SOUFFLE MITRAL PARADOXAL

actuelle. Le pouls est petit (110 pulsations environ), assez régulier. L'examen du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace intercostal à 10 centimètres de la ligne médiane. Le bord du foie répond à l'insertion du cinquième cartilage. Le bord vertical est à 3 centimètres de la ligne médiane. La pointe est abaissée de 4 centimètres. Donc hypertrophie gauche.

L'auscultation à la pointe donne un souffle systolique dépassant le claquement sigmoïde, couvrant une partie du petit silence, donnant l'apparence d'un double souffle. La région occupée par ce souffle figure un triangle qui dépasse la pointe de 3 ou 4 centimètres, et s'élève jusqu'à la quatrième côte. L'auscultation de l'artère pulmonaire donne un bruit systolique rude formant un triangle à base placée sur le bord gauche du sternum, et à sommet situé dans le troisième espace intercostal, à 6 centimètres du bord. Le maximum de ce deuxième bruit systolique s'entend à l'origine du troisième espace intercostal, diminue par la cessation de la respiration : c'est bien un bruit pulmonaire. 11 y a un murmure dans les vaisseaux du cou. Rien à l'aorte ni à la tricuspide.

On entend en arrière un bruit de souffle derrière le poumon gauche, auprès de la colonne vertébrale, entre la quatrième et la huitième dorsale.

Diagnostic : lésion mitrale caractérisée par l'hypertrophie du cœur gauche, le souffle de la pointe et la petitesse du pouls. Le bruit de souffle à apparence double qui existe à la pointe disparaît sitôt qu'on s'écarte d'un centimètre, pour devenir un bruit de souffle systolique : c'est le bruit paradoxal. Le bruit que l'on entend en arrière de la poitrine tient à l'hypertrophie du cœur et siège au niveau, où se trouve ordinairement ce bruit. Il existe, en outre, à l'artère pulmonaire, un souffle rude systolique modifiable par la respiration, accompagné par un murmure dans les vaisseaux du cou à droite, bruit probablement anémo-spasmodique. La lésion de l'artère pulmonaire est tout à fait exceptionnelle. Pas de congestion ni d'œdème pulmonaire, pas d'œdème des membres inférieurs. La malade est actuellement en convalescence de pneumonie. La lésion mitrale est à la période de tolérance.

J'ai observé encore d'autres exemples de ce fait, mais il me paraît inutile de les rapporter.

Voilà donc en résumé un fait bien net.

On ausculte un malade atteint d'insuffisance mitrale et l'on entend un double souffle, un premier qui couvre toute la systole et un second qui commence au claquement des sigmoïdes et couvre une partie du grand silence. L'observateur se hâte d'affirmer les deux bruits et leur donne une explication satisfaisante, car il n'est pas de fait vrai ou faux dont on ne donne une

explication en apparence satisfaisante. Mais en étudiant de près ce double souffle, on voit qu'il n'y en a qu'un et que le souffle qui paraît diastolique est en réalité un bruit syslolique. En effet, il suffit de voir ce bruit de souffle se raccourcir par le seul fait qu'on se rapproche du sternum pour s'assurer qu'il n'y a pas deux bruits, mais un bruit systolique prolongé. Du reste, à mesure que le malade va mieux, son bruit se raccourcit et devient purement systolique. C'est pour celle raison que je lui ai donné le nom de bruit paradoxal.

Je ne connais pas de bruit diastolique à la pointe qui appartienne à une lésion mitrale. Tout bruit diastolique perçu à la pointe est dû au bruit paradoxal ou au bruit d'insuffisance aortique transmis jusqu'à la pointe, ou enfin à un anévrysme de Corvisart.

J'ai observé l'année dernière avec mon ami Blachez un homme atteint de rétrécissement mitral avec hypertrophie considérable dont le bruit de souffle placé dans le deuxième espace intercostal commençait avec un timbre rude pendant la systole et finissait avec un timbre doux dans la diastole ; c'était un bruit paradoxal.

Il serait du reste étonnant que le passage du sang de l'oreillette dans le ventricule lancé par la faible contraction de l'oreillette ou aspiré par la diastole donnât un bruit de souffle, alors que le sang refluant dans cet orifice avec toute l'énergie que donne la contraction ventriculaire, ne donnerait pas de bruit de souffle.

Enfin, une dernière raison me paraît péremptoire. Si le bruit systolique est le bruit produit par la valvule auriculaire, l'altération de la valvule auriculaire doit altérer le bruit systolique et non pas un autre bruit qui se passe dans un autre organe et à un autre moment.

Du bruit dit présystolique. En 1843, M. Fauvel venait rendre un véritable service à la science en venant déclarer, pièces à l'appui, que le rétrécissement mitral se traduisait non par un bruit diastolique, mais par un bruit présystolique, ou plutôt un bruit précédant la systole ventriculaire et correspondant à la systole auriculaire; systole qui, à l'état normal, ne donne pas de bruit.