POULS VEINEUX JUGULAIRE AVEC REFLUX

Le bruit est systolique, commence ;ivec la systole ventriculairc, couvre (oui le premier bruit, laisse le petit sileuce et le second bruit.

Ce bruit est rude, mais sans frémissement cataire.

11 n'y a pas de bruit de souffle à droite du sternum au niveau de l'oreillette droite.

Il y a, en outre, un reflux abondant dans les veines jugulaires et thyroïdiennes.

Rien à l'auscultation des autres orilices. Le pouls est régulier et grand, non mitral. Le foie est congestionné, il y a en outre de l'anasarque, de la cyanose des mains et du catarrhe pulmonaire.

Diagnostic : endocardite scléreuse avec insuffisance de la valvule tricuspide. Traitement : régime sec, vin diurétique, pilules de Bontius.

Le malade a vécu encore un an. Sous l'influence du traitement et particulièrement de la diète lactée et de la digitale, les hydropisies diminuaient pour un),temps, puis, les médicaments perdant leur actiou, on en vint à la diète lactée exclusive avec des scarifications aux jambes. Le malade finit par mourir dans la cyanose et l'asystolie.

Observation LX1V. — Ad. L..., âgé de cinquante-trois ans, fondeur en cuivre, entre dans le service de M. le docteur Mesnet, à l'hôpital Saint- Antoine, salle Saint-Hilaire, 18 (6 juin 1878).

Au moment de l'entrée, le malade est atteint d'oedème des membres inférieurs et se plaint de dyspnée.

L'examen du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat daus le cinquième espace, à 8 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cinquième cartilage. Le bord vertical est distant de 1 centimètre et demi du bord droit du sternum, c'est-à-dire de 3 centimètres de la ligne médiane.

Les bruits du cœur ont une intensité modérée, ils sont assez forts avec des intermittences rares. On entend au niveau de l'appendice xiphoïde un souffle limité qui se prolonge un peu dans le sens de la pointe. Mais à la pointe on n'entend pas de bruit de souffle.

Ce bruit, qui est rude par instants, n'existe pas à toutes les. révolutions cardiaques, il manque souvent pendant plusieurs révolutions consécutives, il atteint au contraire son maximum d'intensité quand ou fait faire des efforts énergiques d'inspiration.

11 y a un reflux veineux dans les jugulaires. Cette affection parait* avoir été causée par un rhumatisme articulaire aigu, survenu un an auparavant et ayant maintenu le malade au lit pendant deux mois. Il y a, eu outre, du catarrhe bronchique, pas d'albumine dans les urines. (Observation recueillie par M. Deschamps, dans le service de M. Mesnet.)

l côté des troubles anatoraiques constatés par l'auscultation cœur, nous avons à signaler des troubles fonctionnels.

Le premier phénomène est la congestion jugulaire et le reflux veineux du cou. Ce symptôme avait été entrevu par Galien.mais il n'a été interprété d'une manière exacte que par Lansisi. Depuis ce temps, il a été éludié de plus près par MM. Gendrin, Friedreich, Parrot. M. Potain et M. P. Franck l'ont inscrit avec des enregistreurs.

Le phénomène consiste d'abord dans la stase sanguine simple dans les veines jugulaires et thyroïdiennes. Cette stase augmente par le décubilus horizontal de manière à former de véritables sinus veineux. Aussi, pour bien observer le pouls veineux, il faut placer le thorax dans une inclinaison moyenne : horizontalement, les veines sont distendues et il n'y a pas de mouvement apparent; verticalement, la pesanteur fait résistance au reflux.

Il faut encore se défier d'une autre cause d'erreur. Dans certains cas où le malade repose sur l'oreiller, le muscle sternomastoïdien soulève la veine et la sépare en deux parties, comme le fait un barrage sur une rivière, et si le malade a de la dyspnée et la respiration haute, on voit clans les efforts de respiration le muscle s'élever et s'abaisser et faire une sorte de barrage intermittent. La veine s'abaissantpar moments quand la contraction du muscle cesse, il en résulte une sorte d'apparence de reflux qui pourrait être prise pour le reflux véritable dont il sera parlé tout à l'heure. 11 faut y prendre garde. L'embout du stéthoscope flexible porté sur ces sinus, indique qu'il ne s'y produit pas de bruit de souffle.

Plus tard arrive le pouls veineux avec reflux.

Pour être sûr que ce reflux vient du coeur, il faut vider la veine par une pression ascendante et maintenir par celte même pression l'arrivée du sang venant des parties périphériques, on constate alors un pouls veineux ascendant avec ondulations.

D'où vient ce reflux? Ce n'est pas de l'action de l'oreillette, car la contraction de l'oreillette en temps ordinaire, malgré l'absence de valvule à l'entrée de la veine cave supérieure, ne donne pas de pouls veineux visible à l'œil ; le poids de la colonne sanguine, qui n'est pourtant pas grand, suffit à contre-balancer l'action de l'oreillette aidée par l'aspiration do la diastole.

Fig. 120, empruntée h VAnatomie do Cruvcilhier.

97* AFFKCTIONS DU COEUIl DROIT.

Tous ces détails deviennent beaucoup plus clairs si, au lieu de se contenter de regarder à L'œil nu les mouvements de la veine jugulaire, on les enregistre avec le polygraphe de Marey.

J'ai déjà donné les tracés de M. Potain, qui indiquent lui t bien l'affaissement de la veine jugulaire, d'abord au moment de la diastole de l'oreillette, puis au moment de la diastole du ventricule. Depuis cette époque, les instruments ont été perfectionnés, et M. F. Franck (1) vient de nous donner tout dernièrement des tracés plus expliciLes encore.

Le tracé normal du pouls de la jugulaire donné par M. F. Franck montre nettement les faits suivants :

i° Le pouls veineux jugulaire normal présente un soulèvement et un affaissement brusques au début de la courbe totale : ces deux accidents initiaux sont en rapport avec la systole et la diaslolc de l'oreillette.

Le premier soulèvement en rapport avec la systole de l'oreillette va de 1 à 2. .

Le premier affaissement correspondant à la diastole de. l'oreillette et à la systole du ventricule va de 2 à 5 ;

2° Un second soulèvement et un second affaissement surviennent à la fin de la systole ventriculaire.Le second soulèvement (5 à 6) correspond à^la clôture des sigmoïdes, et le second affaissement (7) correspond à la diastole ventriculaire Dv.

Une première question se pose ici. Le premier soulèvement de la veine correspondant à la systole de l'oreillette est-il produit par un simple ralentissement clans le courant veineux, ou bien y a-t-il en plus de cet arrêt un rellux de sang de l'oreillette dans la veine cave ?

MM. F. Franck et'Arloing, voulant juger cette question, ont introduit dans la veine cave d'un cheval une petite aiguille à palette; ils ont vu cette aiguille soulevée et montrant par là qu'il y a un rellux véritable, mais toutefois très bref et très peu important (octobre 1881 ). Mais ce reflux qui se montre dans la veine cave ne se propage pas et n'existe pas clans la veine jugulaire.

(t) F. Franck, Mouvements des veines du cou en rapport avec l'action de la respiration et du cœur {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, mars-avril 1882.)