INSUFFISANCE DE L'ORIFICE PULMONAIRE

médiane, se dirige vers le quatrième espace à sou union avec le sternum. Cette ellipse a 8 centimètres de longueur et 3 centimètres et demi de largeur. Elle correspond par conséquent à l'artère pulmonaire et à son infundibulum. Le premier bruit, assez vigoureusement frappé, est suivi rapidement d'un bruit de souffle qui se prolonge dans la diastole. Comme timbre, il est doux, profond, en jet de vapeur.

A l'orifice aortique, on entend au contraire le claquement sigmoïde nettement frappé. De même à la pointe et à l'appendice xiphoïde.

Le bruit correspond assez bien aux deux foyers de la péricardite, avec cette différence que, dans la péricardite, le foyer pulmonaire offre un bruit systolique. Quant' au foyer sternal, le bruit péricardique s'y annonce par d'autres caractères. Il est superficiel, à frottement rude, et toujours à la fois systolique et diastolique. Ici le bruit est purement diastolique. Le bruit augmente par la simple suspension de la respiration. Il tend à disparaître sous l'influence de l'effort.

C'est donc très vraisemblablement un bruit de souffle produit par une insuffisance de l'artère pulmonaire.

J'ai observé encore depuis un cas semblable, mais comme il n'y a pas eu le contrôle de l'autopsie, je crois inutile de le rapporter.

Tels sont les seuls renseignements que je puis donner sur cette lésion exceptionnellement rare.

L'inflammation de l'artère pulmonaire, quoique beaucoup plus rare encore que celle de l'aorte, a pourtant été observée. On a pu même y constater l'artérite aiguë.

Cette endartérite n'a pas été rencontrée isolée, mais on la trouve mentionnée dans certaines observations d'endocardite aiguë avec végétations sur les valvules sigmoïdes de cette artère. Dans un cas, il est dit qu'il y avait une endartérite avec rugosités de la surface et adhérence d'un caillot qui se divisait bientôt pour Pénétrer dans les deux branches de l'artère pulmonaire, dans lesquelles il s'avançait dans une étendue d'un centimètre

Ces cas n'ont pas été diagnostiqués la plupart du temps, ils on été des surprises à l'autopsie; aussi la description n'existet-elle pas encore.

L'endartérite chronique y a été aussi observée. Fenger(i) a trouvé chez un homme de dix-neuf ans, à côté de végétations des valvules sigmoïdes de l'arLère pulmonaire déterminant un fort rétrécissement, trois végétations grosses comme des noisettes et soixante petites siégeant au niveau de la bifurcation de l'artère et se prolongeant dans les deux branches.

Il n'est pas jusqu'à la syphilis qui n'ait placé sa marque ici tout comme sur l'aorte. 0. Weber (2) en a décrit un cas:

Observation LXXV. — Il s'agissait d'une servante qui présentait des lésions syphilitiques dans la colonne vertébrale et dans le foie. Il y avait en outre, dans la branche droite de l'artère pulmonaire, des plaques ayant 2 à 3 millimètres de longueur et 5 millimètres d'épaisseur, qui faisaient saillie dans la cavité de l'artère, en rétrécissaient le calibre et ne laissaient plus à la lumière du vaisseau qu'une ouverture en forme de fente. Les plaques étaient encore recouvertes par la membrane interne ; elles étaient molles et jaunes, composées d'un tissu de granulations développées aux dépens de la tunique moyenne. La tunique externe était encore souple, mais très épaissie. Dans les deux poumons, mais surtout dans le droit, il y avait des infarctus, mais pas de tubercules. La mort fut amenée par une hémoptysie.

L'athérome de l'artère pulmonaire, quoique beaucoup plus rare que dans l'aorte, peut s'y rencontrer cependant. Il avait été signalé par Andral et par M. le professeur Bouillaud , mais c'est M. Lancereaux (3) qui a attiré de nouveau l'attention sur ce sujet par ses travaux. D'autres cas ont été observés par M. le professeur Peter, Sainton, Damaschino, Gornil (4), Mayet (de Lyon) (5), Gadet-Gassicourt (6), Yeo (7). Ces observa-

(1) Fenger, Nord. med. Ack., V, 1873, n° 4, Jahresbr., II, 140, cité par Quincke, Krankheiten der Gefasse, p. 368.

(2) 0. Weber, Syphilitische Neubildang in der Wand der arleria pulmonalis [Med. Ccntral-Zeilung ,1862, n<>52', et Schmidt's Jahrb., Bd. 123, p. 174.

(3) Lancereaux, Société anatomique , 1861, p. 377. — Société de biologie, 1801, p. 124 et 125. — Gazette médicale, 1860.

(4) Cornil, Société anatomique, 1S70, p. 1GG.

(5) Mayet, Lyon médical, 1873, t. XIII, p. 98.

(6) Cadet-Gassicourt, Bulletin de la Société anatomique, 1872, p. 248.

(7) Yeo (de Dublin), Revue des sciences médicales, 1873, t. II, p. 642.

tions sont recueillies clans la thèse de M. le docteur Sauné (1).

Les caractères de l'athérome dans l'artère pulmonaire sont les mômes que ceux qu'il présente dans l'aorte. Les plaques sont situées surtout au niveau des éperons de bifurcation de l'artère et auprès des valvules sigmoïdes. Elles sont d'abord blanchâtres, puis jaunâtres, peuvent se montrer ulcérées ou incrustées de sels calcaires.

Une des premières conséquences de cette lésion est l'hypertrophie du cœur droit. Le fait a été observé non seulement en France, mais encore en Allemagne par Klob (2), qui constata l'hypertrophie du cœur droit chez un homme de quarante-cinq ans mort avec une dilatation de l'artère pulmonaire.

11 est difficile d'établir la valeur des autres lésions, car l'athérome de l'artère pulmonaire se trouve presque toujours en même temps que d'autres lésions du cœur et des vaisseaux.

Cependant on a noté la fréquence des thromboses^ sur laquelle je reviendrai plus loin, la présence presque constante des infarctus dans les poumons et la mort subite.

Il est rare que pendant la vie on ait eu le soupçon de cette lésion. Cependant il existe une observation de J. Hope (3), qui a noté â l'auscultation un bruit caractéristique.

Observation LXXVI. — Une fois une dilatation de l'artère pulmonaire, bien que peu volumineuse, a occasionné un frémissement sensible entre les cartilages de la deuxième et de la troisième côte du côté gauche, avec impulsion. Une faible tumeur se dessinait entre les côtes.

A l'auscultation, on entendait un bruit extrêmement fort, superficiel, sec, simulant le cri de la scie, au-dessus des clavicules et au-devant de toute ta région précordiale, mais qui était plus éclatant dans l'intervalle de la deuxième et de la troisième côte. Il y avait en outre hypertrophie avec dilatation du cœur.

Les causes qu'on assigne à l'athérome de l'artère pulmonaire, sont : la vieillesse, l'alcoolisme, le rhumatisme et la goutte. 11 faut y joindre la syphilis (voir l'observation LXXV).

. (1) Sauné, thèse de Paris, 1877, p. 367.

(2) Klob, Wochenblatt cl. Ges. d. Acrzte, 4865.

(3) Compendium de médecine, article Aorte, t. I", p. 181 et 186.

L'artère pulmonaire peut également présenter des anévrysmes. Ils y sont rares, il est vrai, puisque, sur neuf cent quinze cas d'anévrysmes, Grisp n'en a compté que quatre dans l'artère pulmonaire. 11 est question ici seulement des anévrysmes du tronc de l'artère et non pas des anévrysmes des petites branches qui se rencontrent dans la phlhisie et dont on trouvera la relation dans les traités de phlhisie (1).

Il s'agit ici des anévrysmes du tronc principal, dont il a été observé plusieurs exemples. Les deux formes y ont été rencontrées : l'anévrysme vrai en fuseau et l'anévrysme faux en sac.

Les symptômes sont : une saillie proéminant dans le deuxième espace intercostal gauche, près du sternum. On y a entendu à l'auscultation des bruits très forts, tantôt systoliques, tantôt diastoliques, puis des bruits de souffle soit systoliques, soit diastoliques, au lieu d'élection.

J'en citerai deux observations. La première est extraite de mon mémoire sur le rétrécissement acquis de l'artère pulmonaire. (Société médicale des hôpitaux, 1871.)

Observation LXXVII. Anévrysme du tronc et rétrécissement acquis des deux branches de l'artère pulmonaire. — Un marin vigoureux, âgé de quarante-deux ans, qui avait souffert plusieurs fois de rhumatisme musculaire et de catarrhe bronchique, fut admis, le 26 décembre 1867, à la clinique du professeur Carlo Maggiorani. Depuis le mois de septembre 1866, il avait éprouvé, dans l'exercice de sa profession, des attaques de dyspnée et des hattements de cœur. Ces attaques s'étaient aggravées dans les deux derniers mois, et il s'était développé un catarrhe bronchique intense. Le pouls battait 88 fois par minute, la matité cardiaque s'était agrandie. Entre les deux bruits du cœur, on entendait un souffle rude et sifflant qui était très perceptible à la base du cœur. A la place du deuxième bruit, on en-

(1) Voir Fearn, Transact. of the Pathol. Soc, 1808, p. 53. — .Moxon, ibid., p. 55. — llasmussen, Uospital stidende, 1S6S. — Towel, Transact. of the Path. Soc, 18GI. — P. Chardin, Des anévrysmes de l'artère pulmonaire développés dans les cavernes des poiuno?is (thèse de Paris), 1S74.— 0. Franlzel, Charité- Annalen, 1 87o. - Quincke, Krankheiten der Gefxssc, 1879, p. 417. — Damaschino, Société médicale des hôpitaux, 1S80 et 1881.

tendail un bruit de souffle doux plus marqué au niveau du ventricule droit que du ventricule gauche. Les deux silences étaient diminués. En outre, on constatait très nettement les signes du catarrhe bronchique, de l'œdème pulmonaire et de l'hypérémie du foie. L'urine avait un poids spécifique de 1022* elle contenait des phosphates disséminés et une certaine quantité d'albumine. Les extrémités inférieures étaient légèrement œdémateuses. Tous les symptômes de la maladie, notamment la dyspnée, augmentèrent rapidement.

A partir du 7 janvier 1868, on donna au malade du veratrum viride, qui fit tomber le pouls h 72. L'urine renfermait une grande quantité d'urates et d'albumine, et montrait des traces d'oxalate do chaux; son poids spécifique s'élevait à 1033.

Le souffle qu'on entendait entre le premier et le deuxième bruit devint rude et le premier bruit moins clair. Le visage devint légèrement cyanosé, les râles du poumon plus nombreux, et, dans l'expectoration mucoso-purulente, il se montra du sang du 8 au 9 janvier. Des deux côtés apparut un exsudât pleurétique.

Après l'administration interne de la racine de scille, du polygala et de la gomme gutte, et l'application de vésicatoires et de sinapismes aux extrémités, l'état du malade s'améliora sensiblement. Cependant, au 16 janvier,

11 s'aggrava de nouveau. La dyspnée et la toux devinrent pénibles, la fréquence du pouls monta jusqu'à 102 par minute. On administra de nouveau du veratrum viride et le pouls retomba à 60, et le 17 janvier à 52. Le pouls devint en même temps intermittent, la face pâle et les lèvres cyanosées. Le 18, le pouls tomba à 46 ; il était très faible, mais régulier. Le 18 janvier, le malade mourut subitement pendant le déjeuner.

L'autopsie, pratiquée le 20 janvier, montra le cerveau œdémateux, les sinus cérébraux et les veines méningées remplis de sang, et une hydropisie médiocre de tous les ventricules. Dans les plèvres et le péricarde, on trouva un peu de liquide. Le lobe inférieur du poumon droit était œdémateux. Du reste, on trouva dans les poumons, irrégulièrement dilatés, des places hypérémiées et d'autres anémiées. Les artères et les veines du poumon droit renfermaient peu de sang; celles du poumon gaucho étaient presque complètement vides. La muqueuse des bronches était hypérémiée. Dans le péricarde, on trouva peu de sérosité. Le foie était fortement grossi et donnait à la coupe l'aspect de la noix muscade. La rate était grosse et ramollie. Les reins étaient hypérémiés et présentaient un commencement de néphrite parenchymateuse. Toutes les veines du mésentère étaient distendues par le sang.

'Le cœur était hypertrophié, surtout dans le ventricule et ■l'oreillette du côté droit, qui étaient remplis de sang. Du côté gauche, au contraire, le ventricule et l'oreillette étaient complètement vides de sang. Les deux veines caves étaient dilatées. Le diamètre transversal du cœur mesurait à la base

12 centimètres, le diamètre longitudinal mesurait 13 centimètres de la

pointe du ventricule' droit jusqu'à lu base. Le ventricule droit et l'oreillette du même côté avaient doublé de volume. Dans ces deux cavités, l'endocarde avait perdu sa transparence, et les colonnes ebarnues étaient hypertrophiées. Le diamètre de la paroi du ventricule droit mesurait 7 millimètres et demi. (D'après Bouillaud, l'épaisseur moyenne est de \i millimètres et demi.)

L'épaisseur de la paroi de l'oreillette avait acquis en certains endroits 0 millimètres. La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit mesurait 120 millimètres. (La moyenne, d'après Bouillaud, est de 103 à 10-i.) La circonférence de l'artère pulmonaire mesurait 9ii millimètres. (La circonférence moyenne est, d'après Bouillaud, de 72 millimètres.) Les valvules semi-lunaires étaient grossies et épaissies; leur hauteur verticale mesurait 19 millimètres. Le tronc de l'artère pulmonaire était dilaté comme un anévrysme, et son diamètre transversal mesurait '60 millimètres.

La hauteur, prise depuis l'orifice artériel jusqu'à la bifurcation, n'avait que 30 millimètres. Au-dessus des valvules semi-lunaires, il y avait deux petits diverticulums dont la paroi n'avait qu'un demi-millimètre d'épaisseur, tandis que le reste de la paroi de l'anévrysme avait de 1 et demi à 2 millimètres. Dans l'anévrysme, il n'y avait aucune trace d'endartérite, l'épaississement de la paroi était constitué par une hyperplasie de l'adventice. La membrane propre n'était hypertrophiée et ridée qu'au niveau de la bifurcation. Entre les orifices des deux troncs de l'artère, la paroi artérielle était formée dans tout le reste de son épaisseur par un tissu conjonctif sclérosé, dur et en partie calcifié, de manière à former dans la cavité de l'anévrysme un bourrelet qui était pour ainsi dire à cheval sur la bifurcation. Cette lésion et l'hypertrophie de la membrane propre rétrécissaient le calibre de l'artère pulmonaire, et réduisaient son diamètre à 9 millimètres (au lieu de 21). Plus loin, la branche droite se dilatait de nouveau, de manière à acquérir le diamètre de 13 millimètres. L'ouverture de la branche gauche dans l'anévrysme était tout étroite et irrégulière, et n'était plus ronde. Son plus grand diamètre mesurait 10 millimètres, le plus petit 6 millimètres. Plus loin, dans la branche gauche, la membrane propre était hypertrophié e et rétrécissait la lumière du vaisseau, de manière à la réduire de 13 à 2 millimètres. En ce point, l'artère était oblitérée par un caillot tout récent (cause probable de la mort subite), et une rupture de la membrane propre formait uue sorte de valvule semi-lunaire (placée à contre-sens). A partir de ce point, la lumière du vaisseau grandissait peu à peu jusqu'à acquérir 10 millimètres de diamètre; on voyait çà et là, dans la partie rétrécie du vaisseau, la membrane propre ridée, ce qui était causé par une hyperplasie et un racornissement du tissu conjonctif sous-jacenf.

Du côté gaucho, dans l'oreillette et le ventricule, les trabécules et les muscles capillaires étaient atrophiés et réduits à des cordons. La paroi ventriculaire mesurait de 7 à 4 millimètres (au lieu de 15 à 16 d'après Bouillaud). Le tissu musculaire était mou, friable, racorni, tandis que, au contraire, le tissu musculaire de la paroi du ventricule droit était ferme et

THROMBOSES ET EMBOLIES. U9

rouge brun. Au microscope, les faisceaux primitifs du côté gauche n'avaient que la moitié de la force de ceux du côté droit, et étaient envahis en partie par des granulations graisseuses et pigmentaires, tandis que ceux du côté droit étaient normaux. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche était normal, l'orifice aortique avait une circonférence de 64 millimètres (au lieu de 66 et demi d'après Bouillaud). Les valvules semi-lunaires étaient raccourcies, ratatinées, insuffisantes. Dans l'aorte, il y avait plusieurs points d'endartérite chronique. (Corrado ïomassi Crudeli, de Palerme, Riv. clin., VII, 2, p. 37, 1868, dans Schmidt's Jahrb., n° 8, p. 169, 1870.)

La seconde est empruntée à Dowse (1).

Observation LXXVIII. — Ce cas s'est présenté chez une jeune fille de dix-neuf ans qui était enceinte. La matité précordiale était très étendue, et l'on entendait au niveau de l'artère pulmonaire un bruit de souffle systolique très fort; au même endroit on percevait un thrill très marqué. La malade mourut d'une péricardite. Le péricarde était revêtu de fausses membranes et contenait un peu de sang venant de la rupture d'une petite tumeur globuleuse, du volume d'un œuf de poule, située à l'embouchure cardiaque de l'artère pulmonaire. Le sac était rempli par un caillot très dur. On constata la présence de végétations sur les valvules sigmoïdes, une dilatation du ventricule droit et une insuffisance tricuspide.

Il n'est pas impossible de voir un anévrysme de l'artère pulmonaire lié à un anévrysme de l'aorte. En général, avec ces anévrysmes, on trouve l'hypertrophie et la dilatation du cœur surtout à droite; on les a vues à gauche. On rencontre ensuite dans les poumons des infarctus, des embolies, etc.

Ces anévrysmes se rompent ordinairement et s'épanchent dans le péricarde (2).

THROMBOSES ET EMBOLIES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

Rien n'est commum comme de trouver à l'autopsie des caillots dans l'artère pulmonaire. Ces caillots sont ordinairement formés soit après la mort, soit dans les derniers temps de l'ago-

(1) Dowse, Pathological Society of London (in Revue des sciences médicales, 1867, t. VII, p. 70). '

(2) Voir Rokitansky, Krankheitcn der Avleria S., 30, obs. xil. — Dlanliy, Pmger Vterteljahv., 1848. - Gilewski, Wiener Med. Wochenschri/t , 1868 , n 6i d3S. - Goldbcck, Diss. Geissen, 1808 (cette thèse en renferme vingt cas). - Lebert, Berlin. Klin. Woch., 1876, no 20.

nie. Ils sont surtout reconnaissables à leur stratification. Vu le décubitus ordinaire des cadavres, la partie supérieure du caillot se compose presque exclusivement de fibrine, contenant bien encore quelques globules, mais la plupart de ces globules se sont amassés dans les parties déclives. De plus, ces caillots ne sont pas adhérents aux parois, ils ne sont retenus que par les prolongements qu'ils envoient dans les branches artérielles du poumon.

Le caillot formé pendant la vie n'est pas stratifié, il est d'une couleur d'autant plus foncée qu'il est plus récent. Il est plus ferme, comme condensé par l'expulsion de la sérosité (Legroux, 1856). De plus, il adhère aux parois. Cette adhérence peut ne consister qu'en un liquide plastique encore facile à détacher, mais plus tard le caillot fait corps avec la paroi et l'arrachement du caillot laisse une surface rugueuse et dépolie. En outre, l'adhérence peut être telle qu'il devienne difficile de délimiter exactement la paroi du vaisseau. Enfin, on le reconnaîtra encore aux caractères fournis par la structure et décrits par M. Pitres (I), par Zahn (2). On y voit que certains caillots peuvent être complètement formés de leucocytes, tandis que d'autres fois le caillot est formé de globules rouges.

Les embolies diffèrent des thromboses, en ce que, au lieu de trouver un tissu plus ou moins homogène, on trouve dans l'intérieur d'un caillot relativement récent une masse dont la couleur et la structure diffèrent. C'est tanlôt un caillot plus ancien, déjà plus ou moins dégénéré ; d'autres fois un caillot encore récent sur lequel on peut reconnaître l'empreinte des valvules des veines. D'autres fois, le noyau de l'embolie est constitué par des débris de cancer, des fragments de valvules ou du pus. Je ne puis reprendre ici toute l'histoire des embolies pulmonaires, si bien décrites dans la thèse du professeur Bail (3). Les caractères distinctifs des thromboses et des embolies sont relevés dans le tableau suivant :

(1) Pilres, Société anatomiquo, 2C février 1875.

(2) Zahn, Untersuchungen ùber Thrombose Bildimg der Thromben (Virchow's Archiv, 1874).

(3) Bail, Des embolies ]>ulmo7iai)C$ (Thèse de doctoral, 3 janvier 1S62).

THROMBOSES ET EMBOLIES.

TIiaOMBOSES.

Débutent par de petites ramifications. Caillot arborescent.

Structure homogène dans toute la longueur du caillot.

Forme régulière.

Extrémité cardiaque arrondie.

Texture stratifiée.

Ne remplissant pas exactement le calibre du vaisseau.

CAILLOTS EMBOUQUES.

S'arré*,nt sur les éperons et valvules au niveau des bifurcations.

Masse blanchâtre environnée de coagulums mous.

Forme irrégulière.

Texture irrégulière.

Distendent le vaisseau sans adhérer a ses parois.

M. Camille Favre (1) a fait une étude attentive de la thrombose de l'artère pulmonaire, à l'école du professeur Charcot.

Le fait le plus frappant, c'est la mort subite au milieu d'un état cachectique. Le début des accidents est aussi brusque dans la thrombose que dans l'embolie (2). Quelquefois ces accidents soudains ont été précédés pendant quinze jours d'une dyspnée (3).

Ainsi donc, l'état cachectique des sujets ou l'état puerpéral, la présence de thromboses dans les membres inférieurs, la dyspnée croissante ; le début subit d'une anxiété respiratoire excessive, d'une détresse respiratoire, une cyanose brusque avec refroidissement général, le crachement de sang : tels sont les signes qui, avec la mort rapide, indiquent la formation d'une thrombose ou d'une embolie de l'artère pulmonaire.

La soudaineté plus ou moins grande de l'attaque, pas plus que la répétition des menaces de l'attaque, ne permet de différencier ces deux maladies.

Le malade n'échappera à la mort que s'il s'agit d'une embolie de petit volume qui n'oblitérera pas toute la circulation de l'artère pulmonaire.

Enfin, il est possible de trouver des coagulations dans l'artère pulmonaire, produites par des causes pathologiques situées en dehors de ce vaisseau. M. P. Oulmont (4) a rapporté un cas d'a-

(1) C. Favre, Étude sur la thrombose de l'artère pulmonaire (Thèse de Paris, 1875, n» 412).

(2) Horaolle, Société anatomique, 1874, p. 103.

(3) Bucquoy et Hanot, cités par C. Favre.

(4) P. Oulmont, Progrès médical, 1" janvier 1881.

névrysme saeciforme ayant entraîné la compression de la branche gauche de l'artère pulmonaire et une pneumonie interstitielle chronique, analogue à celui de M. Hanot (1). D'autres fois, la compression a été produite par des ganglions bronchiques ("2), ou des ganglions du médiastin, enfin par des tractus des poumons, résultats de la pneumonie interstitielle.

[1) Hanot, Archives de médecine, 1876.

(2) Barety, tlifcso, obs. LXXXIII.