VI I

Ti1 r .

lre lombaire.

tt ri.

1'° lombaire.

2e lombaire.

Racli. Scoliose. .

dorsale droite.

dorsale gauche

Rach. Cyphose. .

dorsale.

7e dorsale.

On peut voir, par le schéma ci-joint, le déplacement et la déformation du cœur des bossus.

La pointe est relevée ; L'angle droit est abaissé ; Le bord inférieur du cœur est horizontal ; L'oreillette droite est dilatée.

Ces détails de la mensuration du cœur sont en rapport avec la dilatation du cœur droit.

Le pouls est en général fréquent ; il présente de temps en temps des intermittences vraies. Dans les déviations considérables, il est inégal des deux côtés.

La gêne circulatoire se trouve surtout au niveau de la petite circulation. 11 en résulte une stagnation dans l'artère pulmonaire et le cœur droit, la tension des veines jugulaires sus-hépatiques, mésentériques.

Quand la distension a été portée jusqu'à l'insuffisance tricuspide, il y a du reflux des jugulaires.

LE COEUR DES BOSSUS. 6a/

L'auscultation donne, en général, le maximum d'intensité des bruits au niveau de l'appendice xiphoïde. Il y a quelquefois une altération du rythme, caractérisée par la lenteur de la systole, ce qui donne l'égalité des deux silences et le bruit d'un pendule (bruit de pendule), que j'ai déjà signalé à propos des dilatations des cavités droites.!

A l'origine des gros vaisseaux, on trouve souvent que les bruits de l'artère pulmonaire ont autant d'intensité que les bruits aortiques. On trouve, en outre, quelquefois des bruits de souffle anémique de l'artère pulmonaire.

Bien rarement l'insuffisance tricuspide donne lieu à un souffle. On en trouve quelquefois d'autres en rapport avec des lésions cardiaques ou péricardiques.

Cependant les bossus restent quelquefois longtemps sans offrir les signes de la dilatation cardiaque. Mais, quand ils y arrivent, la cyanose se prononce à la face, aux mains et aux genoux, puis devient générale. Tout le réseau veineux se congestionne, le foie surtout. 11 y a cependant, en général, peu d'ascite et peu d'albumine dans les urines. L'œdème des membres ne vient que longtemps après la cyanose. Ils finissent par l'asphyxie et l'asyslolie aggravée par l'hydropéricarde.

DES HYPERTROPHIES ET DÈS DILATATIONS d'oIUGINE GASTRO-HÉPATIQUE.

Déjà, il deux reprises, à propos des palpitations nerveuses et de l'hypertrophie cardiaque, j'ai indiqué que des malades souffraient de palpitations au point de se croire atteints d'une maladie du cœur, alors qu'il s'agissait, au fond, de palpitations symptomatiques d'une dyspepsie ; mais d'une dyspepsie assez légère pour que les malades fussent étonnés quand on leur annonçait que les fonctions digestives étaient les fonctions réellement atteintes.

Mais, dans d'autres bas, la dyspepsie franche, assez accusée pour que le malade eil ait conscience et que le médecin ne puisse faire fausse route, entraîne à sa suite des troubles cardiaques. Ces troubles sont de deux ordres : les palpitations et les syncopes. Les palpitations produites par les dyspepsies ont été parfaitement décrites par Abercrombie (1); elles présentent les caractères suivants :

\° Le pouls demeure régulier et l'action du cœur normale dans les intervalles qui séparent les attaques ;

2° Les troubles cardiaques sont en connexion évidente avec les troubles de l'estomac et s'améliorent par le traitement dirigé ' cdntre ces derniers ;

3° C'est après le repas et pendant que le malade est en repos que ces symptômes ont mie tendance toute particulière à se produire ;

A6 ils ne sont pas renforcés, mais plutôt diminués par l'exercice ;

5° Ils ne sont pas excités par les mouvements du corps, que l'on regarde comme devant influencer immédiatement une maladie du cœur.

Cette description, quoique déjà ancienne, est tellement exacte, que j'ai voulu la donner telle quelle.

Stokes (2) indique également que, dans certains cas, les trou-

(1) Abercrombie, Patholoyical and Practical Researches on Diseases of the Stomach, etc., Edimb., 1828, p. 81.

(2) Stokes, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, traduction Séinie, [). 1G3, 1861.

bUs de eœur sont sous la dépendance d'une affection du foie, et que tout peut rentrer dans l'ordre sous l'influence d'un émétique.

Suivant Garrod, les palpitations goutteuses sont le plus souvent subordonnées à la dyspepsie, mais peuvent être parfois causées par un vice du sang.

La syncope est souvent le résultat de troubles gastriques, sans qu'elle soit le produit de la douleur.

Sauvages l'a décrite sous cette forme :

Syncope stomachica ea est quam cardialgia ssepius excitât, allamen sine dolore stomachi ex solâ illius anxietate sœpè oritur^ ut :

•1° A b inanilione, seu longâ famé, undè calor et sénsus tractionis^ qu.v syncopes subito inducunt ;

2° Orilur etiam a stomachi repletione, inferetur, cum nauseâ ;

3° Ab irritatione à materiis emeticis, nauseosis, venenatis ;

4° A lion bricis, tœtiiis ;

5° A dyspeptis, ut lacté coagulalo, adipe, fungis ; 6° A saburrâ acri, putri malignâ ;

1° Fréquentes etiam sunt syncopes in gaslritide et diversis speciebus : gastrodynes, cardialgiœ, etc. (1).

J'ai tenu à rappeler cette citation de Sauvages, parce que la dyspepsie à forme syncopale a été oubliée par bien des auteurs. Quand on n'est pas prévenu de l'existence de cette forme de dyspepsie, on devient très inquiet de voir des syncopes se répéter assez fréquemment; Heureusement que cette forme de dyspepsie n'est pas très difficile à guérir. M. Guipon (2) fait remarquer très justement qu'il faut y joindre la dyspepsie à forme syncopale., si fréquente chez les femmes enceintes, et une autre où la syncope est le résultat de l'intensité de la gastralgie.

J'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas de dyspepsie à forme syncopale, et j'ai constaté [que c'est une de celles qui cèdent le plus facilement au traitement : des amers, du quinquina et du régime suffisent.

Des affections passagères du cœur peuvent encore être pro duites par des maladies du foie.

(I) Sauvages, Nosoloyia methodica, Amsterdam, 17GS, t. I"1, p. 813. (ï) Guipou (de Laon), Traité de la dyspepsie, Paris, 1S04.

M. Gangolphe (I) est venu annoncer qu'on rencontrait fréquemment dans l'ictère un bruit de souffle mitral et qu'il fallait en chercher la cause dans une insuffisance passagère, produite par un état d'atonie du myocarde, provenant du contact des acides biliaires (2).

Ce bruit de souffle, je ne l'ai pas rencontré ; ce n'est pourtant pas faute de l'avoir cherché.

Je dois dire cependant que j'ai rencontré une fois un souffle mitral très net chez une jeune femme de vingt et un ans, mère de deux enfants, qui, le 30 novembre 1884, eut une contrariété violente ; elle entra dans mon service le 9 décembre avec un ictère intense et un souffle d'insuffisance mitrale très accusés. Mais en continuant d'observer la malade, on vit l'ictère [guérir et le souffle mitral persister sans changement. Craignant qu'il ne s'agît d'une insuffisance mitrale préexistante, je lui recommandai de venir merevoir, et le lor mai 1885, alors qu'elle était guérie de son ictère accidentel depuis quatre mois, elle avait toujours son insuffisance mitrale en période de tolérance. Il n'y avait donc entre les deux affections qu'une coïncidence et non un rapport de causalité.

M. Aug. Fabre (3), qui l'a observé, a constaté, comme M. Gangolphe, un souffle systolique de la pointe; il a trouvé, en outre, que le deuxième bruit du cœur est plus éclatant et s'entend sur une plus grande étendue de la région précordiale ; pour lui, ce bruit de souffle n'est pas lié à une dilatation du cœur. Cependant, il note en même temps la diminution du choc "et l'abaissement de la pointe, et cependant il admet, quelques lignes plus loin, la dilatation du cœur (p. 301), mais exceptionnellement.

Mais revenons au cas où le trouble cardiaque devient permanent, comme l'affection qui en est la cause, et entraîne à sa suite soit la dilatation, soit l'hypertrophie du cœur.

(1) Gangolphe, Du souffle mitral dans l'ictère (Thèse de Paris, 1875).

(2) Grollcmund, Étude expérimejitale de l'action des sels biliaires sur l'organisme (Thèse de Paris, 1875). — Kleinpoter, Du pouls da?is l'iclère simple "(Thèse de Nancy, 1874).

(3) Augustin Fabre, Fragments de clinique médicale, 1SSI, p. 199.

Murchison (1) dit bien que, dans les cas de trouble hépatique prolongé, il n'est pas rare d'observer des symp tômes d'affaiblissement de la circulation et, qu'en pareil cas, le meilleur traitement consiste à proscrire l'alcool et à s'occuper du foie.

Mais il n'y a encore là que des aperçus trop vagues. C'est à M. le professeur Potain (2) que revient l'honneur d'avoir posé nettement le problème des cardiopathies secondaires d'origine hépatique.

M. Potain a constaté, de son côté, de temps en temps, un bruit de souffle dans l'ictère ; mais ce bruit avait son maximum au bord droit du sternum; c'était un bruit tricuspidien, accompagné de pulsations hépatiques et de battement des jugulaires, coïncidant avec la systole ventriculaire sur le cardiographe. lia rencontré, enfin, l'insuffisance tricuspidienne chez june dame atteinte de coliques hépatiques, dont l'affection cardiaque a cédé avec la guérison du foie.

Les idées de M. Potain peuvent, sur ce sujet, se résumer de la manière suivante :

Chez un certain nombre de malades dont le cœur est gros et les fonctions hépatiques troublées, l'évolution de la maladie semble montrer que les troubles hépatiques ont précédé les troubles cardiaques.

Dans ce cas, l'augmentation du cœur porte surtout sur le cœur droit, qui semble atteint de dilatation. En effet, M. Potain a trouvé la pointe déviée en dehors, sans abaissement, et un élargissement de la matité cardiaque.

L'auscultation fait entendre un claquement sigmoïde éclatant au niveau du deuxième espace intercostal gauche, c'est-à-dire au niveau de l'artère pulmonaire.

M. Potain a constaté, en outre, l'apparition d'un bruit anormal, entraînant le rythme d'un bruit de galop, dont le maximum se trouve auprès de l'appendice xiphoïde et non au-dessus de la pointe, comme le bruit de galop delà néphrite interstitielle.

(1) Murchison, Leçons cliniques sur les maladies du foie, trad J Cvr P. C02, 1878. '

(2) Potain, Congrès de l'Association française, 1878. — Pitres, loc. cit., P- 76. - Straus, Des ictères chroniques (Thèse d'agrégation, p. 111, 1878)! - Mossi, De la lithiase biliaire (Thèso d'agrégation, 1880).

601 DES HYPEHfROMIB ET DILATATIONS CONSÉCUTIVES.

Ce briiil surajouté se monlrc, dans le grand silence, uii peu I avant le premier bruit normal et le choc de la pointe. Cette sen- -I satiori du bruit de galop est souvent mieux perçue ù la main qu'à j l'oreille. Le pouls est faible et dépressible, taudis que le pouls, I dans l'hypertrophie d'origine rénale, est dur et tendu.

Ce sujet a été depuis repris par M. Rendu (I), qui en a faittj l'objet d'un mémoire qu'il a adressé à l'Académie de médecine J etqui^a été couronné; c'est à ce mémoire que nous einpruri- I tons tous les principaux documents de ce chapitre.

Suivant M. Rendu, les phénomènes cardiaques produits par ri les affections hépatiques subissent trois phases successives.

Dans la première période, on observe des troubles fonction- -I nels; les battements du cœur augmentent de fréquence et d'intensité, enmôme lempsleurrythme s'altère; maiscesphénomènes -j sont passagers, et les fonctions cardiaques peuvent redevenir nor- -I maies.

Dans la seconde période, il y a une certaine dilatation de l'or- -I gane, qui indique que le muscle cardiaque estalfaibli et le cœiif forcé. On constate, à l'auscultation, un bruit de galop ù maxi- 1 raum xiphoïdien, et un second bruit éclatant au niveau des valvules de l'artère pulmonaire. Enfin, de temps en temps, on entend un bruit tricuspidien systolique.

Dans la troisième période, celle de l'insuffisance IricilSplde confirmée, la maladie pourra encore rétrograder; mais la lésion 1 tricuspidienne reparaîtra et deviendra définitive. Elle entraîne alors tous les phénomènes secondaires des maladies du cœur et se termine par l'asystolie.

L'expérience ne m'a pas tout à fait conduit (aUx mômes résultats que ces messieurs. Ce que j'ai observé, c'est que les mala- • dies du foie qui agissent sur le cœur en troublent le rythme, et . donnent lieu à une arythmie entièrement semblable à celle que produit la dégénérescence graisseuse du myocarde, tandis que l'athéromc artériel, les maladies rénales et autres qui agissent sur le cœur et produisent l'hypertrophie, n'amènent l'arythmie que beaucoup plus tard. Car il ne faut pas ranger le bruit de i

(1) Rendu, De l'influenct des maladies du cœur sur les maladies du foie et réciproquement (Académie de médecine, 1881,'.

galop dans l'arythmie ; le rylhme esttroUbléil cstvrai, mais il n'a pas perdu sa régularité. Les révolutions du cœur qui se succèdent sont semblables entre elles, tandis qu'elles ne le sont pas dans l'arythmie.

fje fait est si fréquent que, quand on trouve l'arythmie sans bruit de souffle, sans qu'il y ait eu maladie du cœur primitive, on doit suspecter d'abord le foie et l'on trouve que presque toujours il en est la cause.

Il faut ajouter qu'en pareil cas la dégénérescence du myocarde ainsi produite est limitée et lentement progressive, car des malades peuvent vivre des années avec cette arythmie à la condition d'observer une diète convenable.

Observation LXXXIX. —M. A. G... est atteint depuis longtemps d'un catarrhe pulmonaire, qui lui donne de temps en temps l'haleine courte, catarrhe qui a été surtout amélioré par l'usage des eaux d'Ems.

Au mois de septembre 1880, eu faisant une marche un peu rapide, M. A. G... fut pris d'un accès de suffocation cardiaque.

Quand il revint à Paris, je trouvai ce catarrhe à l'état ordinaire. Sou cœur, un peu dilaté, présentait les caractères suivants :

La pointe bat dans le cinquième espace intercostal, à 10 centimètres de la ligne médiane; le bord supérieur du foie correspondant à l'insertion du cinquième cartilage, le bord inférieur est presque horizontal.

L'auscultation n'y découvre ni ralentissement du deuxième bruit à l'artère pulmonaire, ni bruit de galop xiplioïdien, ni souille triei.spidien ; mais une arythmie considérable indiquant une altération du myocarde, et par moments une certaine tendance à la cyanose. Le catarrhe pulmonaire est insuffisant pour expliquer la cardiopathie; il n'y a rien d'anormal dans les urines, et particulièrement pas d'albumine. Mais il y a une sorte '1 état saburral permanent, la langue toujours recouverte d'un enduit très épais.

11 y avait un essoufflement marqué, l'impossibilité de monter les oscaliers par suite d'une dyspnée cardiaque, de l'œdème à la base des poumons et un peu d'œdème des jambes.

La congestion énorme du foie me fit d'abord employer les drastiques, qui firent rapidement disparaître les hydropisies, la cougestion du l'oie, donna de l'haleine et permit au malade de monter sans essoufflement ses cinq étages. L'appétit reprend.

DfebliiS ce temps l'amélioration a élé considérable, et ebaque fois ^Ueles symplômcs tendaient à reparaître, c'est le traitement de lY-lal hépatique qui ramenait la santé. 11 est resté cependant un peu d'arythmie.

Dans ce cas do cardiopathie sans lésion valvulaire, l'origine hépatique a paru évidente et le traitement l'a constamment confirmée. Quatre ans après, la maladie n'a pas fait de progrès.

M. Rendu a remarqué de son côté que les affections du foie i qui ont le plus retenti sur le cœur ne sont pas les plus graves; par exemple, le cancer du foie, primitif ou secondaire, lui a paru : sans action; c'est également ce que j'ai observé, de mon côté, I contrairement à ce que j'avais supposé d'abord.

J'en dirai autant que lui pour ce qui concerne les lésions orga-ij niques, kystes ou autres, et même pour l'hépatite suppurée oud pour l'ictère grave par dégénérescence cellulaire rapide.

Quant à la cirrhose hypertropbique avec ictère, M. Rendu a observé que, bien plus souvent que la cirrhose atrophique, elle retentissait sur le cœur. J'ai fait cette remarque de mon côté. M. Rendu cite deux observations semblables, dues à MM. Olivier (t) et Pitres (2).

Enfin, les observations de Stokes, de M. Potain et de M. Rendu font supposer que c'est dans les cas de lithiase biliaire qu'il faudra surtout rechercher cette action du foie sur le ventricule, droit, ou tout au moins dans les maladies des voies biliaires.

Mais par quel mécanisme le foie va-t-il agir ainsi sur le cœur ? MM. Gangolphe, Fabre et d'autres, ayant observé le souffle cardiaque chez des malades ictériques, ont admis une action directe des acides biliaires sur le muscle cardiaque.

A cette théorie, M. Rendu oppose que la lésion cardiaque n'est pas proportionnée à l'intensité de l'ictère et que les plus ibériques ne sont pas les plus atteints. J'ajouterai que j'ai ausculte beaucoup d'ictériques, sans pouvoir trouver le souffle décrit par M. Gangolphe. Chez la malade dont j'ai donné plus haut l'observation, il n'y a jamais eu de l'ictère, à proprement parler, et le phénomène dominant chez elle était la congestion du foie, qui s'est montrée également une des causes évidentes chez le malade de M. Rendu.

(1) Olivier (de Rouen), Mémoire sur la cirrhose hijpcrlrophiquc [Union médicale, 1871, p. 360-

(2) Pitres, Cirrhose hypertrophique périlobulaire (Bulletin de la Société an-atomique, 1875, p. 414).

M. Rendu constate, de son côté, qu'il a vu les phénomènes cardiaques précéder l'ictère de plusieurs jours.

En somme, ni l'ictère, ni l'intensité de la douleur, ni les troubles gastriques qui accompagnent les lésions hépatiques ne peuvent rendre compte de l'action pourtant si réelle sur le cœur.

Murchison (1) en trouve la [cause dans l'empoisonnement du sang par les matériaux que le foie n'excrète plus, empoisonnement qui se traduit par l'altération du myocarde. M. Potain accuse également le sang non épuré par le foie, sang pathologique qui irrite les capillaires du poumon et crée un obstacle à la circulation pulmonaire, qui amène le surmenage du ventricule droit. Cette action du sang se ferait par l'intermédiaire des nerfs du foie, réagissant sur les capillaires du poumon. Ce qui viendrait à l'appui de cette théorie, c'est que des expériences de MM. Arloing et Morel ont montré qu'une excitation directe expérimentale des nerfs du foie produit une augmentation de tension dans l'artère pulmonaire. Or, à l'état normal, la tension, dans l'artère pulmonaire, est faible, puisqu'il suffit de faire changer la position du malade pour que les ondes sanguines de l'artère pulmonaire soient modifiées, qu'elles le sont aussi par une simple suspension de la respiration, ou mieux encore par l'effort, et que ce changement de pression ainsi produit est suffisant pour amoindrir l'ondée sanguine fournie par la contraction du ventricule droit.

Expérimentalement, la tension dans l'artère pulmonaire a été démontrée faible par Gibson et M. Marey. En somme, la relation pathogénétique des affections hépatiques, agissant sur le cœur, est démontrée cliniquement par les travaux de MM. Gangolphe, Fabre, Teissier, Potain et Rendu; mais la théorie de cette action pathogénétique, que les expériences de MM. Arloing, Morel et Frank font entrevoir comme une action nerveuse cheminant à travers le grand sympathique et la moelle, a besoin de confirmation ultérieure.

Pour moi, il est établi cliniquement que cette relation est moins une relation mécanique qu'une relation discrasique et je

(1) Murchison, foc. cit., p. 599.

606 DES HYPERTROPHIES ET DILATATIONS CONSECUTIVES.

suis plus disposé à admcllrc un trouble do nutrition qu'un trouble mécanique par action réflexe. Mais ce n'est qu'une hypothèse et je ne la donne que comme telle.

Ici se termine la liste des lésions viscérales qui agissent suffisamment sur le cœur pour y déterminer des lésions profondes et persistantes, comme l'hypertrophie et la dilatation. Etudier toutes les maladies qui peuvent troubler l'action du cœur serait refaire ici toute la séméiotique du pouls.