RETARD DE LA PULSATION CARDIAQUE

tement le choc de la pointe. L'observation est des plus fines et des plus exactes en tant que rapport du bruit et du choc de la pointe et en tant que ce souffle particulier accompagne le rétrécissement mitral. Nous examinerons plus loin s'il est réellement présystolique. Conformément à notre mélhode, nous allons étudier lés bruits fournis par les lésions de la mitrale sous les trois conditions de l'espace de temps et du timbre .

A. Topographie des bruits de la mitrale. — Les bruits de souffle doux ou rudes produits par les lésions de la mitrale offrent un siège très précis. Quand leur étendue est très limitée ils siègent

Fig. 60. Fig. 67.

au niveau de la pointe du cœur, puis, si l'espace qu'ils|occupent grandit, ils s'étendent dans trois sens : en dehors de la pointe, en dedans de la pointe et en haut vers l'insertion du cartilage de la troisième côte gauche, point correspondant à l'orifice mitral.

L'orifice mitral correspond exactement à l'insertion sternale du troisième cartilage gauche, la valvule se dirige de là directement vers la pointe et correspond à la partie interne du troisième espace intercostal; ce point de repère est représenté dans le schéma ci-dessus (fig. 66).

Ainsi, dans le premier cas, le bruit de souffle est limité à la pointe et correspond exactement à la pointe; dans le deuxième cas, le bruit de souffle s'étend sur une surface plus grande, il

forme alors un triangle parallèle au dessin fourni par la mensuration du cœur. Mais ce triangle n'est pas appliqué exactement sur le dessin formé par la mensuration. Ce triangle a son sommet plus ou moins rapproché de l'orifice milral, l'angle inférieur droit déborde la pointe et va vers l'aisselle, l'angle inférieur interne se porte vers le sternum. Des trois côtés, le côté inférieur descend un peu au-dessous du bord du cœur; celte extension s'explique par la conductibilité pour le son que donne un corps solide comme le foie. Le bord externe est oblique, parallèle au bord du cœur et le dépasse de moins en

moins à mesure qu'on s'élève; le bord externe, ou base, est parallèle au sternum (fig. 68).

Dans le troisième cas, le bruit s'élève davantage vers l'orifice mitral et alors le bruit déborde beaucoup moins vers l'aisselle. Il occupe alors une surface très étendue et ne déborde plus guère le bord inférieur du cœur (fig. 69).

Telle est la topographie du bruit de souffle de la milrale, qu'il y ait, comme lésion, prédominance de l'insuffisance ou du rélircissement.

Le point où s'entend le maximum de ce bruit varie égalemenl. Quand le bruit est peu étendu, il ne s'entend qu'à lapoinlc: donc c'est là qu'est son maximum. Dans le deuxième cas, où il déborde la pointe en dehors, en dehors et en haut, c'est

Fig. 08.

Fig. on.

BRUIT DE SOUFFLE DE LA SCLÉROSE MITRALE. 23,'j

encore à la pointe qu'est le maximum, et dans ces deux cas le bruit est doux. Mais quand le bruit augmente d'intensité, qu'il devient rude et qu'il y a un rétrécissement et des rugosités notables, le maximum s'élève de plus en plus et se trouve alors dans le quatrième, le troisième et môme dans certains cas dans le deuxième espace intercostal gauche. Dans le cas où les lésions sont calcinées on peut dire qu'en général le maximum du bruit se trouve à l'angle supérieur du triangle.

Dans certains cas tout à fait exceptionnels, comme il m'a été donné d'en rencontrer, le bruit peut se trouver limité exclusivement dans le deuxième espace intercostal. Alors, j'ai trouvé la valvule saine et des rugosités végétantes, verruqueuses au bord adhérent de la valvule, c'est-à-dire à l'orifice même.

Ici l'on doit se poser deux questions. Pourquoi le bruit de souffle s'entend-il à la pointe? et pourquoi ne s'entend-il pas à la colonne vertébrale? En effet, le son ne suit pas ici, comme d'ordinaire, le cours du sang.

Selon la loi générale, il devrait s'entendre à la colonne vertébrale vers la cinquième apophyse épineuse. Ce fait ne se présentantpas à l'observation à moins d'une hypertrophie considérable du cœur, il faut en conclure que les conditions de transmission du son par les organes du médiastin postérieur sont défectueuses. Si le son est transmis au contraire à la pointe contrairement au cours du sang, c'est qu'il trouve dans les parois hypertrophiées du cœur gauche un meilleur conducteur. Notons enfin que si le maximum du bruit doux se trouve à la pointe en cas d'insuffisance, il se rapproche de la valvule mitrale dans les cas de rétrécissement et se transmet directement aux parties les plus voisines, le troisième espace intercostal gauche et même le second.

B. Temps. — Les questions qui se rapportent au temps sont des plus difficiles à trancher et nous allons voir comment les auteurs les plus recommandables ont commis à ce sujet toute une série d'erreurs.

Ilope, qui a étudié avec un remarquable talent les qualités des bruits de souffle, caractérise ainsi les signes des maladies de la valvule mitrale :

« Quand la valvule mitrale est insuffisante, admettant le reflux 1 du sang, le premier bruit est accompagné d'un murmure. 11 jl peut être dur, râpeux ou doux (bruit de souffle), suivant la nature 1 de la contraction. Son ton est bas, plus ou moins comme le son I « uho » (ou), murmuré tout bas. En outre, ce souffle est fort et rapproché s'il est exploré à la pointe du cœur, et un peu vers le 1 côté sternal du mamelon. Le bruit de souffle, dans beaucoup de I cas, couvre le premier bruit normal. Du côté gauche, dans quelques cas, le bruit normal peut être confondu avec le commencement du souffle.

« J'ai trouvé que le frémissement cutané était produit plus I fréquemment par l'insuffisance mitrale que par aucune autre lésion valvulaire, surtout quand le ventricule est hypertrophié et dilaté, car alors le courant de reflux est rendu plus fort.

« L'insuffisance est-elle considérable ? le pouls est plus ou moins irrégulier, intermittent et inégal, et cela, bien que Pi m- | pulsion du cœur soit violente. » (Traduction due à l'obligeance de mon interne M. Deschamps.)

Hope caractérise ainsi le rétrécissement mitral :

« Lorsque la mitrale est considérablement rélrécie, on peut entendre un bruit de souffle au moment de la diastole ventriculaire et du second bruit. Ce bruit s'entend de préférence dans le même point que le bruit de l'insuffisance.

« Par la faiblesse du courant sanguin diastolique chassant le sang de l'oreillette, ce murmure est toujours très faible, comme un bruit de souffle et sur un ton beaucoup plus bas que le son uho (ou) murmuré à voix basse. Je ne l'ai pas trouvé dans des cas où le rétrécissement était peu considérable. Le sang trouve alors une voie suffisante. Je l'ai vu manquer également lorsque le rétrécissement était considérable, quand, par exemple, il pouvait admettre seulement le doigt ou une plume, pourvu que le courant fût entièrement affaibli par un affaiblissement ou une extrême dilatation du même dilatateur.

« Je n'ai jamais trouvé le frémissement cataire. »

Aujourd'hui cette caractéristique est plus nette et pour l'insuffisance elle ne fait pas de difficulté.

Le premier bruit du cœur est supprimé à la mitrale, il est

BllUlTS DE SOUFFLE DE LA SCLÉROSE M1TRALE. 237

remplacé par un bruit de souffle. Ce bruit de souffle commence avec la systole, il couvre le bruit de la tricuspide, il couvre également le petit silence en partie ou en totalité et est suivi du second bruit ou claquement des sigmoïdes. MM. Potain et Rendu font observer que ce bruit est très fort au début, qu'il arrive d'emblée à son maximum et va en diminuant. Ce bruit n'est pas influencé par les mouvements de la respiration.

Ce bruit correspond nettement avec la systole et le reflux du sang du ventricule dans l'oreillette, et ici la théorie étant d'accord avec la clinique, il n'y a aucune contestation.

Mais il y a une observation à faire. Théoriquement ce bruit de souffle systolique doit se terminer avec la systole. Si l'on entend un autre bruit de souffle postsystolique dans le commencement de la diastole, que faut-il conclure ? Est-ce qu'il s'agit d'un rétrécissement?

Prenons d'abord les faits. 11 n'est pas rare en écoulant le cœur d'un malade atteint de lésion mitrale, d'entendre d'abord un souffle doux tenant toute la durée de la systole, puis un renforcement de bruit donné par le claquement des sigmoïdes, et enfin un souffle doux qui termine la révolution et couvre ainsi une partie de la diastole.

Un observateur non prévenu soutiendra en pareil cas qu'il y a deux bruits de souffle, un systolique et un diastolique, et il admettra un rétrécissement pensant que ce bruit est dû au sang qui rentre dans le ventricule à travers un orifice rétréci et rugueux.

Cette apparence peut tromper en effet si l'on se borne à ausculter le bruit de souffle dans la région de la pointe du cœur. Mais si, comme je le montre chaque jour, on ne peut prétendre connaître un bruit de souffle que si on l'a complètement examiné dans toutes les parties où il peut s'entendre, on observe le fait suivant : à mesure qu'on approche le stéthoscope de la ligne médiane, le bruit de souffle se prolonge de moins en moins, et arrivé au milieu du bord inférieur du cœur, avant d'arriver au sternum, on constate que ce bruit se raccourcit peu à peu et reste limité à la systole. On a donc observé un bruit de souffle systolique prolongé qui prend l'apparence d'un bruit diastolique ;

c'est pourquoi je lui ai donné le nom de souffle paradoxal} c'està-dire de bruit de souffle paraissant appartenir à la diastole et appartenant en réalité à la systole.

Pour éclairer la religion du lecteur, je rapporte ici plusieurs exemples de ce bruit paradoxal.

Observation XXXII. — Charles A... entre à l'hôpital Saint-Autoiue, salle Saint-Eloi, n° 48, eu 1877, atteint d'une affection mitrale. La mensuration du cœur donne les résultats suivants : la pointe est dans le sixième espace intercostal, dons elle est abaissée. Elle bat à 12 centimètres de la ligne médiane, c'est-à-dire que le cœur a augmenté sensiblement de 3 centimètres de longueur. L'angle du côté droit ou hépatique n'a pas bougé. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage droit, le bord vertical à 1 centimètre du sternum, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi de la ligne médiane. L'abaissement de la pointe est do ii centimètres, c'est-à-dire 2 centimètres et demi en plus qu'à l'état normal. L'hypertrophie gauche est évidente.

Voici le résultat de l'auscultation : on enteud à la pointe un bruit de souffle systolique prolongé, couvrant le premier bruit, le petit silence, le second bruit et pénétrant dans le grand silence. Ce bruit a son maximum de durée au niveau de la pointe du cœur. 11 se raccourcit à mesure que l'on se rapproche de la ligne médiane en suivant le bord inférieur du cœur. Arrivé environ à la moitié de la distance qui sépare la pointe de la ligue médiane, la durée du bruit a diminué assez pour que l'on entende nettement le claquement des sigmoïdes et un peu du petit silence. Ce bruit de souffle systolique diminue encore après qu'on a passé ce point, et au niveau de la tricuspide il disparaît.

11 est évident qu'il s'agit ici d'un bruit systolique prolongé, sans quoi le bruit des sigmoïdes donnerait un bruit de souffle permanent.

En voici un second exemple.

Observation XXXIII. — La clame V..., âgée de trente-cinq ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Jeanne, n° 9, dans l'année 187S.

Cette femme, d'une excellente santé jusque il y a six ans, a été prise à cette époque d'une affection aiguë de poitrine qu'on a caractérisée de bronchite intense. Elle eut à peu près à la même époque deux grossesses qui se sont terminées, la première, par un accouchement prématuré, la seconde par une fausse couche. Depuis lors, elle s'est remise et ne souffre que de temps en temps de palpitations légères.

Depuis six semaines elle a maigri considérablement et commence à

SOUKFLK Ml TU AL PARADOXAL. 289

tousser et à rondre de temps en temps des filets de sang dans ses crachats. Ou trouve, en effet, au sommet droit une lésion qui parait éteinte. Eu avant, il y a sous la clavicule droite de la submatité, de la rudesse du bruit respiratoire et du retentissement de la voix, mais pas de raies. Les doigts sont hippocratiques.

La mensuration du cœur donne les résultats suivants : La pointe bat dans le cinquième espace intercostal à 11 centimètres et demi de la ligne médiane, la matité du foie remonte à l'insertion du cinquième cartilage droit. Le bord vertical est à 3 centimètres et demi de la ligne médiane.

Le schéma du bruit forme un triangle qui dépasse la pointe de beaucoup ; le sommet du triangle se trouve à 4 centimètres et demi en dehors de la pointe. La pointe du cœur est située sensiblement au milieu du triangle.

On constate un souffle systolique à deux timbres couvrant le petit silence et suivi immédiatement par le claquement sigmoïde. Pouls petit, mitral, avec de fausses intermittences. Léger œdème pulmonaire aux deux bases.

L'influence de la macération de digitale se fait bientôt sentir, le souffle devient plus net. Le double bruit de souffle se distingue dès ce moment. La malade étant tout à fait reposée, le double bruit de souffle se développe et s'allonge. Il pénètre jusque dans le grand silence, donnant l'apparence d'un double bruit de souffle systolique et diastolique. En ramenant le pav itlou du stéthoscope vers la ligne médiane, on constate que le souffle se raccourcit et n'est plus que systolique.

Observation XXXIV. Affection mitrale. Souffle paradoxal. — Le nommé D... (Jean- Victor) , âgé de vingt-sept ans, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n° 9, en 1879.

Le malade entre dans le service, atteint d'une affection cardiaque. Cette allection n'a été précédée d'aucun rhumatisme articulaire , mais d'une chorée il y a seize ans, à l'Age de douze ans.

Examen du cœur. — La poiute bat dans le cinquième espace intercostal à 10 centimètres de la ligue médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage. Il s'ensuit que le bord du cœur est presque horizontal (2 centimètres d'abaissement;. Le bord vertical est h 4 centimètres de la ligne médiane.

L'auscultation de la pointe donne un bruit de souffle doux , prolongé, ayant comme siège un triangle qui dépasse la pointe en dehors de 1 centimètre, et en dedans correspond presque au bord du sternum. Comme temps, le bruit de souffle commence avec la systole, dure tout le temps de la systole et pénètre dans le grand silence, avec renforcement au moment du claquement sigmoïde, donnant l'apparence de deux bruits consécutifs.

Au niveau de la tricuspide on entend un bruit de souffle qui n'est peutêtre que le prolongement du bruit mitral.

Comme timbre, le bruit est doux, en jet de vapeur. Eu somme, il n'y a qu'un bruit de souffle dont le maximum se trouve dans le quatrième espace à 5 centimètres de la ligne médiane. Lésion mitrale avec insuffisance.

1° Il n'y a pas d'affection rénale ;

2° Les bruits ont dans le quatrième espace une rudesse très marquée, ce qui fait supposer une lésion à la valvule mitrale; 3° (JEdème pulmonaire des deux côtés ;

4° Foie très gros; ligne mamelonnaire , 13 centimètres; ligne axillaire, 18.

Observation XXXV. — Eugénie L..., âgée de trente-quatre ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine en 1877, salle Sainte-Jeanne, n° 6. La malade est atteinte de rhumatisme articulaire aigu. L'examen du cœur donne les résultats suivants :

La pointe bat dans le cinquième espace intercostal gauche à 13 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'origine du cinquième cartilage droit. Le bord vertical est à 2 centimètres et demi de la ligne médiane. On entend à la pointe un double souffle, dont le second parait plus prolongé que le premier. Ce double souffle s'entend sur un espace qui forme un triangle qui déborde la pointe du cœur de 3 ou 4 centimètres vers l'aisselle. Du côté de la ligne médiane, il dépasse la pointe du cœur d'une quantité égale. Lorsqu'on s'éloigne de la pointe pour se rapprocher soit de la valvule tricuspide, soit de la valvule mitrale, le bruit de souffle diminue de durée, et l'on constate alors manifestement qu'il n'y a qu'un bruit de souffle systolique qui, en se réduisant, ne dépasse plus le claquement valvulaire, et laisse même un court petit silence, montrant que le bruit valvulaire sigmoïde est nettement frappé.

Il est à peu près impossible de savoir si ce bruit tient à une lésion développée dans le présent accès de rhumatisme ou s'il s'est produit dans un accès antérieur.

Observation XXXVL — Léontine M..., âgée de vingt-huit ans, journalière, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Elisabeth, n° 15, le 2o février 1881.

Cette jeune fille a beaucoup souffert dans l'enfance. Elle a été atteinte d'ophthalmie strumeuse, de gourmes et d'angines fréquentes, ainsi que de bronchites.

A dix ans, elle a eu la variole, qui a laissé des traces sur la lèvre supérieure. A quatorze ans, on lui a percé les oreilles : il en est résulté une ligne cicatricielle complète allant jusqu'au bord libre. A vingt-trois ans, les oreilles ont été percées une deuxième fois, et depuis il ne s'est pas produit de section consécutive.

La malade entre à l'hôpital pour un essoufflement qu'elle fait remonter à dix ans au moins. Elle ne se souvient pas d'avoir eu des rhumatismes, mais la scarlatine a dix-huit ans. Peut-être est-ce la cause de la maladie