.

J'ai observé l'année dernière avec mon ami Blachez un homme atteint de rétrécissement mitral avec hypertrophie considérable dont le bruit de souffle placé dans le deuxième espace intercostal commençait avec un timbre rude pendant la systole et finissait avec un timbre doux dans la diastole ; c'était un bruit paradoxal.

II serait du reste étonnant que le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule lancé par la faible contraction de l'oreillette ou aspiré par la diastole donnât un bruit de souffle, alors que le sang refluant dans cet orifice avec toute l'énergie que donne la contraction ventriculaire, ne donnerait pas de bruit de souffle.

Enfin, une dernière raison me paraît péremptoire. Si le bruit systolique est le bruit produit parla valvule auriculaire, l'altération de la valvule auriculaire doit altérer le bruit systolique et non pas un autre bruit qui se passe dans un autre organe et à un autre moment.

Du bruit dit présystolique. En 1843, M. Fauvel venait rendre un véritable service à la science en venant déclarer, pièces à l'appui, que le rétrécissement mitral se traduisait non par un bruit diastolique, mais par un bruit présystolique, ou plutôt un bruit précédant la systole ventriculaire et correspondant à la systole auriculaire; systole qui, à l'état normal, ne donne pas de bruit.

223 DES LÉSIONS DE LA VALVULE ET DE l'oIUFICE MITIUL.

Car il est bon de le répéter ici : la révolution cardiaque physiologique commence par la contraction des oreillettes et se termine par la fin de la diastole ; tandis qu'en clinique le commencement de la révolution cardiaque est silencieux et le commencement apparent, c'est-à-dire le premier bruit ne commence qu'avec la systole ventriculaire.

Une révolution cardiaque examinée cliniquement par l'auscultation commence donc par la systole ventriculaire et finit par la systole auriculaire.

Le premier bruit et le petit silence correspondent à la systole, le deuxième bruit au claquement des sigmoïdes, commencement delà diastole, et le grand silence comprend la diastole plus la systole auriculaire.

Vig. 05.

La systole ventriculaire perçue par l'oreille est donc précédée par une systole muette, la systole auriculaire.

La figure ci-dessus montre bien cette différence, la systole physiologique va'de « en a' la systole clinique ou d'auscultation de b en b'. Le grand silence, qui va de cen b', comprend la diastole plus la systole auriculaire. La révolution cardiaque perçue par l'oreille est donc en retard sur la systole vraie de toute la durée de la systole auriculaire.

Arrivons maintenant au bruit d'il présystolique. M. Fauvel et. tous ceux qui l'ont suivi ont dit : Ce bruit précède le choc de la pointe. du cœur et le premier bruit du cœur, donc il est présystolique par rapport à la systole ventriculaire; il correspond donc au passage du sang de l'oreillette dans le ventricule au travers de l'orifice rétréci. C'est donc tout simple.

Remarquons d'abord ce qu'il y a d'exact dans l'observation :

DU URUIT DIT PRÉSYSTOLIQUE. 223

1" le bruiL palliologiquc en question précède le choc de la pointe du cœur, c'est parfaitement exact ; 2" quand il est détaché il précède le bruit systolique, c'est encore vrai ; 3" à l'autopsie, on trouve en rapport avec ce bruit une lésion mitrale, ou domine le rétrécissement. Tout cela est parfait. Mais remarquons d'autre part : l^quece bruitqui précède le bruitsystolique n'est jamais un souffle plus ou moins râpeux variable comme la lésion qu'il est censé représenter. C'est toujours un claquement sec; 2° qu'il ne précède pas toujours le bruitsystolique, qu'il est souvent confondu avec lui, ne s'en distinguant que par une rudesse de timbre, quand le bruit systolique est doux ; 3° que le tracé fourni par le cardiographe signale un fait important, c'est que le choc du cœur ne correspond plus au début de la

Fig. OJ.

systole, mais bien au milieu de sa durée, si bien que ce qui précède immédiatement le choc de la pointe n'est pas la systole auriculaire, mais bien la systole ventriculaire, de sorte que le bruit qui précède immédiatement le choc delà pointe n'est pas un bruit présystolique par rapport à la systole ventriculaire, mais bien un bruit systolique.

Dans la figure ci-dessus qui représente la différence du tracé de la lésion mitrale avec le tracé normal de la systole ventriculaire marqué par des points, on voit le retard du choc de la pointe indiqué par les lettres a' a.

Or, que se passe-t-il pendant ce temps? Le claquement de la tricuspideet le bruit qu'elle produit, le bruit de souffle systotique mitral vient ensuite avec le choc de la pointe et dure jusqu'au claquement des sigmoïdes.

ai'i DES LÉSIONS DK LA VALVULE ET DE l'oRIFICE MITRAL.

Donc le premier bruit qu'on entend, qui précède le choc de la pointe et le- bruit du soufde ou de râpe de la mitrale, n'est pas un bruit présystolique, c'est un bruit systolique, le bruit normal de la tricuspide, puis vient le bruit pathologique de la mitrale et enfin le claquement des sigmoides.On comprend très bien alors :

1° Pourquoi le bruit dit présystolique est toujours un claquement et non pas un souffle ;

2" Pourquoi ce bruit n'est pas toujours suivi d'un petit silence, le retard plus ou moins grand du choc de la pointe faisant que le bruit pathologique couvre plus ou moins le bruit de la tricuspide ;

3" Pourquoi le reflux produit par la contraction ventriculaire produit un souffle alors que le flux produit par la contraction auriculaire n'en produit pas. Tandis que la théorie classique admet que la contraction auriculaire produit un bruit de souffle, alors que la contraction ventriculaire, quatre fois plus énergique, qui fait repasser le sang par le même orifice, n'en produit pas !

Donc il n'y a pas de bruit anormal présystolique, ce qiion entend au début de la révolution cardiaque est le claquement de la tricuspide. L'obstacle au reflux du sang produit par le rétrécissement fait que la systole met un certain temps à triompher de cet obstacle et par suite le choc de la pointe retarde et le bruit systolique ventriculaire en même temps.

Dédoublement des bruits. J'arrive à un autre symptôme du rétrécissement mitral: l'altération du rythme des bruits. Cette altération du rythme peut consister en deux choses différentes, soit en un redoublement, soit en un dédoublement des bruits.

Il arrive, en efl'et, très soûvent de trouver, lorsque ces malades entrent à l'hôpital, qu'il est impossible de déterminer le rythme du cœur, tant il est confus.

Puis, à mesure que le malade se repose, la fréquence des contractions diminue et le rythme s'accuse mieux. On voit alors souvent dans le rétrécissement mitral un certain phénomène se produire. Deux révolutions cardiaques se succèdent immédiatement indiquant que la seconde révolution en a suivi une première

PULSATION CARDIAQUE DANS l'iNSUFPISANCE MITRALE. 2i25

incomplète. Or, clans le cas de rétrécissement où l'entrée du sang de l'oreillette dans le ventricule rencontre une certaine difficulté, il peut arriver que dans la première révolution il soit entré si peu de sang dans le ventricule, que la systole se soit pour ainsi dire faite à vide.

Un autre phénomène se montre encore très nettement au cardiographe, c'est celui-ci : après deux ou trois révolutions complètes, la révolution qui survient est faible, insuffisante, suivie d'un silence qui indique une sorte de repos du cœur, puis surviennent une série de contractions dont la première est la plus énergique. Celles qui suivent le sont de moins en moins jusqu'à un nouvel arrêt du cœur. En pareil pas on peut constater facilement que dans la première pulsation de cette série la systole est brusque et complète dès le début, comme à l'état normal, puis, à chaque révolution suivante, le retard du choc de là pointe s'accuse de plus en plus.

Fig. 07.

Demême que chez un jeune sujet, si l'on prend le tracé d'une simple insuffisance mitrale, on voit au début le cœur se contracter précipitamment et donner un tracé anormal, puis à mesure que l'émotion se calme le tracé perd alors le caractère de l'insuffisance L auscultation dansces cas peut faire entendre des bruits différents Soit d'abord une sorte de roulement qui dure toute la systole roulement bien décrit par Duroziez, roulement suivi d un d doublement. Ou bien, au lieu d'un roulement, on peut entendre une série de un à quatre bruits. Quand il n'^ a qu'un brmt de surajouté, ce bruit supplémentaire peut être plus rap- '^"c'tt^r : ^rl^^ '^^-^ B.^op au plL

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