POULS VEINEUX HÉPATIQUE

pide se fait normalement ; d'un autre côté, il dit avoir observé qu'une insuffisance tricuspide peut exister sans pouls veineux, ce qui a lieu, dit-il, quand les valvules des veines cervicales ont conservé leur faculté normale d'occlusion. Il admet toutefois que si les battements des veines du cou présentent une intensité très marquée, au point de soulever manifestement le doigt appliqué sur la région cervicale correspondante, l'existence d'une insuffisance tricuspide sera très probable, car des battements si violents peuvent difficilement être dus à une autre cause qu'à la force d'impulsion directe du ventricule droit (1).

Je pense qu'en pareil cas Friedreicb a confondu avec le véritable pouls veineux les ondulations dont je parlais plus haut. Quant à l'absence de reflux en cas d'asystolie, cela se voit, à cause de l'affaiblissement de la contraction ventriculaire qui ne peut plus soulever la colonne sanguine. Quant à l'obstacle au reflux par une clôture exacte des valvules des veines cervicales, il n'est pas impossible, puisque la veine jugulaire interne, qui possède deux belles valvules, a son embouchure dans le tronc brachio-céphalique. Mais les deux valvules que possède la jugulaire externe, l'une à sa partie moyenne et l'autre à son embouchure, n'interceptent qu'une parlie de la lumière du vaisseau et ne me paraissent guère pouvoir arrêter ce reflux du sang lancé par le ventricule droit, à moins, comme je l'ai dit, qu'il n'y ait asystolie.

Un autre symptôme produit par l'insuffisance de la tricuspide est le ■pouls veineux hépatique, sur lequel l'attention vient d'être appelée de nouveau par le docteur Mahot, un des élèves de M. le professeur Potain (2).

Suivant M. Mahot, la découverte de ce symptôme est due à Kreysig(18l6), qui parle de l'existence de pulsations du foie dans les cas de dilatation des cavités droites et de l'orifice auriculovenlriculaire du môme côté. Il attribue ces pulsations à un reflux qui se fait du cœur dans la veine cave inférieure a chaque systole. Depuis ce temps, ce phénomène aurait été décrit par

(1) Friedreich, Traité des maladies du cœur, traduit parDoyon, 1873, p. 468.

(2) Mahot, Des battements du foie dans l'insuffisance tricuspide (Ihèse de Paris, 18G9).

8'8 AFFECTIONS DU COKUll DHOIT.

Clarus (1), parKnabe (de Berlin) en 1853, par Seidel à léna i u 1803, par Geigel à Wurlzbourg, en 1864, par Frerichs en 1805. Il est donné également dans l'ouvrage de Priedreich.

Voici en quoi il consiste : Le malade étant couché dans le dccubitus dorsal, la tête légèrement inclinée sur les oreillers, les cuisses fléchies et portées en dehors, on constate à l'épigastre et clans l'hypochondre droit une pulsation légère plus marquée clans le lobe gauche du foie. Quelquefois cetlc pulsation est perceptible sur le côté et quelquefois môme en arrière.

Fig. 12t. Pouls veineux hépatique comparé au pouls radial.

Cette pulsation est lente et progressive. Elle est limitée au foie, et si l'on a inscrit d'abord le périmètre du foie, on voit que le battement est limité à cette région. Si les parois du ventre sont flasques et qu'on puisse saisir dans la main le bord antérieur du foie, on a la conscience d'un mouvement d'expansion bien plus que d'un soulèvement transmis.

Le moment où se fait le battement succède immédiatement au choc de la pointe; il précède de très peu le pouls radial. On a observé quelquefois, d'après M. Mahot, qu'il était dicrote. Mais alors la première pulsation seule précédait le choc de la pointe. Ce pouls veineux hépatique est synchrone avec le pouls veineux cervical.

De plus, en examinant les tracés fournis par le cardiographe, on voit que la ligne monte dans l'inspiration et baisse pendant l'expiration. Cette modification du tracé est la même que celle

(1) Clarus, Examen physique du cœur, p. 90. Leipzig, 1845.

POULS VEINEUX HEPATIQUE.

qui se présente dans les tracés eardiographiques pris sur la poitrine. Ici l'ascension de la ligne est produite par la pression du diaphragme sur le foie pendant l'inspiration, et le fait proéminer à l'épigastre, tandis que l'inverse a lieu pendant l'expiration.

On observe encore quelquefois des inflexions du tracé clans l'ascension et dans la descente. Friedreich a donné h la première le nom à'anadicrotisme , elle indiquerait la succession de la systole auriculaire et de la systole ventriculaire. Cette indication distincte des deux systoles se montrerait de moins en moins à mesure que l'oreillette s'affaiblit.

Selon lui, l'inflexion pendant la descente du tracé qu'il appelle catadicrolisme, lient à ce qu'au début de la diastole un flux de sang veineux arrive dans l'oreillette et retarde un instant l'affaissement du tracé.

Mais la cause d'affaiblissement général du tracé est l'asystolie.

Ce pouls veineux hépatique est un fait rare, je ne l'ai observé que deux fois dans les circonstances suivantes :

Ohservation LXV. Insuffisance mitrale et tricuspide. Pouls veineux hépatique.— M..., âgé de trente-cinq ans, entre daas mon service ;\ l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Éloi, n° 6, le 23 juin 1877.

Cet homme, de petite taille et de faible constitution, entre dans le service pour une ascite légère avec de l'essoufflement et des palpitations.

Depuis onze ans, il a subi cinq attaques de rhumatisme articulaire. La première attaque, qui remonte à onze années, a envahi toutes les articulations et l'a retenu au lit pendant quatre mois et demi. Les attaques suivantes ont été moins fortes.

Au moment de l'entrée à l'hôpital on constate les phénomènes suivants : le faciès est un peu coloré et légèrement jaunâtre. Le visage est plombé et, sous l'influence d'une émotion ou d'un effort, la face se congestionne, les joues deviennent violettes ainsi que les lèvres, et les veines du cou sont agitées de mouvements tumultueux.

En outre, en découvrant le malade, on voit que l'abdomen est déformé, et celte augmentation de volume ne s'étale pas dans les flancs lorsque le pnlade se couche ; au contraire, la saillie de l'abdomen augmente. Du reste, l'examen par la percussion et les changements de position n'indiquent qu'une ascite légère. L'augmentation de volume porte surtout sur la ligne médiane, sur l'hypogastre et l'épigastre. Au niveau de l'ombilic, la paroi "!> dominale parait étranglée par une corde circulaire peu serrée. La palpation et la percussion nous donnent facilement l'explication de ce phéno-

mène. A la partie inférieure, la paroi est souple et donne une sonorité intestinale très accusée. A l'épigastre, au contraire, la palpation donne la sensation d'un corps dur et lisse, sans bosselure, occupant tout l'épigastre. La percussion donne une matitô incomplète, mais très nettement accusée. Si l'on cherche à limiter cette tumeur, on voit qu'elle fait corps avec le foie qui en est le point de départ. Elle paraît surtout formée aux dépens du lobe gauche et s'étend jusque dans l'hypochondre gauche, à plus de 10 centimètres delà ligne médiane. En bas, elle atteint l'ombilic; puis, dans le liane droit, elle remonte à la limite naturelle du foie. De telle sorte que tandis que dans la ligne xiphoïdienne la percussion dénote une augmentation énorme du volume du foie, cette hypertrophie est peu sensible dans la ligne axillaire. Le foie est abaissé et son bord supérieur correspond au bord inférieur du sixième cartilage. La mollesse des parois abdominales permet

Fig. i-25.

de saisir dans la maiu le bord antérieur du foie, et l'on constate que lé pouls hépatique donne bien plus l'idée d'un mouvement d'expansion que d'un soulèvement.

L'examen du cœur donne les résultats suivants :

La pointe bat dans le huitième espace intercostal, à 10 centimètres de la ligne médio-sternale. Le choc est irrégulier, assez faible, sans frémissement. Le bord supérieur du foie correspond au bord inférieur du cinquième cartilage, de sorte que le bord inférieur du cœur est horizontal.

On trouve en outre un second centre de battement au niveau de l'appendice xiphoïde. De là, au moment du choc du cœur, part une sorte de vag"ue qui rayonne vers l'ombilic en agitant la paroi abdominale. La tumeur du foie est soulevée par ces battements du cœur. Si l'on applique l'oreille sur la pointe du cœur, on constate que le premier bruit est remplacé par un souffle. Ce bruit de souffle, examiné avec soin, présente deux foyers,