RÉTRÉCISSEMENT PULMONAIRE PRÉARTÉRIEL. 418 DIAGNOSTIC

Le diagnostic du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire se reconnaît donc aux signes suivants :

La mensuration du cœur indique d'abord un abaissement de l'angle hépatique du triangle cardiaque et l'horizontalité du bord inférieur par suite de cet abaissement de l'angle hépatique. Puis, la palpation fait reconnaître, en certains cas, un frémissement cataire plus marqué au deuxième espace intercostal

L'auscultation fait reconnaître un bruit de souffle spécial.

Comme topographie, il occupe surtout le deuxième espace intercostal gauche à partir du sternum, et c'est dans le voisinage de cet os qu'il a son maximum d'intensité, s'étendant dans cet espace à 4 ou S centimètres du bord de cet os. Si le bruit est fort et qu'il y ait du frémissement cataire, ce bruit s'étend et il est facilement transmis par la paroi épaissie du ventricule et couvre alors toute la surface antérieure du cœur. Mais il présente un maximum très tranché dont le siège se trouve dans le deuxième intercostal gauche. Ce bruit commence à la partie la plus interne de cet espace tout contre le sternum. Il s'étend dans cet espace en dehors jusqu'à une distance de 4 à 5 centimètres du bord gauche du sternum, comme le représente la figure. Il ne se propage pas dans le premier espace, à moins que le tissu pulmonaire hépatisé et induré ne lui fasse une enveloppe conductrice. C'est ce que j'ai observé chez une jeune malade du service de M. Siredey où le bruit transmis par un poumon induré avait son maximum dans le premier espace intercostal gauche, juste audessous de la clavicule.

Comme temps, le bruit est systolique ; il débute avec la systole ventriculaire, couvre tout le premier bruit et le petit silence, et se termine avec la systole au moment du deuxième bruit, c'està-dire du claquement des valvules sigmoïdes des artères.

Comme timbre, il est en général rude; de plus il est superficiel.

Tels étaient les caractères que j'avais assignés aux bruits de

souffle du rétrécissement de l'artère pulmonaire, caractères reproduits dans toutes les observations faites après moi. Mais depuis mes études sur le bruit de souffle anémo-spamodique de l'artère pulmonaire dans l'anémie, j'ai pu voir que les bruits de l'artère pulmonaire diffèrent de ceux de l'aorte non seulement par le siège, mais encore par l'influence que peuvent avoir suc eux la position du malade et l'étal de la respiration.

Si l'on ausculte le malade couché, le bruit est à son maximum

d'intensité, mais si l'on met le malade debout, le bruit diminue considérablement et cesse quelquefois tout à fait. Cela tient à ce que la pesanteur suffit à peu près à contre-balancer la force d'impulsion du ventricule dans le trajet de l'artère pulmonaire.

Si l'on fait cesser la respiration, le bruit s'accuse d'abord mieux pendant les premières révolutions cardiaques, mais il faiblit peu à peu. Puis, si l'on pousse l'expérience plus loin, en faisant faire au malade un effort énergique d'expiration pendant qu'on fait l'occlusion des narines, le bruit diminue au point qu'il vient presque à disparaître; enfin, quand on laisse le malade respirer de nouveau, il fait de grandes inspirations et la circulation pulmonaire devenant de plus en plus libre, le bruit reprend de l'étendue à mesure que les ondées sanguines augmentent. Ces nouveaux caractères des bruits de l'artère pulmonaire que j'ai tant de fois constatés dans le souffle anémique de l'artère pul-

Fig. 127.