BRUIT DE SOUFFLE DU RÉTRÉCISSEMENT S1GMOÏDE

monaire se montrent ici parfaitement nets. Je les ai consignés, du'reste, dans l'observation suivante :

Observation LXXI. Rétrécissement de l'artère pulmonaire. Phthisie consécutive (1). — Le malade qui présente cette affection est un portefaix employé au chemin de fer du Nord, qui n'avait jusqu'ici présenté aucune trace de maladie, et qui a pu exercer ce métier pénible jusqu'au mois de mai dernier. Il raconte qu'au mois de mai 1878, il fut pris, étant en sueur, d'un frisson et d'un tremblement, et qu'il alla, pour se remettre, s'asseoir sur un banc voisin, où il s'endormit. A son réveil, il se trouva mal à l'aise et ne put retourner à son travail. Rentré chez lui, il dut se mettre au lit et appela un médecin, qui diagnostiqua une congestion pulmonaire et fit appliquer un vésicatoire. Le malade resta un mois au lit pour cette affection aiguë; mais, depuis, il est resté malade et, bien qu'il puisse aller et venir, il n'a pu reprendre son travail. Il est entré à l'hôpital Lariboisière le 9 novembre 1878.

En janvier 1879, en prenant possession du service, je trouvai le malade dans l'état suivant : visage suffisamment coloré, pas d'émaciation ; le malade se plaint de perdre ses forces depuis son accident; il tousse et parait atteint d'une affection pulmonaire. L'examen des organes respiratoires permet de constater les phénomènes suivants : la poitrine est notablement amaigrie, les muscles pectoraux sont notablement atrophiés et les côtes forment une saillie très marquée. Le poumon droit est complètement sain. A gauche, on perçoit de la matité sous la clavicule et dans le premier espace intercostal; l'auscultation révèle en ce point une inspiration faible avec un grand nombre de râles crépitants humides et très rapprochés. Au-dessous, la respiration est normale, mais l'oreille est frappée par un phénomène insolite, celui d'une impulsion artérielle considérable, avec bruit de souffle. Nous reviendrons plus loin sur ces phénomènes. En arrière, on constate une diminution de la sonorité dans la fosse sous-épineuse; l'auscultation permet de percevoir, comme en avant, une inspiration faible avec râles sous-crépitants très nombreux, très serrés, très humides, sans bruit de souffle à l'expiration. On constate, en outre, du retentissement de la toux et de la voix. Ces phénomènes sont limités aux fosses sus et sous-épineuses; ils font croire positivement à l'existence d'un groupe de tubercules occupant le sommet du poumon et arrivés à la période de ramollissement. Les crachats sont du reste nummulaires.

Les troubles vasculaires constatés plus haut engagent à faire un examen très détaillé du cœur. Voici ce qu'on trouve : la pointe du cœur bat derrière la cinquième côte, à.10 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie obtenu par la percussion correspond au niveau du cinquième

(1) Le malade qui fait le sujet de cette observation a été présenté à la Société médicale des hôpitaux dans la séance du 28 mars 1S79.

cartilage drait. Eu réunissant cette ligue du bord supérieur du foie à la pointe du cœur, on obtient une ligne qui correspond au bord inférieur du triangle cardiaque. Cette ligne est presque horizontale; il n'y a que \ centimètre de différence entre la hauteur de la pointe du cœur et la hauteur du bord du foie. L'examen du bord droit ou vertical du triangle cardiaque place cette ligne ;\ 1 centimètre et demi du bord droit du sternum. 11 résulte de cette mensuration que le cœur est gros, mais que l'hypertrophie ne porte pas sur le cœur gauche, sans quoi la pointe du cœur serait descendue du cinquième dans le sixième espace intercostal avant d'atteindre un éloignement aussi considérable de la ligne médiane. On doit donc supposer que cette augmentation de volume du cœur porte plus sur le cœur droit que sur le cœur gauche.

L'auscultation du cœur faite aux lieux d'élection appartenant aux divers orifices ne révèle rien à l'oriûce aortique, à l'orifice ruitral ni à la tricuspide; il n'en est pas de même au foyer de l'artère pulmonaire. On y constate un bruit de souffle qui présente les caractères suivants :

Siège. 11 est placé dans le deuxième espace intercostal gauche, commence au bord gauche du sternum, s'étend vers l'aisselle jusqu'à 3 centimètres du bord du sternum. On l'entend également dans le troisième espace gauche, tout près du sternum, dans une étendue de 1 à 2 centimètres. 11 déborde le sternum à droite, mais on perçoit nettement qu'il s'agit d'un bruit lointain. Le maximum du bruit se trouve à 3 centimètres du bord gauche du sternum.

Temps. Le bruit est systolique, il commence avec la systole ventriculaire, se développe pendant la durée de la systole et se termine un peu avant le claquement des valvules sigmoïdes, qui donne un deuxième bruit nettement frappé. Mais ce bruit présente les caractères spéciaux que j'avais déjà reconnus aux bruits de nature anémique qui se produisent dans l'artère pulmonaire; le premier de ces caractères est la différence considérable qui existe dans l'intensité du bruit, suivant que le malade est debout ou couché : quand il est couché dans un plan sensiblement horizontal, le bruit de souffle atteint son maximum d'intensité et s'accompagne d'un frémissement cataire ; au contraire, quand il est debout, le bruit diminue considérablement tout en restant perceptible. Cette différence dans les deux positioiis tient à ce que, dans la station debout, la circulation de l'artère pulmonaire est ralentie par la pesanteur, tandis que dans le décubitus horizontal le sang de l'artère pulmonaire, suivant la direction de la pesanteur, y coule avec plus de rapidité et donne lieu à des bruits plus intenses.

Le deuxième caractère des bruits de l'artère pulmonaire que présente le malade est le suivant : si l'on vient à boucher les narines et la bouche du malade pendant qu'il fait un effort violent d'expiration sans que l'air puisse sortir, on voit l'ondée de l'artère pulmonaire se réduire peu à peu, le bruit morbide diminuer de longueur et arriver à disparaître presque complètement; à ce moment, si l'on rend au malade la liberté de sa respiration, il

ait des inspirations très grandes, le sang de l'artère pulmonaire afflue sans obstacles, et les bruits reprennent progressivement leur intensité première et la dépassent môme pendant un moment.

Tous ces phénomènes sont des signes évidents d'une altération de l'artère pulmonaire siégeant à sou orifice et en rétrécissant le calibre. Comme corollaire, on trouve qu'à l'appendice xiphoïde l'impulsion cardiaque a une intensité remarquable, et que, à ce niveau, au bord gauche du sternum, les bruits du cœur tendent à prendre le rythme d'un pendule, c'est-à-dire que les petits et les grands silences tendent à s'égaliser, phénomène qui appartient à l'hypertrophie du cœur droit. On trouve enfin, dans les veines du cou, un léger bruit musical.

Il est bien évident que tous ces caractères appartiennent à la lésion que nous avons supposée dans l'artère pulmonaire, et qu'il ne s'agit pas d'une affection de l'aorte. Au foyer des bruits aortiques, c'est-à-dire à droite du sternum, dans le deuxième espace intercostal, on n'entend qu'un bruit doux et lointain. 11 faut également écarter l'hypothèse d'un anévrysme de l'aorte donnant un bruit de souffle dans le deuxième espace intercostal gauche; de pareils anévrysmes existent; ils siègent habituellement dans la partie descendante de la crosse de l'aorte, immédiatement au-dessous de l'émergence de la sous-clavière. Ils entraînent une altération du nerf récurrent et l'aphonie. Rien de semblable n'existe chez notre malade^ et l'on ne constate aucun battement d'expansion.

Enfin, nous dirons que le pouls est régulier, qu'il n'y a pas de cyanose, pas d'œdème pulmonaire, ni de congestion du foie, pas d'œdème des membres inférieurs; en un mot, pas de phénomènes secondaires du côté des voies circulatoires ou des voies digestives. Pour compléter l'histoire du malade, nous dirons que, depuis un mois environ, il est sujet à des attaques nerveuses qui consistent dans une chaleur anxieuse de la région cardiaque, du spasme pharyngien, des pleurs avec conservation complète de la connaissance. Ces attaques ont la forme de névralgies extrinsèques symptomatiques des affections du cœur; elles ressemblent un peu aux attaques d'hystérie.

En résumé, la persistance des lésions, depuis plusieurs mois, ne permet pas de croire qu'il s'agisse d'une simple anémie, mais bien d'un rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire avec phthisie consécutive.

Ces mêmes caractères si précis de l'auscultation se trouvent dans les deux observations de MM. Duguet etLandouzy.

Ces derniers symptômes ne sont pourtant pas constants. Lorscmele cœur s'est hypertrophié d'une manière plus prononcée et que l'impulsion du cœur droit se rapproche par son énergie de celle du cœur gauche, la pesanteur n'a plus le pouvoir de faire disparaître le bruit. La respiration arrêtée rend le bruit

de souffle plus nel el l'effort l'atténue, mais ne le fait pas disparaître.

La lésion qui produit le rétrécissement de l'origine de Tarière pulmonaire ne siège pas toujours au niveau des valvules, elle peut être située en deçà et atteindre à la fois les valvules et une partie de l'infundibulum. Telles sont par exemple, les observalions de Philkouze (1) et de Bock. Tel est le cas cité par MM. Duguet et Landouzy à la Société médicale des hôpitaux (2). Nous y pouvons joindre l'observation de M. Ravage (3) et celle de Ditlrich, publiées par M. Vimont dans sa thèse. Dans ces observations l'endocardite paraît avoir été compliquée de myocardilc, et dans le fait de Dittrich il est bien probable qu'il s'agit d'une lésion traumatique produite par un cheval qui avait frappé au sternum un robuste gaillard de trente ans. Au moment de l'accident, le patient crache du sang. Quatre mois après, il mourait dans la cachexie cardiaque.

Dans d'autres cas, les valvules de l'artère pulmonaire sont saines et le rétrécissement porte uniquement sur l'infundibulum ; c'est à cette forme de rétrécissement que j'ai donné le nom de préartériel, nom qui a été adopté depuis par tout le monde. J'en ai présenté dans mon mémoire trois observations (4) dues à Elliotson, Cejka et Ch. Bernard.

Dans tous ces cas, la lésion résultait de la cicatrice d'une myocarditeet me rappelait fort bien les pièces que m'avait montrées Kussmaul en 1860, sur lesquelles on voyait manifestement les lésions de myocardite déterminées par un abcès.

J'en ai rencontré un cas chez une jeune malade de mon service, observé pendant mes vacances par mon cher élève M. R. Moutard-Martin, aujourd'hui mon collègue dans les hôpitaux, fait qu'il a communiqué à la Société des hôpitaux à la fin de l'année 1881, puis au mois d'août 1883.

Observation LXXU. — D... (Clarisse), âgée de vingt ans, est entrée à

(1) Observations II et VIII Je mon mémoire sur le rétrécissement de l'artère pulmonaire.

(2) Duguet et Landouzy, séanco du 22 novembre 187S. yH) Havage, Société anatomique, 1879, p. 562.

(4) Observations VII, IX, X de mon mémoire.

l'hôpital Lariboisiôre lo 10 septembre 1881, salle Sainte-Elisabeth , n° 16.

Cette jeune fille accuse des palpitations -violentes et une douleur dont elle ne saurait préciser la nature. Cette douleur, qui occupe la région précordiale, a augmenté très sensiblement depuis sept ou huit mois ; elle est passagère, revient plusieurs fois dans une même journée, mais ne présente aucune relation avec le moment où se manifestent les palpitations.

La malade nous apprend que depuis l'âge de sept ou huit ans, et sans aucune attaque rhumatismale, sans chorée ni maladie infantile antérieures, elle souffre souvent de palpitations qui s'accusent surtout pendant les efforts, la marche, etc.

Rien dans les antécédents personnels ne paraît a noter ; au point de vue de l'hérédité, nous remarquerons seulement que sa mère, morte il y a dixsept ans, aurait été enlevée k vingt-deux ans par une maladie de poitrine, et que la même affection parait avoir emporté son frère, il y a sept ans.

10 septembre 1881. Le jour de son entrée à l'hôpital, on remarque, malgré une respiration pénible, fréquente et haute, l'absence complète de toute teinte cyanotique sur le visage, les lèvres et les extrémités; les ongles des mains et ceux des pieds n'offrent ni coloration violacée ni déformation en massue.

La malade est de petite taille; elle a les yeux et les cheveux noirs; les seins sont normalement développés; les règles se sont établies à seize ans et sont apparues assez irrégulièrement depuis cette époque.

Au mois de mars 1880, la malade eut une fièvre muqueuse qui dura deux mois. Au mois de mai de cette année, quelques accès hystériformes se sont manifestés.

Mais en 1879. elle a eu un rhume très tenace qui se prolongea pendant tout l'hiver et jusqu'au mois de mai ; elle ne présenta aucune hémoptysie, mais cependant un amaigrissement notable fut bientôt facile à reconnaître, et depuis elle a conservé de l'essoufflement et présente souvent quelque indisposition.

11 y a trois mois, elle consultait un médecin qui parla d'anévrysme et lui conseilla l'usage de la digitale.

Aujourd'hui, l'examen du cœur permet de constater d'abord une voussure très légère de la région précordiale. La main appliquée à ce niveau perçoit un frémissement cataire très prononcé, très rude, lequel a son maximum dans le deuxième espace intercostal gauche, à 1 centimètre et demi en dehors du sternum, et se constate encore, quoique moins nettement, dans le troisième espace intercostal ; il peut être perçu dans une étendue qui mesure 6 centimètres de diamètre.

Le pouls, qui bat k 88, est régulier, mais petit, et cependant l'impulsion violente du cœur et les battements énergiques des carotides frappent au premier coup d'œil.

La pointe du cœur bat à 13 centimètres de la ligne médiane, dans le cinquième espace intercostal.

PBS MALADIES DE L'ARTÈIIE PULMONAIRE.

L'auscultation permet d'entendre au premier temps un souffle extrêmement dur et râpeux, dont le maximum est très nettement dans le deuxième espace intercostal gauche, à 2 centimètres en dehors du sternum. Ce bruit de souffle, qui se propage vers l'aisselle et l'épaule du môme côté, couvre toute la face antérieure; son intensité est telle, que Ton peut l'entendre dans toute la poitrine, quel que soit le point où l'on applique l'oreille, même en arrière. Le déeuhitus n'en modifie pas sensiblement les caractères. À peine un effort prolongé l'atténue-t-il légèrement.

Le deuxième bruit de la base et les deux bruits de la pointe sont nets et bien frappés.

Du côté des poumons, on ne perçoit aucun râle, aucune rudesse, notamment du côté des sommets examinés avec le plus grand soin ; aussi le traitement institué se compose-t-il de toniques, vin de quinquina, poudre de fer et de cannelle, douches froides.

Ce traitement était destiné, tout en relevant les forces, à faire voir s'il ne fallait pas attribuer au souffle si caractéristique du rétrécissement de l'artère pulmonaire une certaine augmentation due à l'état anémique de la malade. Au bout de quinze jours, l'état général était peu modifié, et l'état local ne l'était en aucune manière.

Mais, le 2o septembre, la malade se plaignit d'un point de côté très violent à droite, au-dessous du sein, exagéré très notablement par la pression et par une toux sèche fort pénible qui revenait souvent.

On constate alors, dans les deux tiers inférieurs du poumon droit, de la matité et du silence respiratoire, mais il n'y a ni souffle ni égophonie. Cette pleurésie n'aurait-elle pas eu pour cause le traitement par les douches froides auquel la malade a été soumise depuis son entrée?

Pendant huit jours, la température est restée peu élevée, à 38 degrés. Cependant, le 7 octobre survient une nouvelle poussée, et la température dépasse 39 degrés. A ce moment on trouve, du côté droit du thorax, une matité plus étendue en haut, du souffle, et une égophonie, douteuse seulement, au-dessous de l'épine de l'omoplate et en dehors.

Le 11 octobre, la température redescend à 38 degrés pour redevenir normale au bout de peu de jours. A cette date, les phénomènes locaux ont sensiblement diminué.

Au mois de novembre, l'examen du cœur donne les résultats suivants : la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, à 13 centimètres de la lie-no médiane; le bord vertical du cœur est k 1 centimètre à droite du sternum.

A l'auscultation, on trouve un bruit de souffle systolique très rude, couvrant toute la face antérieure du cœur, a gauche du sternum. D'une intensité déjà très grande à la pointe, il va en augmentant le long du sternum et devient de plus en plus fort et vibrant à mesure qu'on se rapproche du fover de l'artère pulmonaire. Son maximum se trouve dans le deuxième espace intercostal gauche, à 2 centimètres du sternum; en ce point existe un frémissement cataire très prononcé.

Le souffle commence avec la systole, dure tout le long do la systole et se termine au claquement sigmoïde.

À l'aorte et à l'appendice xiphoïde, le même bruit est entendu à distance, il l'est également dans toute la poitrine.

Suivant que la malade est assise ou couchée, le souffle présente quelque différence.

C'est ainsi qu'il est un peu moins intense clans la position assise. Lorsque la malade fait un effort, un arrêt respiratoire, le souffle diminue légèrement après quelques révolutions cardiaques, mais il ne disparaît jamais complètement (sans doute à cause de sa grande intensité).

M. Constantin Paul reprit le service au commencement de novembre, et je cessai alors de voir la malade.

Depuis ce temps, la malade a été conservée en observation jusqu'au lo juillet 1882; son état reste le même; elle a fléchi à quelques reprises, mais le traitement tonique l'a remontée. On peut dire que l'affection reste stationnaire.

Les symptômes de la tuberculisation pulmonaire ont commencé à se manifester au commencement de l'année 1883. Ils se sont accentués de plus en plus ; enfin des excavations se sont produites aux deux sommets.

Dans les derniers temps, pour suivre la marche parallèle des lésions dans les deux poumons, j'ai fait prendre, au moyen de mon thermomètre à indications locales, la température des deux régions sous-claviculaires, tous les matins.

Voici les températures du 7 au 23 juin, jour de la mort :

Date.

Sous la clavicule

Sous la clavicule

droite.

La recherche des bacilles a montré dans les crachats leur présence en grand nombre.

Enfla, les phénomènes thoraoiques progressant avec une grande rapiditéla malade succomba sans que les signes et les symptômes de son affection cardiaque aient été modifiés. Je remarquai seulement, au mois de lévrier d 883, que le maximum du bruit de souffle semblait s'abaisser au troisième espace intercostal, et j'en concluais que la lésion valvulaire avait gagné l'infundibulum.

L'autopsie fut pratiquée le 24 juin 1883. Eu voici la relation dressée par M. R. Moutard-Martin.

Poumons. Les deux poumons sont malades. On reconnaît, à la rougeur, que le processus a été suraigu. Le poumon gauche est plus atteint que le droit. Une coupe pratiquée dans son bord supérieur montre à son sommet deux cavernes du volume de grosses noisettes, et accompagnées de cavernes plus petites dans les parties sous-jacentes. Tout le lobe supérieur est criblé de cavernes et, dans les intervalles, se trouvent des îlots de pneumonie caséeuse. Dans les lobes inférieurs, mêmes lésions moins avancées; il n'y a pas encore de cavités en ces points.

Le poumon droit présente des adhérences dans sa moitié supérieure. Mêmes lésions qu'à gauche, mais moins avancées. Une large caverne se trouve au sommet. On rencontre des ganglions gros et nombreux autour de la trachée, au niveau de la bifurcation. Les ganglions sont tuméfiés et présentent des traces de tubercules.

Péricarde sain. II renfermait deux cuillerées de sérosité. Cœur petit, n'offrant pas de disproportion pathologique entre les deux ventricules. Une ou deux plaques laiteuses à sa surface.

Le ventricule droit n'offre pas le volume auquel on s'attendait. Il y a hypertrophie des parois, qui ont acquis I centimètre d'épaisseur et même plus à la face antérieure. Une coupe est pratiquée. On trouve à la partie antérieure du ventricule droit une cicatrice très épaisse large comme une pièce de vingt sous, traduisant un foyer ancien de myocardite et amenant un rétrécissement considérable du commencement de l'infundibulum. L'extrémité du petit doigt peut seule pénétrer dans l'orifice que présente cette coarctation. Au-dessous, l'infundibulum est normal, ainsi que l'orifice de l'artère pulmonaire. Les valvules sont saines. Le pourtour de l'orifice est de 70 à 72 millimètres. Il résulte de cette disposition que le sang provenant de l'oreillette droite, nullement gêné par la valvule tricuspide saine, ne trouvait, pour entrer dans l'infundibulum, qu'un conduit du volume du petit doigt.

Il s'agit donc d'un rétrécissement préartériel symptomatique d'une myocardite, distant d'un bon centimètre de l'orifice de l'artère pulmonaire, et expliquant suffisamment les bruits observés, en particulier l'intensité du bruit dans le troisième espace intercostal.

A côté de cette lésion, il en est une fout à fait imprévue et révélée par l'autopsie : c'est un orifice de communication entre les deux ventricules, situé immédiatement au-dessous de la cicatrice et s'ouvrant dans le ventri-

Lie gauche, immédiatement au-dessous des valvules aortiques; du côté du ventricule gaucho, cet orifice est entouré d'une cicatrice épaisse résultant de l'endomyocardite.

Cœur gauche. L'orifice mitral est sain, les valvules le sont également. Rien à l'orifice aortique. II résulte (le la communication qu'à chaque systole une partie du sang rouge devait refluer dans le ventricule droit, si bien que la circulation de l'artère pulmonaire, réduite d'une part par le rétrécissement, était renforcée d'un autre côté par l'impulsion donnée à ce sang par la contraction du ventricule gauche. Il y avait par suite une compensation largement établie.

En résumé, l'autopsie nous a montré que le rétrécissement était situé un pou au-dessous du point où il avait été diagnostiqué (puisque ce n'est pas l'orifice de l'artère pulmonaire qui est atteint). L'autopsie nous a montré qu'il s'agissait d'un rétrécissement de l'infundibulum , c'est-à-dire préartériel (ce qui avait été reconnu pendant la vie). Enfin, elle nous a fait connaître l'existence d'une communication des deux cœurs qui n'avait pas été soupçonnée pendant la vie.

Et cependant, malgré la coexistence de ces deux lésions, la maladie a eu une évolution absolument identique à celle qui appartient au rétrécissement de l'artère pulmonaire avec phtbisie consécutive.

L'absence de cyanose, malgré la communication des deux ventricules, rattache cette observation à celles, assez nombreuses aujourd'hui, dans lesquelles ce symptôme négatif s*esl rencontré.

Ces cas de rétrécissement préarlériel diffèrent également, au point de vue des symptômes, du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire. Le bruit de souffle siège bien encore à gauche du sternum; mais, au lieu de trouver le maximum du bruit de souffle dans le deuxième espace intercostal, on le rencontre dans le deuxième ou le troisième, le bruit existant encore dans le deuxièmeetle quatrième espace, comme l'indique la figure 126.

Les autres symptômes sont les mêmes que ceux du rétrécissement, valvulaire, à la condition qu'on observe ces malades tardivement, alors que les lésions sont définitives. Si l'on observait, au contraire, les sujets au moment de la myocardite, les symptômes de celte affection viendraient singulièrement compliquer le diagnostic.

Reprenons le diagnostic du rétrécissement de l'orifice pulmonaire.

Les signes obtenus par l'exploration directe, inspection, pal-

palion, percussion, auscultalion, onl déjà permis d'établir les signes physiques de la maladie. Voyons les signes fonctionnels.

Le caractère le plus important que j'aie rapporté est celui-ci. Aucun des malades chez lesquels on a constaté le rétrécissement de l'artère pulmonaire seul n'a présenté de cyanose. Il faut bien insister sur ce point, car c'est la croyance où l'on était que le rétrécissement de l'artère pulmonaire devait donner La cyanose qui a empêché certainement de diagnostiquer plus tôt cette maladie.

En dehors de la cyanose, nous sommes étonnés de ne pas voir

plus de troubles veineux. En général pas de congestion du foie pas d'ascite et peu d'œdème des jambes, malgré la période avancée de la maladie.

Du côté de la circulation artérielle, pas de troubles ; le pouls est régulier et n'offre aucun caractère anormal.

Malgré cette intégrité de la circulation artérielle et le peu de gêne de la circulation veineuse, puisqu'il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs, les malades se plaindraient d'un refroidissement périphérique d'après MM. Potain et Rendu. Pour ma part, je n'ai pas observé ce phénomène, qui est au contraire constant dans les cas de cyanose par lésion congénitale.

Non seulement les malades atteints de rétrécissement simple

RÉTRÉCISSEMENT PRÉARTÉRIEL. 427

de l'origine de l'artère pulmonaire ne présentent ni la cyanose des maladies congénitales avec perforation de la cloison ni la pâleur anémique des aortiques, mais ils peuvent avoir le visage frais et rose, comme le montre le sujet de la dernière observation (obs. LXX1I).

Ils sont moins sujets peut-être que les autres cardiaques à la dyspnée d'effort, du moins tant que le rythme du cœur et le myocarde sont intacts. Dans tous les cas, ils ne sont sujets ni à l'asphyxie ni aux accès de suffocation des enfants atteints de cyanose. Ils ne sont pas, comme eux, réduits à l'apathie et à l'immobilité. Ils ne présentent pas, comme eux, le développement hippocratique des doigts.

En un mot, si chez eux l'hématose est réduite par le rétrécissement de l'artère pulmonaire, il peut s'ensuivre une oxygénation insuffisante du sang, et par suite, une déchéance de l'organisme allant jusqu'à la phthisie ; mais cette déchéance ne prend pas la forme de la stase veineuse, avec l'asphyxie, l'hydropisie et leurs conséquences.

Enfin, on a noté quelque tendance aux hémorrhagies et plus particulièrement à l'hémoptysie, qui est alors un prodrome ou un symptôme de la phthisie pulmonaire consécutive.

Enfin, fait tout particulier et qui donne à cette affection valvulaire une physionomie toute spéciale, c'est que le rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire conduit h la phthisie tout comme le rétrécissement congénital. Cette phthisie ne survient pas immédiatement, mais elle peut être prochaine. Dans le dernier cas que j'ai observé et où la phthisie était positive, la maladie ne remontait qu'à un an à peine. Chez le premier, au contraire, il a fallu sept années. Le temps nécessaire est donc variable et il n'est pas encore possible de le fixer.

Il semblerait, d'après les observations connues, que le poumon gauche ne se prenne pas beaucoup plus que le poumon droit. Dans un certain cas cité par Willigk, où le rétrécissement ne portait que sur une branche de l'artère pulmonaire, la brandie droite, la lésion existait des deux côtés.

11 semblerait donc en résulter que les deux poumons se prennent, autant l'un que l'autre; du reste, la lésion est près-

que constamment symétrique. Dans mon dernier cas, toutefois, la lésion tuberculeuse n'était encore accusée qu'à gauche.

Quant au processus de la phthisie, il a varié et donné tantôt la pneumonie caséeuse, tantôt les tubercules par granulations. Aujourd'hui où l'on reconnaît que ces deux lésions ne sont que deux variétés do la tuberculisation, cette distinction n'a pas d'importance, la présence du bacille paraît ôtre le caractère capital, nous l'avons constaté.

11 est plus rare de voir les malades résister à la phthisie cl succomber à l'asystolie, auquel cas la cyanose peut se montrer à la fin de la maladie, comme dans toute autre maladie organique du cœur.

Les faits de cet ordre sont rares. J'ai rapporté dans mon mémoire sur le rétrécissement des orifices de l'artère pulmonaire une observation de Willigk dans laquelle le rétrécissement portait sur une des branches de division de l'artère, la branche droite. Cette artère était réduite à un diamètre de 2 millimètres, alors que le diamètre à son origine était de 16 millimètres pour cette branche et de la môme grandeur pour la branche gauche, qui était saine. Le tronc de l'artère, épaissi, portait des traces d'endocardite. Le malade, âgé de quaranteneuf ans, maçon, mourut des suites d'une phthisie tuberculeuse des poumons, du larynx et des intesLins.

Dans un autre cas, observé par Karl Bettelheim et publié par M. Vimont, le rétrécissement observé sur une jeune Hongroise de vingt-deux ans porlait sur la branche droite de l'artère pulmonaire. La malade mourut de phthisie avec des tubercules dans les deux poumons.

Enfin, dans un dernier cas, la lésion porlait sur deux branches de l'artère pulmonaire (mémoire cité observation XII). Le malade observé par Tomassi Crudeli (de Païenne) fut emporté subitement par une thrombose de cette artère.