DÉDOUBLEMENT DES BRUITS A LA POINTE

rapproché du second et donner le ryllime ou du rappel ou du bruit de la caille, selon qu'il est plus ou moins rapproché du second bruit.

On admet en général en pareil cas que si le bruit supplémentaire est plus rapproché du premier bruit, c'est ce premier bruit qui est dédoublé, et que s'il est plus rapproché du second, c'est le second qui est dédoublé.

Examinons chacun de ces deux cas. Dans le cas de dédoublement du premier bruit, l'explication est facilement donnée par le cardiographe. Si la systole met un certain temps à se compléter et que le choc de la pointe soit tardif, on a deux bruits dont le premier est le claquement de la tricuspide et le second le claquement de lamitrale. Or, rien de plus facile à comprendre que la milrale plus ou moins indurée mette un retard à arriver à la tension complète.

Mais, dans ce cas, la lésion de la mitrale ne joue qu'un certain rôle et le mode de contraction ou plutôt l'énergie de la systole venlriculaire gauche joue un rôle prédominant. Si bien que lorsqu'on ausculte un de ces malades avec patience, on voit ces dédoublements paraître et disparaître sous l'oreille. Or une pareille variabilité des bruits ne peut tenir h une lésion aussi permanente, mais forcément au mode de contraction, si bien qu'on peut apprécier facilement à l'oreille le retard du choc de la pointe. Si le retard est faible, le bruit pathologique mitral est bien précédé par le claquement tricuspidien, mais il ne se produit pas de silence entre ces deux bruits, et ces deux bruits ne s'accusent que par un changement de timbre, souffle à deux timbres ; puis si le retard augmente, le bruit de la tricuspide s'entend d'abord seul, et comme il précède le choc de la pointe on le nomme présystoUque. Si le bruit de souffle est court il y a alors bruit de galop, puis si le bruit mitral retarde et passe la moitié delà durée de la systole, il y a rythme du rappel; s'il retarde encore el précède de peu de temps le claquement sig+noïde il donne le rythme du bruit de caille.

En effet, alors môme que le bruit de caille se produit, c'està-dire que le bruit surajouté précède immédiatement le claquement sigmoïdien, il n'en faut pas conclure pour cela que ce

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soit un dédoublement du second bruit. On pourra s'en assurer facilement.

Si le dédoublement appartient en réalilé au second bruit, lorsqu'on ira porter le stéthoscope sur le point le plus rapproché des valvules sigmoïdes aortiques ou pulmonaires, on entendra le dédoublement du second bruit plus net et plus fort qu'à la pointe, où il ne sera en réalité qu'un bruit transmis. J'ausculte en effet tous ces jours-ci un malade qui présente ce phénomène d'une manière très nette.

Mais si le dédoublement qui paraît être au second bruit ne s'entend plus lorsqu'on va porter l'instrument sur les sigmoïdes, il est bien évident alors que ce dédoublement qui paraît ôtre un dédoublement du second bruit ne l'est pas en réalité. Qu'est-il donc alors? Serait-il un dédoublement du premier bruit avec un retard pareil ?

Pour moi ce fait n'est plus douteux aujourd'hui. En compulsant un certain nombre de tracés cardiaques, j'ai reconnu, et il est facile de s'en convaincre par les tracés donnés dans ce chapitre, que dans certains cas le choc de la pointe est tellement retardé, qu'il précède à peine le claquement des sigmoïdes (voir page 209, figures S5 et 57). Dans ces cas le rythme est donc bien simple à comprendre par un retard plus grand du bruit mitral.

Je suis ainsi arrivé à comprendre comment, suivant la brusquerie de la contraction du ventricule, j'entendais le rythme du cœur se modifier sous l'oreille et me donner successivement soit le bruit de galop, le bruit de rappel et le bruit de caille. Ce ne sont la plupart du temps que des variétés dans le retard du bruit mitral, retard plus ou moins prolongé, selon la faiblesse ou l'énergie de la contraction. Ce n'est que quand on entend un dédoublement du second bruit aux orifices artériels que ce dédoublement appartient en réalité au second bruit.

Ainsi 3onc, pour résumer cette longue discussion sur les bruits des lésions mitrales, je dirai :

Le bruit de souffle systolique s'explique par le reflux du sang dans l'oreillette pendant la systole, c'est bien un bruit systolique qui par exception se prolonge et couvre le grand silence.