PROCÉDÉ DE L'AUTEUR

Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la figure où j'ai représenté les rapports normaux du cœur et de la paroi thoracique pour s'en reudre facilement compte, après les développements que j'ai donnés plus haut à la topographie normale du cœur.

Le premier point consiste à aller à la recherche de la pointe du cœur par la vue, la palpation et l'auscultation.

En effet, en mettant la poitrine à nu, — et il faut bien le dire tout haut, on ne peut faire un examen sérieux du cœur qu'en mettant la poitrine à nu, — on voit, en général, le soulèvement de la paroi thoracique par la pointe du cœur au moment de la systole. On place ensuite la main sur cette région et l'on arrive à déterminer presque toujours facilement, par la palpation, le point où se fait le choc de la pointe. Enfin, en complétant cet examen par l'auscultation et surtout par l'auscultation médiate, avec un stéthoscope flexible muni d'un petit pavillon, on arrive à déterminer avec une grande précision le point exact où se fait ce choc de la pointe pendant la systole. On indique ce point sur la peau avec un crayon démographique.

Je dirai en passant que le meilleur crayon dermographique est un crayon formé de violet de méthylaniline ou violet de Paris, qui donne sur le papier sec des traits grisâtres, mais sur les corps mouillés des traits d'un beau violet. Or, la peau est constamment mouillée par une petite quantité de sueur qui suffit pour déterminer des lignes violettes d'une belle couleur, qui persistent tout le temps de l'examen et disparaissent facilement ensuite par le moindre lavage et même souvent par la simple sécrétion de la sueur.

Le point du cœur ainsi marqué, on compte l'espace intercostal dans lequel il se trouve. Cette recherche demande certaines précautions qu'il est bon de rappeler ici. On sait que la première côte vient se joindre au sternum au-dessous de la clavicule et qu'il existe souvent entre ces deux os une dépression assez grande pour que les élèves ou des médecins inexpérimentés la prennent pour le premier espace intercostal.

Il faut donc suivre le bord du sternum, en se rappelant que le premier espace intercostal ne commence qu'après ces deux os ; H faut suivre le bord du sternum pour éviter les masses

charnues du muscle grand pectoral et du sein chez la femme.

On détermine donc dans quel espace intercostal hat la pointe ; c'est ordinairement le cinquième et, comme nous l'avons dit, exceptionnellement le quatrième ou le sixième, lorsque le thorax est trop grand ou trop petit. Dans le cas où l'on suppose une semblable cause d'erreur, on prendra la mesure du sternum et l'on verra si elle diffère beaucoup de la moyenne, qui est de 21 centimètres mesurée de la fourchette à la base de l'appendice xiphoïde chez l'adulte.

On prend ensuite la distance de la pointe à la ligne médiane, dont la moyenne est pour l'adulte de 8 à 10 centimètres.

Pour habituer les élèves à faire un diagnostic méthodique, j'exige d'eux non seulement qu'ils commencent leur examen par la détermination de la place et de la forme du cœur, mais qu'ils reportent les résultats de leur examen sur un schéma où sont figurés les rapports normaux du cœur. Cela les force à établir d'une manière exacte la topographie du cœur soumis à l'examen et permettra ensuite de mettre une grande précision dans la topographie des bruits pathologiques qni pourront être constatés.

Après avoir établi le siège de la pointe du cœur, le deuxième point de repère que je recherche est le bord supérieur du foie au-dessous du poumon. Ici la percussion suffit à donner un renseignement précis : le poumon donnant un son clair et le foie un son mat, il est facile de déterminer la ligne où finit la sonorité et la ligne où commence la matité. Pour tenir compte de la légère convexité du foie et de la pénétration du bord inférieur du poumon, je trace ma limite au bord supérieur du doigt qui sert de plessimètre dans la percussion. J'arrive ainsi à une précision très suffisante. Pour indiquer dans l'observation le niveau du bord supérieur du foie, je pourrais dire à quel espace intercostal ou à quelle côte correspond celte hauteur dans la ligne mamelonnaire, mais j'ai montré plus haut que le mamelon est un organe trop sujet à variations pour servir de point de repère.

C'est donc sur le squelette que j'ai dù me fixer. Je n'ai pas choisi la côte correspondante, qui est généralement la cinquième.