POULS VEINEUX HÉPATIQUE

l'un à la pointe, l'autre à l'appendice xiphoïde. A la pointe, on entend un bruit de souffle systolique doux et prolongé avec un bruit de roulement. La topographie de ce bruit donne un triangle.

Le bord inférieur de ce triangle est situé à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur du cœur; il déborde la pointe vers la gauche de 1 centimètre et demi; son angle droit est a 5 centimètres de la pointe; il a environ o centimètres de hauteur.

Le second foyer correspond à l'appendice xiphoïde ; il a une forme ovalaire, 7 centimètres dans le sens vertical et S dans le sens transversal. Ce foyer n'est pas situé exactement sur la ligne médiane, mais un peu à gauche de cette ligne.

Ce bruit est également systolique et très fort.

Ce second foyer n'est pas un prolongement du premier. La netteté des bruits, les mouvements des veines jugulaires, les battements hépatiques et la congestion énorme du foie permettent d'affirmer qu'il s'agit d'une insuffisance tricuspide plus considérable que celles qu'on voit d'ordinaire.

Enfin la congestion n'est pas bornée au foie, l'œdème des jambes et la grande quantité d'albumine qui existe dans les urines indiquent que les reins sont également congestionnés.

Le pouls est petit, irrégulier, il a tous les caractères du pouls mitral.

Pendant le séjour du malade, un traitement par les diurétiques et les drastiques a fait diminuer l'œdème et les battements épigastriques.

Le malade a quitté l'hôpital quand il s'est vu soulagé.

Au commencement de l'année 1882, j'en ai observé un sectmd cas tout semblable à celui-ci. En voici un troisième.

Observation LXVI. Insuffisance mitrale et tricuspide. Battements hépatiques. — Lucien Chevy, âgé de vingt et un ans, peintre en voitures, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Henri, n° 2, le S décembre 1883.

Ce jeune homme entre à l'hôpital pour des hémoptysies ; il fait remonter le début de sa maladie cà dix-huit mois, époque où il fut pris tout d'un coup d'une gêne considérable de la respiration et d'œdème des membres inférieurs.

Bientôt le ventre s'est tuméfié, ce qui a entraîné une difficulté plus grande de la respiration. A cette époque, il toussait et crachait; il semble donc que le début ait été caractérisé par une maladie aiguë des voies respiratoires dont la nature ne peut être déterminée aujourd'hui. Au moment de son entrée à l'hôpital, le phénomène éminent est la dyspnée, et surtout la dyspnée d'effort. La poitrine est agitée par les battements du cœur, bien qu'il n'accuse aucune palpitation.

Il a donc tout à fait l'aspect d'un cardiaque, bien qu'il n'ait jamais présenté les phénomènes de rhumatisme articulaire.

La poitrine n'est pas déformée, sauf un peu de voussure du côté gauche.

La région de la pointe tlu cœur, ainsi que la région épigastrique, sont le siège de battements tumultueux. La recherche de la pointe du cœur donne les résultats suivants : on ne constate de choc ni parla vue ni par le palpe» d'une manière nette, les côtes étant soulevées par la paroi antérieure. L'auscultation indique, par le maximum d'intensité des bruits, que la pointe bat derrière la cinquième côte; on peut donc dire que la pointe est sensiblement dans le sixième espace intercostal, à 1 1 centimètres et demi environ de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie a sou niveau correspondant à l'insertion du cinquième cartilage, ce qui donne un abaissement de 3 centimètres pour la pointe. L'écartement vertical est distant de la ligne médiane de 4 centimètres et demi.

La mensuration du cœur donne donc :

1° L'abaissement de la pointe, l'hypertrophie;

2° L'éloignement de la pointe, c'est-à-dire la dilatation ;

3° L'écartement du diamètre vertical, c'est-à-dire la dilatation de l'oreillette droite.

L'auscultation donne les résultats suivants :

1° A la pointe, un souffle intense occupant un triangle long de H centimètres et. haut de 6, dont la pointe du cœur est sensiblement le milieu;

2° Ce bruit de souffle couvre toute la systole et se prolonge même dans la diastole; il a un timbre assez rude;

3° Derrière la base du triangle occupé par ce bruit, se trouve, près du sternum, un renforcement du bruit systolique, faisant soupçonner une insufGsance des valvules par altération valvulaire;

4° Au niveau de l'artère pulmonaire on entend le prolongement du bruit mitral; de même dans l'aorte, ce bruit mitral pouvant être considéré à la rigueur comme couvrant toute la surface du cœur.

L'examen du cœur fait donc diagnostiquer une induration uiitrale avec insuffisance tricuspide. Le début brusque de la maladie, la rapidité d'évolution de l'hypertrophie, la difficulté de retrouver la pointe du cœur, font penser que la maladie a débuté probablement par une péricardite.

L'examen ultérieur des autres troubles fonctionnels va justifier ce diagnostic. A côté de ce cœur volumineux et violent, le pouls artériel est misérable, non seulement à la carotide, mais surtout à la radiale.

Aujcou, on observe bien des battements, mais ils sont veineux. La circulation veineuse est plus gênée que l'artérielle, et montre une stase veineuse générale des plus marquées, non seulement à la région cervicale, mai? encore les veines de la région supérieure. Cyanose des genoux et des jambes.

Il y a de la congestion et même de l'œdème dans le tiers inférieur de la poitrine; les veines jugulaires superficielles et même les thyroïdiennes supérieures sont gonflées, mais il n'y a pas de reflux jugulaire marqué. Le phénomène le plus remarquable de cette stase veineuse est la congestion hépatique. Le foie, très développé, présente les dimensions suivantes : dans la ligue médiane, 1b centimètres; dans la ligne mamelonnaire, 16 cenli-

DIAGNOSTIC DE L'ENDOCARDITE SCLÉRIiUSli TKLCUSP1D1ENNE. 383

mètres; dans la ligue axillaire, 18 centimètres, avec un débord de 14 centimètres.

Le soulèvement produit par l'inspiration n'est plus épigastrique, mais ombilical, le foie est le siège de battements synchrones à ceux du cou, donnant plus encore la sensation de l'expansion que du déplacement. La circulation . -veineuse des membres est gênée, indépendamment de la teinte cyanique des genoux et des jambes. 11 y a de l'œdème qui remonte jusqu'aux genoux. Couleur violacée des mains.

Les fonctions respiratoires sont gênées par la masse hépatique cardiaque, ainsi que par l'œdème; la respiration n'est pas très fréquente au repos, 30 par minute, mais elle augmente au moindre effort. Elle se fait en partie par le diaphragme. Le malade ne peut respirer dans le décubitus horizontal, il doit être demi-assis. Le sommeil, difficile, n'est pas altéré. La langue bonne, fonctions digestives conservées. Pas de constipation. •

L'explication de ce pouls hépatique est en apparence facile.

La veine cave et ses ramifications ne présentent pas de valvules avant les iliaques primitives. La veine cave possède, il est vrai, à son extrémité supérieure des fibres musculaires, plus marquées du reste chez le cheval que chez l'homme. On suppose qu'en pareil cas ces libres musculaires ont été forcées. En outre, les veines sus-hépatiques n'ont pas de valvules et sont toujours béantes. On admet que la tension veineuse a commencé par les veines iliaques, qu'elle a gagné les veines rénales, puis les mésaraïques, puis les veines sus hépatiques, et que, par suite, le reflux se fait sentir dans les veines sus-hépatiques, à la condition que les autres auront subi leur tension maximum.

Mais ce qui laisse du doute sur la valeur de cette explication, c'est que ce phénomène soit aussi exceptionnel ; car les raisons fournies plus haut seraient justes si le pouls veineux hépatique était une suite ordinaire et presque constante de l'insuffisance tricuspide.

D'autre part, si la théorie de la tension ascendante était vraie, on trouverait toujours l'albuminurie avant les battements hépatiques, ce qui n'est pas constant.

Notons que, dans tous les cas de pouls veineux hépatique, il n'y a pas seulement une insuffisance tricuspide et surtout une insuffisance par dilatation. Dans tous ces cas ou presque fous ceux où le pouls hépatique a été observé, il y avait en même

temps une lésion de la milrale. M. Mahc-tl'a rencontrée huit fois sur neuf, et elle existait clans les deux cas que j'ai observés.

Notons que les battements hépatiques peuvent disparaître à un moment donné.

Je n'ai pas eu l'occasion d'examiner posl mortem des foies, ayant présenté le pouls veineux. M. Mahot, qui a fait cet examen plusieurs fois, nous apprend qu'on trouve une dilatation notable des troncs veineux sus-hépatiques, et que cette dilatation s'étend jusqu'aux petites veines. Il a constaté en outre une sorte d'atrophie du tissu hépatique avec induration du tissu conjonclif. Et] en effet, il paraît que lorsqu'on fait subir au foie ce lavage complet des vaisseaux du foie que faisait toujours Monneret, le foie réduit à son parenchyme paraît alors tout petit.

Si nous résumons maintenant les caractères de l'insuffisance tricuspide par endocardite, nous trouvons d'abord les phénomènes généraux des maladies du cœur : dyspnée d'effort et palpitations. Le pouls est régulier, assez grand, non mitral, c'eslà-dire ni irrégulier ni dépressible à l'excès.

Il n'y a pas de déformation thoracique. La mensuration du cœur montre l'abaissement de l'angle hépatique, qui rend le bord inférieur du cœur horizontal, et la dilatation de l'oreillette droite, qui éloigne sensiblement le bord vertical du cœur du bord du sternum.

L'auscultation donne un bruit de souffle net et superficiel, à foyer xiphoïdien limité à la partie inférieure du sternum sur le bord gauche ; ce bruit est systolique, couvre rarement le petit silence et n'arrive pas, comme le bruit mitral, à durer jusqu'au second bruit et à empiéter sur le grand silence. Son timbre est tantôt rude, tantôt doux. Fait très remarquable, il n'est pas constant, il est intermittent ; il paraît certains jours pour disparaître certains autres. Quand il est faible, il n'existe que pendant les grandes inspirations et disparaît pendant l'expiration.

Ce qui domine ensuite, c'est la tension veineuse dans tous les organes et la pulsation de rellux. La stase veineuse se fait dans le foie, où elle détermine l'augmentation de volume, l'abaissement de l'organe, la teinte subictérique et enfin le pouls veineux hépatique.

DIAGNOSTIC DE L'ENDOCARDITE SCLÉREUSE TRICUSPID1ENNE. 385

La stase clans les veines mésaraïques donne l'ascite, clans les veines rénales l'albuminurie et l'anasarque, dans les veines des membres l'œdème, dans la peau la cyanose, dans les poumons l'œdème, l'hydrotborax et l'asphyxie, dans la muqueuse stomacale une sorte de catarrhe gastrique augmenté par l'urémie, puis des hémorrhagies intestinales.

Dans ces derniers temps, Friedreich (1) dit avoir trouvé dans l'insuffisance tricuspide des bruits de souffle clans la veine crurale. Selon lui, ce bruit serait tantôt simple et tantôt double. Quand il n'y en a qu'un, c'est, d'après lui, un souffle systolique. Mais quand il y en a deux, ces bruits sont l'un présystolique et l'autre systolique. Ces bruits seraient dus à la tension des valvules de la veine crurale près du ligament de Poupart, et, quand les valvules manquent, ces bruits sont dus, selon lui, à la tension subite des parois veineuses. Tout cela est de la pure fantaisie. Les bruits de souffle de la veine crurale sont très certainement des bruits de l'artère crurale dans laquelle la pression du stéthoscope produit des rétrécissements de vaisseaux. Ces bruits appartiennent donc aux conditions particulières de l'auscultation et non au reflux veineux.

Enfin à la tête, la congestion et les altérations urémiques de la rétine, la congestion cérébrale, cérébelleuse et bulbaire,, c'està-dire l'asphyxie. On voit donc que la marche de la maladie est une véritable dyscrasie veineuse par paralysie des veines, dyscrasie veineuse augmentée de la distension des lymphatiques par suite de la stase produite dans le canal thoracique, et qui se termine par l'urémie.

Dans deux cas, M. Fabre a vu l'endocardite végétante tricuspidienne terminée par embolie pulmonaire chez deux phlhisiques (2).

La reproduction expérimentale de l'insuffisance tricuspide sur , le chien a été tentée par M. F. Franck (3), au moyen de la section

(1) Friedreich, Ueber Doppelton an cler Cruralarterie, sovie ùber Tonbildung an der Cruraivenen, in Dentsch Arckiv fur Klinische Medicin, 1878.

(2) Fabre, Lésions de la tricuspide dans la phthisie, in Fragments de clinique médicale, p. 215, 1881.

(3) F. Franck, Société de biologie, n° 7, 1 882.

386 AFFECTIONS DU COEUR DltOlT.

de la valvule. Cette lésion expérimentale, qui n'est ni l'induration de la valvule, ni son insuffisance par dilatation à la suite de la lésion milrale, permet pourtant de contrôler certains détails. 11 y est dit par exemple que le bruit est plus aigu si la lésion est petite, et grave si la lésion est grande. C'est la confirmai ion d'un fait que la clinique avait permis d'affirmer. Ainsi le bruit de piaulement ou de houssine à la valvule mitrale indique une petite lésion et par suite une durée beaucoup plus grande de la période de tolérance.

Au point de vue de l'étiologie, M. Sée regarde l'endocardite droite comme symptomatique de la maladie de Bright, et Concats comme symptomatique de l'infection puerpérale. Le petit nombre des observations connues ne permet pas de justifier ces théories et montre qu'il y a d'autres causes pour l'endocardite droite des adultes.

de l'endocardite scléreuse droite avec rétrécissement

de l'orifice.

Il n'y a pas lieu de décrire séparément l'endocardite scléreuse de la tricuspide avec rétrécissement. C'est la môme maladie que celle qui s'accompagne d'insuffisance. Elle est encore plus rare que l'induration tricuspide à large ouverture. Cependant M. Duroziez,'qui est un chercheur patient, en a rencontré dix cas (I). Notons que ce rétrécissement de la tricuspide ne se présente jamais seul, mais toujours lié à des lésions de la mitrale et des valvules sigmoïdes de l'aorte.

On trouve, comme dans le cas précédent, un souffle systoliquc xiphoïdien à foyer limité.

Mais ce qui est tout à fait remarquable, c'est qu'on n'a pas constaté de bruit diastolique ou présystolique. Ce fait vient confirmer la théorie que j'ai donnée du bruit dit présystolique. Car si ce bruit était dû au passage du sang dans le rétrécissement au

(]) Duroziez, Du rétrécissement de la tricuspide (Gazette des hôpitaux, 18G8).

RÉTRÉCISSEMENT TRICUSI'IDIEN. 387

moment de la systole auriculaire, le bruit do souille qu'on entend à l'appendice xiphoïde devrait être présystolique. Or, il ne l'est pas, et, si l'on y regarde bien, on le trouvera sans doute relardé. Si l'occasion se présente de l'observer, je ne manquerai pas de noter exactement le moment de ce bruit de souffle.