INSUFFISANCE DE LA VALVULE MITRALE

murmure de salist'action du chat lorsqu'on le caresse (1). »

Bertin n'admettait pas l'insuffisance mitrale, mais seulement le rétrécissement. Bien qu'il reconnaisse que les orifices participent souvent à la dilatation des cavités. « Jls sont tellement dilatés, que leurs valvules ne peuvent plus se fermer avec exactitude. » (Laennec, p. 377.)

Faut-il décrire et admettre distinctement l'insuffisance et le rétrécissement mitral?

Nous venons de voir que Bertin n'admettait que le rétrécissement. En i 833, Filhos, s'appuyant sur la théorie de Rouanet, admet l'insuffisance. En 1834 , Bouillaud , qui n'admettait d'abord que le rétrécissement, est entraîné par la théorie de Rouanet à admettre l'insuffisance et, dès ce moment, c'est l'insuffisance qui prend peu à peu la prépondérance, par rapport au rétrécissement. En 1843, M. Fauvel revint sur les rétrécissements en décrivant un bruit nouveau, qu'il appela « le bruit présystolique » ; nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de ce bruit présystolique.

Depuis ce temps, tous les auteurs, français, anglais, allemands, italiens, décrivent à part le rétrécissement et l'insuffisance mitrale, et cependant tous avouent qu'on les trouve presque toujours ensemble.

Stokes avait proposé la classification suivante :

\° Affection mitrale, avec changement de diamètre à l'orifice ;

. 2° Affection mitrale avec dilatation de l'orifice.

Remarquons d'abord que l'insuffisance n'existe seule que dans les cas de dilatation du cœur, qu'alors elle n'est pas le produit de l'endocardite, qui amène toujours à la fois l'insuffisance et le rétrécissement. Remarquons également que les distinctions entre le rétrécissement et l'insuffisance ont été surtout établies pour expliquer les variétés du bruit de souffle.

Ces distinctions étaient basées sur trois faits qu'on voulait expliquer: i° le bruit de souffle au second temps; 2° le bruit présystolique; 3° le dédoublement du premier et du second

(I) Laennec, loc. cit., p. 217, 1819.

bruit. Or, j'espère montrer que ces trois symptômes ne sont que des variétés du souffle systolique.

Le mode de fonctionnement de la valvule mitrale que nous avons admis avec M. Marc Sée nous force à admettre que toute lésion de la mitrale entraîne forcément le rétrécissement et l'insuflisance. Mais il est vrai que plus tard l'une de ces lésions vient à prédominer : tantôt le rétrécissement, tantôt l'insuffisance.

Cette proposition demande quelques développements.

Du moment où la valvule mitrale forme un entonnoir qui s'écarte dans la diastole et se rapproche dans la systole, toute lésion qui viendra prendre place dans ce canal déterminera à la fois du rétrécissement et de l'insuffisance. Que celte lésion consiste en végétations, en anévrysmes valvulaires, en productions athéromateuses ou calcaires, ou même enfin en myomes ou autres tumeurs, si les valvules restent souples, il y aura peu de rétrécissement et d'iusuffisance ; si les valvules sont indurées et immobiles, il y aura autant de rétrécissement que d'insuffisance.

Dans les cas où le rétrécissement domine, si l'on vient à regarder la valvule par la face auriculaire, on constate les caractères suivants : l'adhérence du bord de la valvule rétrécit le passage du sang comme la blépharite chronique rétrécit l'orifice des paupières (Bouillaud). La rélraction des tendons empêche leur écartement. On trouve ainsi dans le canal mitral une zone dure, immobile, enfoncée dans le ventricule, laissant au fond une ligne sinueuse, souvent courbe en fera cheval. Les bords sont indurés, rugueux avec des villosilés dures et souvent calcaires. Audessus, l'orifice reste en général inaltéré avec ses dimensions normales.

En pareil cas, il y a rétrécissement et insuffisance et il ne faut pas dire qu'il y a rétrécissement plus qu'insuffisance. Si l'orifice est petit, il ressort peu de sang et l'on dit que c'est l'obstacle à l'arrivée qui est considérable. Mais l'orifice étant immobile, l'insuffisance est en réalité totale, puisque, l'orifice étant immobile, il ressort autant de sang qu'il en entre. En pareil cas, l'insuffisance est aussi complète que si l'on supprimait totalement la valvule chez un sujet sain.

Dans le cas où la lésion mitrale est accompagnée d'une dilata-