CHAPITRE XXIV

La veine cave supérieure présente rarement des lésions, et encore, quand cela a lieu, l'affection n'est jamais primitive, mais produite par une lésion voisine. Quand une thrombose s'y développe, ce n'est presque jamais que par extension d'une thrombose cancéreuse des veines voisines, des sous-clavières , des jugulaires ou des thyroïdiennes. D'autres fois, la thrombose est le résultat d'une compression produite par une lésion voisine qui détermine, par compression, d'abord le rétrécissement, puis l'oblitération des vaisseaux (I).

Les affections capables de produire une telle compression sont d'abord les anévrysmes de l'aorte, les tumeurs du médiastin, des ganglions bronchiques, de la glande thyroïde, du poumon ou du sternum.

Dans le cas de compression par une masse cancéreuse, l'oblitération de la veine cave supérieure n'est qu'un phénomène secondaire. Mais, dans le cas où cette oblitération est le résultat d'un anévrysme, la lésion de la veine cave fait corps avec les autres troubles vasculaires. Je rapporterai ici un très bel exemple de cette affection.

Observation LVVII. — Oblitération de la veine cave supérieure, anévrysme de la crosse de l'aorte à son origine, induration inflammatoire chronique du sommet du poumon droit. — Le sieur M. (Jean-Baptiste), âgé de

(1) Oulmont, Des oblitérations de la veine cave supérieure (Mémoires de la Société médicale d'observation, t. III). — Follin, Oblitération de la veine cave supérieure et de ses branches par une tumeur qtiévrysmale (Société a?ialomique, t. XXII, p. 3G5). - - Raynaud, Oblitération presque complète de la veine supérieure par suite de la présence d'un sac anévrysmal (Journal hebdomadaire, t. II, p. 112). — Bailly, Oblitération de la veine cave supérieure par

£90 AFFECTIONS DU CÛKUll DH01T.

soixante-deux ans, baudagistc, entre dans mou service à l'hôpital Saint- Antoine (salle Saint-Louis, n° 10), le 2 juillet 1875.

Cet homme, robuste et d'un tempérament sanguin, n'avait jamais été sérieusement malade jusqu'au mois de mai dernier. 11 n'avait eu que di s catarrhes pulmonaires et quelques douleurs névralgiques qui avaient cédé à l'usage des eaux d'Eughien. 11 n'a d'antécédents ni alcooliques ni syphilitiques.

11 y a six semaines environ qu'il a remarqué un peu de rougeur et de gonllcmeut des régions sous-orhitaires, envahissant peu à peu les deux paupières de chaque côté. En même temps, une oppression, intermittente depuis longtemps et attribuée par lui à son catarrhe, augmenta d'intensité vers la fin de juin et devint une dyspnée très pénible. Actuellement, cette oppression, quoique continue, n'est violente que pendant l'effort et diminue dans le déeuhitus dorsal, au point de permettre la respiration normale. Apyrexie complète. Le pouls, sensiblement égal à droite et à gauche, est petit. On ne sent pas d'alhérome radial. Fonctions digestives normales.

A l'auscultation de la poitrine, on n'entend rien en arrière et en haut. Ce silence presque absolu de la respiration est constaté également en avant. Pas de bruit morbide dans le reste du poumon. A la percussion, matité dans le sommet du poumon droit.

L'auscultation et la percussion cardiaques révèlent des signes complexes et inattendus. Et tout d'ahord, on constate que l'œdème des paupières et de la région sous-orbitaire a envahi toute la face et le cou, et si l'on découvre le malade, il apparaît également ans. deux memhres supérieurs, plus prononcé à droite qu'à gauche, et à toute la face antérieure de. la poitrine, s'arrètant à la base même du thorax. Rien aux membres inférieurs ni aux malléoles, sauf un peu de purpura aux cuisses. Pas d'albumine dans les urines.

Sur la poitrine encore, où la circulation veineuse est très gênée, on observe une dilatation variqueuse des veines sous-cutanées, qui sont disposées eu forme de ceinture bleuâtre de 0 à 8 centimètres, occupant les deux bases du thorax. Cette ceinture, à gauche, longe les cinquième et sixième côtes; celle de droite est située un peu plus bas. Elles se terminent toutes les deux assez brusquement sur les lianes, sans se rejoindre en arrière. Eu avant, au contraire, elles se réunissent au-dev.1ut du sternum, le long duquel elles s'élèvent verticalement eu se confondant, et en formant une bande très large de 8 à 10 centimètres sur la ligue médiane,

une tumeur squirrheuse [Bulletins de la Société analomique, t. XXIX. p. Gl). — JJarlli, Coagulation s/jontatiée du sang duns lu veine cave supérieure chez une cancéreuse [Bulletins de la Société anatomique, t. XXV1U, p. 4). — Dujardiu-Btiaumelz, Arrêt brusque de la circulation de la veine cave supérieure chez un malade atteint d'anévrgsmc de l'aorte (Société médicale des hôpitaux, L'i mais 1879).

S'Jl

plus accusée à la hauteur du quatrième cartilage que partout ailleurs.

Plus haut, à la base du cou, la veine jugulaire externe droite, malgré l'œdème, soulève la peau do la région et présente des nodosités dans lesquelles la tension est de beaucoup supérieure à la normale. La circulation veineuse semble extrêmement gênée aussi à la racine des membres supérieurs. La pointe du cœur est située dans le cinquième espace intercostal gauche, à 10 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie correspond à l'insertion du cartilage de la sixième côte et forme avec la pointe du cœur une 'igne parfaitement horizontale. Le bord vertical est situé à 1 centimètre du bord droit du sternum, c'est-à-dire à 2 centimètres et demi de la ligne médio-sternale. 11 eu résulte que le cœur ne paraît pas hypertrophié, tandis que la partie qui correspond ;ï l'oreillette droite a abaissé notablement l'angle droit du bord inférieur du cœur. L'auscultation révèle à la pointe un petit bruit de souffle doux et bref qui remplace le premier bruit. Le deuxième bruit est normal. Le rythme des battements est régulier; au niveau de l'origine des artères, on remarque un silence inaccoutumé; pourtant, lorsque le malade cesse de respirer, on perçoit à gauche les bruits de l'artère pulmonaire, tandis qu'il est impossible de distinguer à droite aucun bruit aortique. Les artères émergentes semblent normales, les pouls carotidien et' temporal sont normaux, et, ainsi que nous l'avons déjà dit, le pouls radial.

La grande circulation veineuse, entravée, parait immobilisée dans la jugulaire externe, dont les battements paraissent dus à la transmission des pulsations artérielles et qui ne présente pas, après ce temps de projection, la dépression habituelle. Pas de cynaose de la face, cyanose des mains. La petite circulation est libre, puisqu'il n'y a pas d'œdèrae pulmonaire.

Le diagnostic porté alors est : oblitération de la veine cave supérieure et dilatation anévrysrnatique de la crosse aortique.

Le 10 juillet. Dans les jours qui suivent, le malade s'améliore, l'œdème diminue peu à peu à la face, au tronc et aux membres. L'auscultation permet de constater au niveau du troisième espace gauche une intensité plus grande des bruits cardiaques en même temps que la présence des bruits aortiques à droite, qui restent toujours assez sourds et difficiles à percevoir. Le bruit de souille de la pointe a diminué d'intensité. (Café, aloès.)

Cette amélioration persiste pendant six semaines à deux mois; en certains moments, les varicosités de la poitrine disparaissent presque complètement. Mais, après une série d'oscillations à différences insignitiantes, le malade, au commencement de septembre, est repris lentement de ses premiers accidents (orthopnée, œdème), puis de troubles digestifs (inappétence, constipation).

Au commencement de novembre, il ne peut se lever ; faiblesse extrême, bruits cardiaques impossibles à distinguer, à cause de l'œdème. Le malade meurt dans le collapsus le 15 novembre 1 87o.

Autopsie le 17 novembre. — Cerveau et méninges. Vaisseaux veineux

gorgés de sang, pic mère injectée, pas d'épancliement ventriculaire. A la coupe de la substance blanche, suintement sanguin capillaire très abondant.

Thorax. Poumons. Le tiers supérieur du poumon droit est induré et de coloration grisâtre uniforme. Un fragment de ce tissu tombe au fond de l'eau ; à la coupe, il crie sous le scalpel, sans issue d'aucun liquide. Pas de points ulcérés, pas d'adhérences pleurales. On remarque dans ce parenchyme des tractus fibreux, épais, s'entre-croisant en tous sens et se continuant à la périphérie avec le tissu pulmonaire sain. Celui-ci, dans le reste du poumon droit et dans le poumon gauche, est légèrement hyperhémié, Peu d'épancliement séreux dans les plèvres.

Cœur. Pas d'épancliement péricardique. Le tissu musculaire du cœur est normal quant à sa couleur et à sa consistance. Le ventricule gauche est un peu dilaté et hypertrophié. Le ventricule droit dilaté, ainsi que l'oreillette. Pas d'insuffisance tricuspide ou mitrale.

Vaisseaux. Enorme anévrysme aortique du volume d'une orange, commençant à 1 centimètre au-dessus des valvules sigmoïdes et se terminant assez brusquement à la partie culminante de la crosse aortique. Forme sphérique, irrégulièie, avec quelques ectasies secondaires. Les tuniques artérielles, qu'on ne peut séparer, sont d'un blanc jaunâtre, soit à la coupe, soit vues par la surface interne. Cette face est recouverte eu grande partie d'un épithélium pavimenteux et n'est dépolie en aucun point, incrustée de dépôts athéromateux en plaques plus ou moins larges et abondantes.

L'artère présente une épaisseur de 7 à 8 millimètres et comprime les vaisseaux voisins. Un des renflements principaux de la poche existe à droite et vient comprimer la veine cave supérieure, à laquelle elle adhère intimement. Les valvules sigmoïdes sont insuffisantes. Le reste de l'artère est normal. Artère pulmonaire aplatie, non lésée, sans insuffisance.

Veine cave supérieure diminuée de calibre et en partie cachée par l'artère. A 1 centimètre de son orifice auriculaire, elle s'étrangle légèrement jusqu'à sa bifurcation, point de convergence dilaté des veines brachio-céphaliques. Dans sa cavité, on trouve un caillot brun, solide, cylindrique, se moulant sur les parois altérées de la veine, adhérent dans toute son étendue au moyen de petits tractus assez faciles à rompre et laissant voir, après leur rupture, la paroi de la veine rouge, dépourvue d'endothélium et comme granuleuse. Le caillot ne dépasse pas les limites de l'étranglement extérieur de la veine. Obstruction complète de ce vaisseau. Les veines jugulaires, non altérées, sont gorgées de sang. (Observation recueillie par M. Pauffard, interne du service.)

Cet exemple peut ôlre considéré comme un type de la description de celle lésion, et il me paraît inutile de la reprendre dans tousses délails; j'insislerai seulement sur certains caractères.

La limite de l'œdème aux membres supérieurs, la distension

dos veines se rendant à la veine cave constituent le premier phénomène de la maladie, le plus immédiat. On se rend parfaitement compte de la répartition de cet œdème et de sa prédominance au côté droit.

Un symptôme précieux dans le diagnostic, c'est la présence de la dilatation énorme des veines intercostales, indiquant la tendance à la circulation complémentaire ou supplémentaire par les azygos ; dilatation qui, parfois, gagne les veines mammaires, lombaires et môme épigaslriques. Il en est de môme des veines intra-rachidiennes.

Ce qui est particulièrement intéressant dans le cas présent, c'est que cette suppléance a pu pendant quelques semaines être presque suffisante et faire disparaître presque complètement l'œdème ; mais ces vaisseaux se sont eux-mêmes fatigués, et le malade a fini par succomber au bout de six mois.

Un autre caractère intéressant est la cyanose par stagnation dans les veines cutanées, alors que la petite circulation était libre et le poumon sans œdème.

Ici la marche a été lente et l'agonie longue, mais elle est quelquefois abrégée par la formation d'une embolie qui va obstruer une des grosses branches de l'artère pulmonaire. Quincke et Rocher ont vu une semblable embolie se produire chez une femme de cinquante-huit ans atteinte d'un cancer du corps thyroïde avec thrombose des veines cervicales, du tronc innommé et de la veine cave, thrombose venant faire saillie jusque clans l'oreillette droite (1).

Je joindrai à cette exposition un fait analogue observé par mon ami le docteur Dujardin-Beaumetz.

Obsiîuvation LXVIII.— G... (Philippe), âgé de quarante-trois ans, cocher '1" fiacre, est entré, le 29 juillet 1878, à l'hôpital Saint-Antoine, dans la salle Saint-Lazare, n° 2G. Bien portant jusqu'à une époque remontant environ à sept semaines. Syphilis dans sa jeunesse.

La maladie a débuté par une sensation de point de côté à droite sous la clavicule, mais surtout sur la partie antéro-latérale de la poitrine, dans les quatrième, cinquième, sixième espaces intercostaux; de temps en temps il

(1) Quincke, Krankheiten der Gefasse,p. 5GG. Leipzig, 187.

y eut clos crachats sanglants, au dire du malade. Tels sont les seuls pliénoiiièncs qui aient caractérisé cotte première période. Le malade, d'ailleurs, malgré son point de côté droit, continuait de vaquer à ses occupations habituelles.

Le 29 juillet. Cyanose subite et vivo oppression. Le malade entre a l'hôpital. Il ne peut rapporter à aucune cause ce changement brusque de son état : ni émotion, ni traumatisme, ni effort, etc.

Le 30. Quoique la cyanose soit un peu moins accentuée que la veille, elle est encore considérable.

Voici l'aspect du malade : son corps est, au point de vue de sa coloration, partagé en deux : d'une part, le tronc, la tète, les membres supérieurs, eu un mot toute la partie qui correspond au système cave supérieur, est bleuâtre ; d'autre part, l'abdomen et les membres inférieurs sont d'une couleur normale. Les parties cyanosées sont, de plus, tuméfiées, œdématiées, principalement la face et les membres supérieurs; les veines du cou sont gonflées. Sur lti poitrine, on voit en deux points une circulation veineuse, qui se distingue, du reste, par les caractères suivants : dans les sixième, septième, huitième espaces intercostaux, du côté gauche, sont des varices capillaires très apparentes, qui remontent évidemment à une date déjà ancienne, et qui nous démontrent que depuis longtemps la circulation veineuse est gênée. À droite, à la partie supérieure de l'abdomen, se dessinent des cordons veineux, variqueux, sous-cutanés, volumineux, qui indiquent que la veine cave inférieure supplée à l'insuffisance de la veine cave supérieure.

Poitrine . Respiration fréquente; pas de râles, pas de matité à gauche; mais à droite on trouve dans la région sous-épineuse et an-dessous une surface assez, mate, limitée, au niveau de laquelle on perçoit très bien un souffle très intense, si intense qu'il gène l'auscultation de la respiration ; c'est à peine si l'on entend eu ce point le murmure respiratoire. En avant, nous trouvons à droite, sous la clavicule et jusque dans le quatrième espace intercostal, une matité analogue à la précédente ; dans ces mêmes points, le souffle déjà entendu; au contraire, plus bas, de la sonorité, qui nous indique que le poumon droit est refoulé en bas et qu'il abaisse ainsi le foie.

Le souffle entendu est dur, systolique; on le retrouve, mais à peine marqué, à la pointe du cœur; très net, au contraire, à la base, sur le trajet de l'aorte.

Los chiffres fournis par l'auscultation et la percussion sont les suivants : la pointe du coeur bat sous la cinquième côte, à 13 centimètres de la ligne médiane; le bord vertical du cœur est à 2 centimètres du sternum.

Aorte. Au deuxième espace intercostal droit, bruit de souffle systolique, rude, s'écartnnt du sternum de 4 centimètres; même bruit dans les premier, troisième, quatrième et même cinquième espaces intercostaux du côté droit.

Plusieurs médecins trouvent des battements et des mouvements d'expau-

0UL1TKHAT10N DU LA VEINE CAVE SUPÉlllEUllE.

3'Jo

sion au niveau des deuxième, troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux droits.

Le 30 au soir. Le malade se plaint de douleurs dans les deux bras et avant-bras; ils sont très tendus, volumineux, arrondis, douloureux spontanément et au toucher, d'une couleur légèrement bleuâtre, mais ne donlent pas au doigt qui les presse la sensation d'un godet.

Le 31. Nouvel accès de suffocation, pendant lequel la cyanose, qui avait diminué, a reparu dans toute son intensité du premier jour. (Ventouses sèches.) La voix est faible, enrouée. Dans l'intervalle des Eiccès de suffocation, la respiration demeure gênée.

A la date du 3 août, nous trouvons le malade dans un état plus satisfaisant : la cyanose a beaucoup diminué; cependant les deux parties du corps se distinguent toujours par leur coloration; seuls, les lobules des oreilles sont aussi bleus que le premier jour. La circulation sous-cutanée abdominale est marquée par deux troncs veineux verticaux, parallèles. Les veines pectorales sont saillantes; pas de pouls veineux dans les jugulaires, qui sont apparentes, mais non d'une manière exagérée, comme on pourrait s'y attendre s'il y avait communication entre la veine cave supérieure et l'aorte. Les bras et les avant-bras sont durs, mais d'une dureté spéciale, on dirait du sclérème ; ils sont encore plus douloureux que le lendemain de l'entrée; les veines superficielles y sont médiocrement marquées ; on observe difficilement le pouls; par instants, ou pourrait croire que le pouls de droite et celui de gauche sont inégaux. La température des membres supérieurs est. abaissée : aisselle droite, 35°, 2; aisselle gauche, 34°, 6; rectum, 37 degrés.

Le 4 août. Nuit bonne (chloral). Respiration moins gênée. Température : aisselle droite, 3o degrés; aisselle gauche, 34°, G; rectum, 36", 6.

Le 7. La cyanose a reparu; yeux injectés; suffocation. — Six sangsues derrière les oreilles; sirop de chloral.

Le 8. On a fait une saignée de la jugulaire du côté droit. On perçoit ce matin, près de la colonne vertébrale, du côté droit, dans les onzième et douzième espaces intercostaux, un signe très curieux : il s'agit d'un souffle pontinu, très net, avec renforcement au moment de la svstole cardiaque. Ce souffle n'est pas entendu du côté gauche de la colonne vertébrale; mais on le retrouve affaibli dans les neuvième et dixième espaces intercostaux du côté droit; dans le huitième espace on ne l'entend plus; nulle part ailleurs nous ne percevons ce double souffle.

Le 11. L'état du malade s'aggrave; l'oppression redouble; à de rares intervalles, un peu de calme. Le système de la veine cave inférieure reste blact; pas le moindre œdème des membres inférieurs. Les signes indiqués du coté du système cave supérieur augmentent de plus en plus d'intensité (face bouffie, bleue, avec plaques rougeàtres; lobules refroidis; voix éteinte; veux injectés, larmoyants). Dans le dos, la coloration, qui était restée à peu près normal a pris la teinte géuéial ■ du tronc ; petits

groupes de varices capillaires pareilles à celles de la région antérieure du thorax ; mais ici, comme en avant, la coloration bleue s'arrête brusquement à la base du thorax; c'est à peine si, à droite, on voit quelques veinules empiéter sur la région lombaire; çà et là, de petites hémorrhagies veineuses sous-cutanées.

Le 12. Le malade est somnolent; il répond à peine aux questions qu'on lui pose. L'œdème de tout le tronc a augmenté, surtout dans le dos, où il s'est montré eu dernier lieu. On ausculte très difficilement le malade. Quant au souffle continu, avec renforcement systolique, on ne l'entend plus. D'ailleurs, le souffle systolique, si nettement perçu dans les premiers temps à la partie antérieure du thorax, a considérablement diminué d'intensité.

Mort à deux heures de l'après-midi.

Comme on le voit, il s'agit d'un cocher de quarante-trois ans, qui, au milieu d'une bonne santé habituelle, est pris subitement, le 29 juillet, de tous les symptômes qui caractérisent l'arrêt de la. circulation dans la veine cave supérieure. C'est à peine si cet homme avait éprouvé, il y a sept semaines, quelques douleurs dans le côté droit de la poitrine, au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux ; mais ces symptômes étaient si peu accusés que, jusqu'au moment de l'accident brusque qui l'amène à l'hôpital, cet homme n'avait cessé un seul jour de vaquer à ses occupations.

Lorsque nous avons examiné ce malade pour la première fois, les phénomènes extérieurs étaient tellement caractérisés, qu'il suffisait de jeter un coup d'œil pour juger la première partie du diagnostic, c'est-à-dire pour apprécier la perturbation apportée à la circulation de la veine cave supérieure. Cet homme offrait, en effet, tous les signes classiques qui ont été donnés comme appartenant à la compression de la veine cave supérieure : coloration violacée delà partie sus-ombilicale du tronc, œdème dur et douloureux de tonte cette région, gonflement considérable des veines jugulaires, bouffissure de la face; tous ces signes paraissent d'autant plus accuses que la partie sousombilicale du corps était parfaitement saine, n'était cependant la présence, sur la partie inférieure de l'abdomen, de varices ayant pour siège les veines sous-cutances abdominales.

A quoi fallait-il attribuer cette compression ? Notre examen

devait immédiatement se porter sur le thorax, et, il faut le dire, c'est lui qui nous a fourni la clef d'une par Lie du problème que nous avions à résoudre. En effet, on trouvait tous les signes qui caractérisent la présence d'un anévrysme de l'aorte : bruit de souffle, au premier temps, dans le deuxième espace intercostal droit et s'élendant dans les espaces intercostaux voisins ; battements et mouvements d'expansion en ce point, matité à la percussion; tous ces symptômes nous permettaient d'affirmer l'existence d'un anévrysme de l'aorte dans sa portion ascendante.

Mais il nous restait à expliquer comment était survenu l'arrêt brusque de la circulation de la veine cave supérieure. Déjà l'examen attentif des phénomènes extérieurs que présentait ce malade nous avait permis d'établir deux phases dans sa maladie : en effet, en dehors de la cyanose si complète que nous observions chez notre malade, on pouvait constater, dans la région dorsale et sur la partie latérale du thorax, des paquets variqueux très abondants et qui devaient exister bien longtemps avant l'apparition de la cyanose et de l'œdème. On pouvait donc affirmer que cet homme, porteur depuis longtemps d'un anévrysme de la crosse de l'aorte qui n'avait manifesté sa présence, dans ces dernières semaines, que par quelques douleurs de névralgie intercostale, offrait depuis longtemps les symptômes de la compression de la veine cave supérieure, et que c'est au milieu de ces circonstances que s'est produit l'arrêt brusque de la circulation.

A cet égard, deux opinions furent émises par mes collègues de l'hôpital Saint-Antoine, qui voulurent bien examiner avec moi ce malade. Les uns voulurent expliquer cet arrêt brusque par l'ouverture de la poche anévrysmale dans la veine cave supérieure; les autres, et je fus de ce nombre, pensèrent, au contraire, qu'une coagulation active s'était produite dans la veine cave supérieure comprimée par l'anévrysme, et que c'était au caillot ainsi formé que l'on devait l'apparition subite des accidents observés. Cette hypothèse de la phlébite n'était pas chose nouvelle, et dans les faits relatés par Oulmont, ce médecin n'hésite pas un seul instant à admettre, dans certains cas, une véritable phlébite circonscrite. Quoi qu'il en soit, après avoir vécu

398 AIWXTtONS DU COEUR DltUIT.

douze jours, noire malade succombait le 11 août, après avoir vu les symptômes de compression s'aggraver chaque jour. Voici la relation des lésions que nous avons trouvées à l'autopsie:

Autopsie. La paroi thoracique enlevée, on aperçoit une tumeur du volume du poing, siégeant au-dessus et à droite du cœur, le refoulant à gauche et en bas, enveloppée en grande partie dans le péricarde, considérablement épaissi, faisant complètement corps avec elle. Cette tumeur se dirige de haut en bas, de droite à gauche, et surmonte l'oreillette droite, qu'elle efface totalement. La veine cave supérieure est en arrière d'elle, refoulée vers la droite du thorax, complètement accolée à la poche. Le poumon droit s'avance sur la tumeur sous forme d'une très mince lamelle, jusque dans les troisième et quatrième espaces intercostaux, comprimant contre elle le nerf phrénique, déjeté à droite. A gauche, l'aorte ascendante apparaît intacte dans toute sa paroi gauche; c'est aux dépens de ses parois antérieure, latérale droite et postérieure que s'est formée la poche. En haut, se voient les deux troncs veineux nrachio-céphaliques; le droit a une position à peu près normale, mais le gauche fait un coude très prononcé, déjeté qu'il est du côté droit, à son origine, et forcé de regaguer brusquement le côté gauche pour aller former les veines jugulaire et sousclavière. En arrière des troncs veineux s'aperçoivent les gros troncs artériels, qui semblent naître de la poche elle-même.

Cœur. Le cœur est à peine hypertrophié; son grand axe est presque complètement transversal, la tumeur refoulant verticalement la base de l'organe. Poids : environ 280 grammes.

Oreillette droite. L'oreillette droite a pour ainsi dire disparu, tant elle est comprimée et effacée; ses parois sont accolées, amincies, flasques; sa cavité mesure environ la largeur du petit doigt. La partie supérieure de l'oreillette fait corps avec la paroi de la tumeur; il est impossible de l'en séparer; il en est de même de l'artère pulmonaire, au point où celle-ci passe derrière l'aorte. L'orifice auriculo-ventriculaire droit mesure environ 13 centimètres.

Veine cave supérieure. La veine cave supérieure a une longueur de 6 centimètres, 2 centimètres de circonférence ; son tissu est d'une minceur extrême; elle fait complètement partie de la paroi droite de la tumeur par ses côtés postérieur et gauche; ses parties droite et antérieure restent libres; elles sont aplaties contre les précédentes, et il est très difficile de passer une sonde, môme assez fine, dans le canal de la veine, sans la rompre, tant ses tuniques sont fragiles. S'il passait encore du sang par cette veine, il devait en passer bien peu, autrement nous ne pourrions concevoir que ce vaisseau, resté intact, ne soit pas complètement déchiré.

Veine azygos. La veine azygos a 2 centimètres de circonférence a sa partie supérieure; il est évident qu'elle remplace la veine cave supérieure; elle semble, du reste;, se continuer immédiatement avec les troncs luacliio-

OULlTÉUATiON DE LA VE1KE CAVE SUPÉIUEU1US. ^'J

céphaliqucs, à en juger par la direction de ces troncs et par les modifications que subit leur calibre à mesure qu'ils se rapprochent de l'azygos ; ses dimensions sont d'ailleurs celles de la veine cave; mais, à mesure qu'on envisage la veine azygos sur un point plus inférieur de son trajet, on la trouve plus rétrécie; au niveau de la vertèbre dorsale, elle est diminuée d'environ un quart de son calibre; là elle se divise en plusieurs branches d'assez petit diamètre, qui dépendent des veines lombaires, et ainsi la veine azygos rejoint la veine cave inférieure; il n'existe point de communication immédiate entre ces deux veines. A peu près à 4 ou S centimètres du coude que fait la veine azygos au-dessus de la hanche droite, commence un caillot qui remplit le canal de cette veine dans une longueur de S à 6 centimètres; il est rouge jaunâtre et d'une consistance assez molle, se détache facilement; les parois de la veine ne semblent pas altérées.

Tumeur. La tumeur n'a pas de collet bien accentué; cependant, à son extrémité supérieure, près de la partie de l'aorte demeurée intacte, est un bourrelet assez net et résistant sous le doigt; elle se dirige vers la clavicule droite; c'est vers ce point qu'elle tendait à se développer. Elle mesure dans ses trois diamètres principaux environ 10 à M centimètres ; elle commence immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes, occupe toute la portion ascendante de l'aorte et empiète sur sa portion transversale. Elle s'est développée aux dépens des parois antérieure, droite et postérieure de l'aorte (cette dernière en partie seulement). Le tronc brachio-céphalique et la carotide primitive gauche naissent de la tumeur. Elle contient de gros caillots rouges, mous; ses parois sont tapissées d'une substance assez molle, d'un rouge jaunâtre, mêlée aux débris des tuniques de l'aorte dégénérées. A l'extérieur, un tissu épais, dur, blanchâtre, l'enveloppe de toutes parts et se continue avec le péricarde.

Aorte. Dans l'aorte, nous trouvons près de la tumeur des plaques d'endoartérite plus ou moins avancées; on n'en rencontre plus à partir de la deuxième partie de l'aorte thoracique.

Viscères. Foie, 2 kilogrammes et demi, congestionné; reins, de même; rate, 400 grammes.

Cerveau : méninges intactes; veines saillantes, volumineuses; larges taches sanguines à la partie postérieure seulement; ni épanchement, ni hémorrhagies.

Poumons fortement congestionnés; œdème; bronchite; emphysème.

Celle autopsie donnait raison, en grande partie, à notre diagnostic; elle nous montrait la présence d'un anévrysme à l'origine de l'aorte, et dans la paroi postérieure de cet anévrysme se trouvait la veine cave, fortement comprimée par la poche sanguine; mais le caillot n'existait pas en ce point, et c'est dans la veine azygos, considérablement dilatée, puisque son volume

égalait celui du tronc brachio-céphalique veineux, que nous , avons trouvé le caillot oblitérant.

On comprend facilement que le résultat ait été ici le même que si le caillot eût siégé dans la veine cave supérieure, puisque c'était grâce à celle vaste circulation supplémentaire que cet bomme pouvait vivre sans éprouver de troubles très appréciables. Une fois celle voie de dérivation bouchée, il devait en résulter immédiatement l'apparition brusque des troubles veineux respiratoires. Comment s'est formé ce caillot? A-t-il d'abord complètement oblitéré le vaisseau ou s'est-il développé lente! menl? Ce sont là des points que je ne puis résoudre ; mais je suis cependant porté à admettre que, d'abord peu considérable, ce caillot, qui, par sa présence, modifiait d'une façon grave la circulation veineuse de la partie supérieure du tronc, a augmenté peu à peu et a produit une oblitération complète de la lumière du vaisseau, et je me fonde sur la marche de la maladie, qui s'est aggravée graduellement depuis l'apparition brusque des accidents jusqu'à la mort de notre malade.

Je veux, en terminant, appeler l'attention sur deux points intéressants de cette observation. C'est d'abord la différence de température que le malade présentait dans l'aisselle droite et dans l'aisselle gauche. Celte température, prise avec grand soin et à plusieurs reprises, nous a toujours fourni une différence d'un degré entre le côté droit et le côté gauche. A droite, nous trouvons 35°, 6, et à gauche 34 degrés.

Depuis que le professeur Peter a appelé l'attention sur les températures locales et les modrfications qu'elles subissent, il est important de signaler celte différence de température, que je n'ai d'ailleurs retrouvée reproduite dans aucune autre observation de compression de la veine cave supérieure, et dont je ne puis d'ailleurs donner l'explication.

L'autre fait est beaucoup plus important ; il porte sur un phénomène d'auscultation très curieux que présentait ce malade.

Notre excellent collègue le docteur Mesnet, en examinant cet homme, avait constaté, le premier, qu'il existait le long de la colonne vertébrale, et surtout du côté droit, au niveau des onzième et douzième espaces intercostaux, un bruit de souflle

continu avec redoublement et présentant une grande intensité. Ce bruit de souffle n'a rien de comparable à celui que l'on observait du côté de l'aorte ; ce dernier était rude, râpeux, et ne se produisait qu'au premier temps, tandis que le bruit du souffle dorsal était doux et continu; vers les derniers jours de la maladie, ce bruit de souffle disparut, et nous ne pûmes donner l'explication de sa présence ni de sa disparition.

L'autopsie, en nous révélant la présence d'un caillot dans la veine azygos, considérablement développée, nous a permis d'émettre une hypothèse à l'égard de ce bruit de souffle, et j'ai pensé qu'il résultait de la circulation considérable qui se faisait dans la veine azygos et des modifications que ce caillot avait apportées à cette circulation. Je rapprochai ainsi ce bruit de souffle de ceux que Sappey a signalés dans les cas de cirrhose au niveau du ligament suspenseur du foie; mais, je le répète, ce n'est là qu'une hypothèse, et il faut tenir grand compte dans ce cas, comme l'a fait très judicieusement remarquer Rendu, de la possibilité de la transmission des bruits de l'anévrysme le long de la colonne vertébrale (1).

(1) Dujardin-Beaumetz , Arrêt brusque de la circulation de la veine cave supérieure chez un malade atteint d'anévrysme de l'aorte (Société médicale des hôpitaux, 14 mars 1870). (Observation recueillie par M. Stackler.)