BRUIT DE SOUFFLE DE L'INSUFFISANCE AORTIQUE

clusion de l'orifice aortique, elles maintiennent ainsi dans l'aorte le sang qui y a élé chassé par le ventricule, et les gros vaisseaux restent distendus. Ces vaisseaux conservent donc à peu près le môme calibre pendant la systole et la diastole. Mais lorsque, par une des causes ci-dessus énumérées, les valvules ne peuvent plus fermer l'orifice de l'aorte, il arrive qu'à chaque contraction du ventricule une certaine quantité de sang, variable suivant le degré plus ou moins grand de l'insuffisance, rentre dans le ventricule; il en résulte que l'aorte ascendante et les artères qui en naissent laissent écouler, par un mouvement rétrograde, une partie du sang qu'elles contenaient, elles deviennent donc flaccides, après chaque contraction ventriculaire et leur diamètre diminue. A ce moment une nouvelle contraction du ventricule pousse rapidement dans ses vaisseaux une quantité de sang qui les dilate brusquement et avec force. La diastole artérielle est alors marquée par une augmentation si forte, si subite du calibre du vaisseau, qu'il se produit une pulsation visible qui constitue l'un des signes de la maladie.

«Plusieurs circonstances prouvent que le phénomène en question est bien réellement dû au mécanisme que nous lui assignons. Il est marqué surtout dans les artères de la tête et du cou, qui se vident plus facilement que les autres dans l'aorte et par conséquent dans le ventricule, et ne se retrouve pas au même degré dans les artères des membres inférieurs, même d'un diamètre plus considérable ; le plus souvent la pulsation visible y manque complètement. Au cou et à la tête elle est plus distincte lorsque le malade est debout que dans la position horizontale. »

L'explication donnée par Corrigan est des plus justes et il ne faut pas l'altérer.

Cependant, on peut faire avec Stokes la remarque que ce caractère du pouls visible peut exister alors que le sang ne reflue pas dans le ventricule, mais dans une autre cavité : c'est lorsqu'il existe une communication entre l'aorte et l'artère pulmonaire, entre l'aorle et l'infundibulum, entre l'aorte et le ventricule droit. Stokes l'a rencontré également dans un cas d'anévrysme de l'aorte ascendante. Stokes enfin fait remarquer qu'il vaudrait mieux insister sur la chute rapide de ce pouls et l'appe-

a7S MALADIE DE CORRIGAN.

1er pouls défaillant (collapsing). Pour moi, je crois qu'il faut d'abord garder le nom de pouls visible pour le pouls visible par expansion qu'on trouve dans la maladie de Corriganet qui est le pouls bondissant de Hope dans la maladie de Corrigan, et le pouls défaillant de Stohes. Quant au pouls visible de l'athérome, visible par translation et déplacement latéral, il convient de lui donner le nom de reptation artérielle.

Nous remarquerons encore, avec M. F. Franck, que la réplétion du cœur se fait plus rapidement dans la diastole.

Fig. 88.

Dans celte figure le tracé normal est en bas et celui de l'insuffisance aortique est en haut (1).

Au début de la maladie il n'y a pas encore d'hypertrophie et les symptômes sont une certaine pâleur qui fait souvent croire à l'anémie, et l'accompagne souvent chez les jeunes filles et même chez les jeunes gens; c'est l'auscultation seule, au début, qui donne les symptômes caractéristiques.

Hope (2) avait déjà donné une bonne description de ce bruit.

« Quand il se produit une insuffisance, un reflux à travers les valvules aortiques ouvertes d'une manière permanente, un souf-

(1) G. Debord, Sur quelques modifications de ta circulation intracardiaque et artérielle dans l'insuffisance aortique. Thèse de Paris, 1878.

(2) Hope, Maladies du cœur, p. 384 .

BRUIT DE SOUKFLli DE L'INSUFFISANCE AOIVTIQUE. 279

fle accompagne le second bruit, et son origine peut être reconnue par les circonstances suivantes :

« 1" Il est plus éclatant et plus superficiel au niveau des valvules aortiques qu'au niveau de la pointe du cœur; ce qui le dislingue d'un souffle des valvules auriculaires au second bruit;

« 2° Il est plus éclatant suivant le cours de l'aorte ascendante que suivant le trajet de l'artère pulmonaire, et suivant la direction du ventricule gauche que du ventricule droit; c'est ce concours de circonstances qui fait connaître que son siège est dans les valvules aortiques et non dans les valvules pulmonaires ;

«3° Le pouls vient encore en aide au diagnostic; on le distingue du bruit de souffle systolique de l'orifice aortique en ce qu'il accompagne le second bruit et qu'il est plus facile à entendre dans la direction du ventricule que le murmure systolique, qu'il se prolonge clans loute l'étendue du silence et parce que la faiblesse du reflux du sang lui donne toujours une douceur, un timbre moins éclatant, un ton plus bas qui le rend comparable au mot awe (aoue) prononcé à voix basse pendant l'inspiration. 11 est souvent musical. »

Selon la méthode que j'ai adoptée, je décrirai ce bruit de souffle sous ses trois conditions de l'espace, du temps et du timbre.

1° Topographie du bruit de V insuffisance aortique. — Ce bruit commence au niveau de l'orifice aortique, c'est-à-dire au niveau du troisième cartilage costal droit, s'irradiant un peu autour à 1 ou 2 centimètres du bord du sternum vers la droite, dans toute la largeur du sternum vers la gauche, remontant dans le deuxième espace intercostal droit, puis descendant le long du sternum, qu'il occupe dans presque toute sa largeur, et allant dépasser en bas le bord du cœur de 1 ou 2 centimètres. Sa direction n'est pas tout à fait verticale, elle incline un peu vers la gauche en descendant. Mais ce qui est très remarquable, c'est que le siège de ce bruit se déplace avec le temps. A mesure que se fait l'hypertrophie consécutive, qui est souvent considérable, le cœur tend à s'abaisser de I à 3 centimètres, la pointe descend dans le sixième espace intercostal et se rapproche de plus en .plus de la ligne axillaire. Le reflux du

sang est alors moins vertical et devient de plus en plus oblique vers la gauche, de sorte qu'à l'obliquité formée par le schéma on peut voir du premier coup si l'on a affaire à une insuffisance récente ou à une insuffisance ancienne qui a produit la grosse hypertrophie qu'on nomme cor bovinum.

Cette différence sera mieux saisie par des dessins.

Le premier schéma appartient à l'observation du jeune Deremoutet dont le tracé cardiographique a été donné plus haut.

Le schéma du bruit diastolique commence à la hauteur du deuxième espace intercostal, immédiatement au-dessous du deuxième cartilage, puis descend presque verticalement en se

portant à gauche jusqu'à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur du cœur. -Il n'y a pas de transmission à la pointe. Le cœur n'est pas abaissé, il n'est pas encore hypertrophié, on est en plein dans la période de tolérance.

Le second schéma appartient à un sujet de cinquante-neuf ans dont l'affection est ancienne.

L'hypertrophie du cœur est considérable, la pointe bat dans le sixième espace intercostal, à 13 centimètres de la ligne médio-sternale. Le poids du cœur a fait descendre l'angle droit du cœur à l'insertion du septième cartilage droit. Le schéma occupé par le souffle ne commence plus ici que dans le troisième espace intercostal et descend d'un bon centimètre au-dessous du

Fig. 89.

Fig. 90.