TOPOGRAPHIE DES SOUFFLES

Rien d'appréciable â la tricuspidc ni aux orifices artériels,

Le foie n'est pas augmenté de volume, les poumons sont infiltrés par l'œdème, on y constate des râles crépitants, fins, serrés, en bas du côté gauche et dans toute la hauteur du côté droit. Les membres inférieurs sont iuliltrés comme il a été dit.

Le malade est mis au repos et à la macération de digitale (un pot de macération de 30 centigrammes de poudre de feuilles pour un litre d'eau).

Sous l'influence de ce traitement, l'action diurétique apparaît au cinquième jour et l'urine, qui ne donnait que 30 centilitres par vingt-quatre heures, arrive, le cinquième jour, à près de 2 litres et le sixième jour à 2 litres SO centilitres. En même temps, l'hydropisie et la dyspnée vont en diminuant, la dyspnée persiste néanmoins, le malade a encore de l'orthopnéc. Il ne peut se coucher dans le décubitus horizontal et doit rester presque assis dans son lit.

Une fois le malade reposé et l'hydropisie à peu près disparue, je fais le 30 janvier un nouvel examen complet de la région cardiaque et je le trouve singulièrement modifié.

Le pouls, toujours régulier, s'est considérablement développé; il est devenu large, les artères sont grosses, flexueuses, elles présentent le phénomène du pouls visible de Corrigan, sont déplacées par chaque systole, qui en exagère les flexuosités; le pouls est en outre bondissant, comme l'a signalé Hope.

Les artères sont évidemment scléreuses et dépourvues de contractilité. Un nouvel examen de l'aorte à son origine fait reconnaître un bruit de souffle siégeant dans le deuxième espace intercostal droit et s'étendant jusqu'à o centimètres du bord droit du sternum.

Ce bruit est systolique et cesse au moment de la clôture des valvules sigmoïdes qui donnent un second bruit nettement frappé.

Le timbre du bruit est rude.

Le diagnostic est alors complet. Sclérose artérielle généralisée, dilatation aortiqueà son origine. Rugosités de la paroi interne commençant à l'orifice au niveau des valvules, sans insuffisance de ces valvules. Insuffisance mi traie.

L'état persiste de même pendant le mois de février. Au commencement de mars, la dyspnée redevient plus intense et l'œdème des jambes reparait. Je prescris de nouveau la macération digitale à 30 centigrammes par litre, et à partir du sixième jour, la quantité des urines s'élève par vingtquatre heures à 2 litres.

Sous l'influence de ce traitement, le malade est considérablement soulagé et, le 2 avril il demande sa sortie.

Le 3 mai, il rentre de nouveau (salle Saint-Henri, n° 13). Il revient avec une dyspnée considérable, une congestion pulmonaire intense, surtout dans la moitié inférieure du poumon droit, avec des crachats visqueux transparents et légèrement sanguinolents. Le foie n'est pas gonflé et les

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membres inférieurs ne sont pas œdématiés, bien qu'ils soient tous deux le siège de varices énormes.

Le cœur bat faiblement et l'asystolie parait être la cause de la congestion pulmonaire.

Les ventouses sèches et la macération de digitale le soulagent encore une fois.

Cependant, peu à peu, l'hydropisie revient de nouveau et la digitale ne la modifie plus guère ; à la fin du mois d'août, on essaye un nouveau diurétique, le Gisampélos, sans plus de succès. A partir de ce moment la dyspnée n'est plus modifiée que par les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. On commence par une injection d'un centigramme, puis, plus tard, il faut arriver à deux, puis à trois, puis à quatre injections par jour.

A partir du 1er novembre, le malade ne peut plus tenir dans son lit, il couche dans un fauteuil et repose de moins en moins. Il meurt le 13 novembre 1879.

L'autopsie fait reconnaître d'abord l'hypertrophie considérable du cœur, il pèse 84b grammes en comprenant l'aorte jusqu'à l'origine de l'artère sous-clavière gauche.

La pyramide ventriculaire a 14 centimètres de hauteur à sa face antérieure et 13 centimètres à sa face inférieure ou diaphragmatique. La face pulmonaire ne peut être mesurée facilement à cause de sa convexité.

L'hypertrophie des parois est considérable, surtout au ventricule gauche. Les parois du ventricule gauche ont 35 millimètres d'épaisseur et la paroi antérieure du ventricule droit a 14 millimètres à sa partie moyenne et 7 millimètres à sa partie supérieure au niveau de l'infundibulum.

L'aorte est dilatée à partir de son origine ; elle a 75 millimètres de circonférence à 1 centimètre au-dessus des valvules sigmoïdes, c'est-à-dire son périmètre normal, mais elle s'élargit bientôt. Le tronc brachiocéphalique est dilaté, il a 50 millimètres de circonférence à son origine. La carotide gauche a 25 millimètres et la sous-clavière gauche 35 millimètres à leur origine. L'artère est encore souple, mais elle présente des plaques •rugueuses, saillantes, à bords un peu détachés depuis l'origine jusqu'au sinus.

Les valvules sigmoïdes sont épaissies, présentent un nodule d'Arantius considérablement grossi et dur. L'une d'elles est retenue à la face interne de l'aorte par plusieurs brides; cependant, elle rejoint assez bien les autres. 11 y a sans doute un peu d'insuffisance et cela explique que dans les derniers temps de la vie nous avions cru entendre un bruit de souffle fort systolique et descendant. Mais ce qui domine, ce sont les rugosités valvulaires et aortiques.

La cavité du cœur gauche est considérablement agrandie et la pression ne permet plus aux colonnes charnues de premier ordre de s'appliquer l'une contre l'antre, malgré leur augmentation de volume. 11 est certain

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que l'écartement de ces piliers ne permet plus l'aecolenientdes deux valves de la mitrale et il y a une insuffisance par dilatation.

Le cœur droit est agrandi et ses parois hypertrophiées ; les valves de la tricuspide sont saiues et les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire sont larges, souples et suffisantes. L'artère pulmonaire est dilatée, elle a 120 millimètres de circonférence, au lieu de 70, qui est la moyenne. Elle présente en outre ce caractère anormal d'être à soixante-deux ans plus large que l'aorte, tandis que d'ordinaire, à partir de l'âge de soixante ans, c'est l'aorte qui devient la plus large.

Le foie et les reins sont congestionnés et n'offrent rien de particulier à noter.

En somme : sclérose artérielle, rugosités de l'orifice et de l'origine de l'aorte, un peu d'insuffisance à la fin de la vie. Insuffisance mitrale par dilatation, c'est-à-dire un accord complet entre les lésions et les symptômes.

Ainsi, le bruit s'entend donc d'abord dans le deuxième espace intercostal droit, s'étend dans cet espace jusqu'à 5 centimètres et demi, avant, pour ainsi dire, de s'entendre dans le premier espace. Mais à mesure que l'aorle se dilate, le bruit s'élève dans le premier espace et monte un peu dans la carotide correspondante.

Puis, lorsque le cœur vient à s'hypertropbier et à descendre entraîné par son poids, l'origine de l'aorte entraînée baisse également et le bruit de souffle vient se faire entendre dans le troisième espace intercostal.

Ouservation LT. Maladie de Bodgson. — Le sieur G... (Philippe), âgé de quatre-vingt-trois ans, entre à l'infirmerie de l'hospice de Bicètre le 9 août 1872.

L'examen du cœur montre la pointe dans le cinquième espace intercostal gauche, à 12 centimètres et demi de la ligne médiane. Le hord supérieur du foie au niveau de l'insertion du cinquième cartilage droit. Le bord vertical est tout près du bord droit du sternum.

L'auscultation fait entendre à la pointe du sternum un petit prolongement du premier bruit sans souffle. D'autre part, à l'aorte, l'auscultation fait entendre un bruit de souffle à droitefdu sternum. Les premiers jours, les limites de ce bruit sont un peu confuses, mais quelques jours après, alors que le malade est reposé, on constate que ce bruit est situé entièrement h droite du sternum, qu'il commence dans le troisième espace intercostal, bien qu'on puisse à la rigueur l'entendre un peu dans le quatrième et qu'il monte, ayant son maximum d'intensité dans le premier espace.

ii0 MALADIE DE HODGSON.

La sonorité à la percussion est moindre derrière le sternum. La dégénérescence athéromateuse des artères est sensible jusque dans les radiales.

Fig. 107.

Dans d'autres cas, la dilatation est plus prononcée dans la partie transversale de l'aorte que dans sa partie ascendante. On voit alors la dilatation des artères émergentes très prononcée et souvent l'aorte sensible au-dessus de la fourchette. Les rugosités des plaques calcaires donnent alors un bruit transversal placé en haut du sternum. Ce bruit de souffle souvent simple est quelquefois double.

Enfin, quand la dilatation est considérable comme dans celle du président B... citée plus haut, et dans la suivante, le bruit peut déborder à gauche du sternum. '

Observation LU. Maladie de Hodgson. — Le sieur B... (Joseph), Agé de soixante-six ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saiut-Eloi, n° 22, en 1877, se plaignant d'être oppressé, de tousser beaucoup et d'avoir les jambes enflées.

Le malade, atteint de susceptibilité catarrhale des bronches, s'enrhume pour la moindre cause. L'affection actuelle remonte à quatre mois. La respiration est gênée, la toux fréquente, l'expectoration pituiteuse.

La poitrine est bombée, saillante en arrière et en avant. L'augmentation do volume est plus sensible encore du côté gauche. L'auscultation ne rencontre qu'une respiration faible et quelques râles sibilants et de la sonorité exagérée à la percussion.

Cet état emphysémateux de la poitrine reud plus difficile la recherche