CAILLOTS ANCIENS ET RÉCENTS

dégagement de chaleur assez considérable pour êlre constaté au thermomètre.

Ainsi donc, tant que le sang circule, le fibrogène du plasma sanguin reste en dissolution, parce que l'élément de sa transformation, c'est-à-dire le ferment, n'existeras encore. Au contact d'un corps étranger, il se fait une irritation des globules blancs qui sécrètent ce ferment qui transformera le flbrinogène en fibrine. (Léon Frédéricq (de Liège), Revue scientifique, n° 23, 4 décembre 1880.)

Le sac anévrysmal, en se développant, comprime les organes thoraciques qu'il rencontre, les détruit, les absorbe, et s'il rencontre des organes creux, il se rompt dans leur cavité. 11 : en sera question plus loin à propos du pronostic.

Comme altérations secondaires, les anévrysmes entraînent l'hypertrophie du cœur avec dilatation, et, par. suite, l'insuffisance valvulaire, tant des valvules sigmoïdes de l'aorte que de la mitrale. Du côté des artères, on peut voir survenir tantôt l'oblitération, tantôt la dilatation.

Gomme dernière remarque, il faut ajouter que l'anévrysme est rarement isolé, et que l'on trouve la plupart du temps, dans l'aorte et dans les principales artères émergentes, d'autres foyers de lésions analogues à la lésion primitive qui a engendré l'anévrysme.

DIAGNOSTIC DES ANÉVRYSMES DE L' AORTE THORACIQUE. EXAMEN DES SYMPTÔMES.

Tuméfaction. — L'anévrysme de l'aorte, en se développant, refoule devant lui les tissus et soulève les côtes ; aussi le premier phénomène apparent est-il une déviation des côtes qui fait une saillie connue sous le nom de voussure. Cette voussure correspond à la partie la plus saillante de la tumeur vers l'extérieur; puis l'anévrysme, détruisant les tissus devant lui, vient former une véritable tumeur qui fait saillie entre les côtes, ou plus tard au delà même des côtes, lorsque celles-ci ont été détruites. D'abord, la tumeur se montre à peu près au niveau de l'origine de l'anévrysme ; mais celui-ci, en grossissant, est entraîné par

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son poids vers les parties inférieures, et n'est plus arrêté que par le diaphragme. Ainsi, l'anévrysme de la partie ascendante de l'aorte pourra venir s'appuyer sur le foie et former sa saillie au niveau des troisième et quatrième côtes. Un anévrysme parti de la partie inférieure de l'arc pourra, en se développant, occuper tout le côté gauche de la poitrine et donner lieu à une tumeur non plus dans le deuxième espace intercostal, mais au niveau des septième, huitième et neuvième côtes, comme on en verra; un exemple plus loin.

Cette tumeur est de consistance osseuse si elle soulève les côtes, de consistance fîbrineuse si elle correspond à des caillots fibrineux, plus molle etpulsatile dans d'autres cas. Cette tumeur n'est guère réductible que par des pressions très douloureuses..

Pulsations. — Le fait capital et caractéristique de l'anévrysme est qu'il est animé de pulsations et donne, comme dit Stokes, l'apparence de deux cœurs dont l'un bat sensiblement à sa place : normale, tandis que l'autre bat dans un autre point de la poi- ■ trine, dans une région qui correspond plus ou moins au trajet' de l'aorte. Le caractère des pulsations est celui-ci : on sent que ce n'est pas une tumeur soulevée par une artère et pouvant être séparée de celle-ci, mais une tumeur battant dans tous les sens,c'est-à-dire qu'il y a à chaque systole un mouvement d'expaminn qui ressemble plus ou moins au battement de l'artère principale et s'enfle à cbaque systole. Ces mouvements peuvent même être enregistrés par le cardiographe; nous en montrerons des exemples plus tard. Ces mouvements d'expansion sont d'autant plus accusés à la poitrine que les côtes auront été usées et les muscles résorbés.

On voit en général les veines refoulées produire une augmentation des veinules superficielles qui deviennent variqueuses. Plus lard, la peau s'enflamme, se gangrène, et la rupture se produit soit à l'extérieur, soit dans une cavité intérieure ou même dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dans l'intervalle des pulsations, pendant la diastole, on peut quelquefois percevoir de la fluctuation.

Les pulsations sont d'autant plus manifestes que la tnmeu sera plus saillante et les parois plus amincies. Si l'on prend 1

A.NÉVRY8ME DE L'AORTR ASCENDANTE. 091

trace graphique de cette pulsation, on verra qu'il retarde sur le choc delà pointe du cœur d'autant plus que l'orifice de Fané* vrysme est placé sur un point de l'aorte plus éloigné du cœur.

Quelquefois, la pulsation semble "double, cela se présente quand l'orifice de l'anévrysme est placé près des valvules ; il y a alors une pulsation au moment du choc de la pointe et une autre au moment de la clôture des valvules. D'autres fois, ce double choc tient simplement à l'oscillation due à l'élasticité de la poche.

Voici une observation où ces caractères sont retracés : il s'agit d'un malade que j'ai observé, en 1877, à l'hôpital Saint-Antoine, avec mon ami Dujardin-Beaumetz.

Observation XCIX. Anévrysme de la portion ascendante de C aorte. Insuffisance aortique. — Le nommé G..., âgé de trente-six ans, cuisinier, entre le 17 mars 1877 dans le service de M. Dujardin-Beaumetz, salle Saint- Lazare, n° 9. Voici les renseignements que fournit le malade sur les circonstances qui nécessitent son entrée à l'hôpital :

Cet homme a joui jusqu'ici d'une bonne santé, il n'a jamais eu de rhumatismes, pas de syphilis et, suivant son dire, il n'aurait jamais fait d'excès alcooliques. Du côté de ses parents, sa mère est encore bien portante ; liant à son père, il est mort d'une apoplexie cérébrale. A quatorze ans, il aurait éprouvé tous les symptômes qui caractérisent une néphrite parenchymateuse, les urines étaient rares, il aurait eu un œdème généralisé ; pendant près de six mois, le malade serait resté alité. 11 y a quatre ans, cet homme, qui habitait Montevideo depuis plus de ix ans, lit une chute violente sur le côté droit de la poitrine au niveau de a région mammaire ; il n'y eut pas d'ecchymose et la douleur disparut au bout de quelques jours. Il y a deux ans, sans cause appréciable, il survint une douleur sourde dans le côté droit de la poitrine, et qui s'irradiait dans es liras et surtout dans celui du côté droit; à ces douleurs se joignirent lientôt des palpitations assez intenses pour faire osciller le siège sur lequel ' était assis; ces palpitations augmentaient sous l'influence des émotions ou dos efforts. Bientôt il ne lui fut plus possible de se livrer à aucun travail pénible, et lorsqu'il se trouvait couché sur le côté gauche il éprouvait mtnédiatement une dyspnée des plus intenses. Puis, il y a & peu près un an, e malade observa une voussure plus marquée du côté droit de l'a poitrine, au niveau des quatrième et cinquième côtes. La voix devint sourde, il eut de la difficulté à avaler et les douleurs névralgiques augmentèrent d'mtentous ces symptômes, que les médecins de Montevideo attribuèrent a un anévrysme de l'aorte, forcèrent le malade à quitter cette dernière ville le 12 janvier 1877, et il arrivait à Bordeaux le k février. A peine débarqué

DES TUMEURS ANÉVRYSMALES.

dans cette ville, il entrait à l'hôpital, dans le service du docteur Burguet, salle 14, n° 4. On appliqua de la glace sur la tumeur de la poitrine et l'on : donna l'iodure de potassium; ce traitement amena une amélioration notable dans le volume de la tumeur, mais détermina une bronchite assez forte pour faire cesser l'emploi de la glace. 11 quitta Bordeaux pour venir à Paris, et voici dans quel état nous le trouvons lors de son entrée à I I l'hôpital :

C'est un homme de taille moyenne, portant toute sa barbe et ayant la pâleur des individus atteints d'affection aortique; la respiration est fré- - I quente, précipitée, et l'on voit que le moindre effort augmente chez lui cette dyspnée. Le thorax est soulevé par les battements, et on constate, à k|J première vue, l'existence d'une voussure manifeste à la droite du sternum I au niveau des troisième, quatrième et cinquième côtes, et qui s'étend jus- qu'à la région mammaire; dans toute l'étendue de cette voussure, on observe des battements expansifs très visibles à l'œil nu et qui sont surtout marqués dans le troisième espace intercostal.

Si l'on vient à appliquer la main sur la tumeur, on la voit soulevée par i des battements énergiques et rythmés comme ceux du cœur. La percussion donne une matité qui s'étend dans toute l'étendue de la tumeur et qui se : confond par sa partie inférieure avec la matité du foie ; l'auscultation per- met d'entendre un bruit de souffle double et beaucoup plus marqué au se- • cond bruit qu'au premier; ce bruit a son maximum de densité au niveau il du troisième espace intercostal, à 1 centimètre du bord droit du sternum, et il se prolonge d'ailleurs dans toute l'étendue de la tumeur. Enfin, pour : compléter ces renseignements, disons que la pression est douloureuse, surtout au niveau du quatrième espace intercostal.

La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal et en dehors de la ligne abaissée du mamelon : le volume de cet organe est augmenté, et lorsqu'on l'ausculte on constate qu'il existe à la base du cœur et le long . de l'aorte un bruit de souffle au second temps, des plus marqués. La per- • cussion ne permet pas de reconnaître le degré de dilatation de l'aorte ; le pouls est bondissant, il est égal des deux côtés et présente tous les caractères que l'on a assignés au pouls de Corrigan.

En dehors de ces symptômes locaux, le malade ne présente aucun trouble du côté de la poitrine ; à l'auscultation, on perçoit en arrière, du côté > droit, les bruits de souffle que l'on a notés à la partie antérieure de la poitrine. Le foie n'est pas augmenté de volume et les fonctions du tube diges- • tif s'accomplissent avec une régularité parfaite. Pas d'œdème du côté des extrémités.

La tumeur anévrysmale, en dehors de la dyspnée qu'elle provoque et des battements douloureux dont elle est le siège, détermine des symptômes de voisinage qu'il est important de noter. La douleur sternale se prolonge dans les bras et en particulier dans le bras droit; la raucité de la voix et» dysphagie sont intermittentes et apparaissent à des époques indéterminées.