ALTÉRATIONS DES ORGANIÎS CIRCONVOISINS

large et sans résistance. On peut dire également que le second bruit est produit par la sortie du sang de ce môme sac, et que, pour le produire, il faudra que l'orifice soit vibrant et que la poche ait une certaine élasticité soit par elle-même, soit par les organes qu'elle comprime.

Quant à la transmission de ces bruits anormaux en dehors des sièges de production, elle dépendra de la qualité conductrice du son des organes contigus. Les os sont, en pareil cas, de bons conducteurs, et la colonne vertébrale transmet très souvent les souffles pour cette raison.

Les phénomènes de compression produits par les tumeurs seront étudiés plus loin, lorsque je ferai le diagnostic du siège de l'anévrysme et des chances de rupture dans les organes voisins.

Il est une série de phénomènes qu'il faut étudier, maintenant, ce sont les effets produits sur le pouls par ce trouble apporté clans la circulation d'un des vaisseaux principaux.

Du pouls dans les anévrysmes de F aorte thoracique. — L'anévrysme de l'aorte modifie le pouls, mais de plusieurs manières. Si l'anévrysme siège après l'émission du tronc brachio-céphalique, on observera une différence entre les deux pouls. Tantôt le pouls du côté de l'anévrysme sera plus petit que du côté sain. C'est là un fait déjà connu; mais, dans d'autres cas, le pouls sera, au contraire, plus grand. M. P. Franck a constaté ce fait chez deux malades (1) : l'un, observé avec M. Bucquoy ; l'autre avec M. Panas. M. F. Franck explique, en pareil cas, l'amplitude exagérée du pouls radial, du côté malade, par la paralysie vasomotrice des vaisseaux de ce membre. M. Marey, de son côté, a pensé que, quand cette exagération se présentait dans le cas de l'anévrysme de l'aorte, elle pourrait tenir à l'ondée fournie par l'anévrysme au moment du reflux, ondée de dicrolisme, qui pourrait être plus forte que celle qui s'observe à l'état normal (2).

(1) P. Franck, Recherches cliniques et expérimentales sur ta valeur comparée des signes fournis par l'examen du pouls radial dans les anévrysmes du tronc brachio-céphalique de l'aorte et de l'artère sous-clavière {Journal de l'anntomic et de la physiologie, t. XIV, mars et avril 1878).

(2) Marey, la Circulation du sang à l'étal physiologique et dans les maladies, p. 641, 1881.

6!)6 DES TUMEURS ANÉVRYSMALES.

Il résulte donc de ces observations que le pouls situé en aval de l'anévrysme peut être plus petit que le pouls normal, ou plus grand, si au trouble mécanique il vient se joindre une paralysie vaso-motrice.

Il est un autre caractère beaucoup plus important, indiqué par M. F. Franck, parce qu'il est bien plus constant : c'est le retard du pouls du côté où siège l'anévrysme. Ce retard est indiqué très nettement par le polygrapbe de Marey. Si l'on a soin de prendre à la fois les tracés de la pointe du cœur et des deux pouls, on constate que du côté malade la pulsation est plus retardée que du côté sain ; ce retard peut aller de 5 à 7 centièmes de seconde. Cette fraction, inappréciable par les sens, devient facile à constater sur le tracé fourni par le polygraphe. Cette découverte de M. Franck est des plus utiles pour rechercher le siège exact d'un anévrysme de l'aorte (1).

Ce signe du retard du pouls a été contesté par G. Bozzolo et H. Fiori (2), qui ont constaté le retard du pouls dans d'autres affections que dans l'anévrysme ; mais ce qui est à considérer ici, c'est le retard comparatif des deux pouls. .

Un dernier fait signalé par M. Marey est celui-ci : c'est que, dans le tracé sphygmograpbique du pouls chez des malades atteints d'anévrysme de l'aorte, les ondulations produites par les mouvements respiratoires sont beaucoup plus accusées que dans l'état normal. Ce phénomène se produit quand la poche anévrysmale est volumineuse et qu'alors les alternatives de pression accrue ou diminuée autour de cette poche par les mouvements respiratoires peuvent en modifier la tension (3).

Effets produits par les anévrysmes de l'aorte sur les organes voisins. — A mesure que l'anévrysme grandit, il pousse et chasse devant lui les organes voisins et les altère ; ensuite,

(4) P. Franck, Recherches sur le diagnostic du siège des anévrysmes de l'aorte (Journal de l'anatomie et de la physiologie, t. XV, 1870).

(2) G. Bozzolo et H. Fiori, Giornale délia R. Acad. di med. di Tori7io, février 1878.

(3) Marey, la Circulation du sa?ig à l'état physiologique et dajis les maladies, p. 643, 1881.

COMPRESSION DE LA VEINE CAVE SUPÉRIEURE. 6ll7

leur fait subir une sorte de résorption, et il peut lui-même, par l'effet de la compression, subir un travail inflammatoire ou gangreneux et se rompre en répandant son contenu dans les tissus ou dans la cavité de cet organe voisin, soit même se rompre à l'extérieur.

Or, le choix des organes comprimés tient, en pareil cas, aux rapports immédiats de l'anévrysme. Il s'ensuit donc que le siège de l'origine de l'anévrysme est le facteur qui viendra déterminer quels sont les organes qui seront comprimés. Réciproquement, la nature des troubles apportés par cette compression ou cette rupture pourra servir de point de repère pour le diagnostic du siège de l'orifice de communication.

. Nous allons donc suivre le trajet de l'aorte depuis son origine jusqu'à son passage dans l'anneau diaphragmatique, et nous allons voir quels sont les organes que l'anévrysme rencontre

• successivement et quelles en sont les conséquences.

Au niveau de l'origine de l'aorte, les anévrysmes peuvent presser sur le coeur lui-même et se rompre clans ses cavités. On a observé ainsi la rupture dans le ventricule gauche, dans le ventricule droit, dans l'oreillette gauche, dans l'oreillette droite. Dans ces cas, la rupture n'entraîne pas directement la mort, mais des troubles qu'on observe dans les communications anormales du cœur, affections sur le diagnostic desquelles on ne peut faire que des présomptions.

Les anévrysmes qui siègent un peu plus haut, entre l'orifice d'origine et le sinus aortique, peuvent comprimer V artère pulmonaire et s'ouvrir dans cette artère. Crisp en a observé quatre cas ;

1 M. Laveran, un également.

Bans les cas où l'anévrysme comprime l'artère pulmonaire, d s'ensuit une phthisie consécutive, tout comme dans le cas de rétrécissement primitif de cette artère. Des observations en ont été fournies par Fritz (1), Blache(2), Jaccoud(3), Hanot (4),

(1) Prilz, Société anatomique, 1860.

(2) Blache, Id. Ibid.

(3) Jaccoud, Clinique de la Charité, 1867.

(*) Hanot, Société de biologie, 1873, et Du rapport entre l'anévrysme de la ■i osse de l'aorte et de la pneumonie caséeuse.

698 DES TUMEURS ANÉVRYSMALES.

Barety (1), Pitres (2), Bucquoy, et par beaucoup d'autres auteurs.

Entre l'origine et le sinus de l'aorte, les anévrysmes qui se développent viennent faire saillie dans le péricarde; et, comme ils n'y sont pas soutenus par d'autres organes, ils se rompent souvent avant d'avoir acquis un gros volume et s'épanchent dans le péricarde. La mort est en général rapide par le fait du rem- ■ plissage du péricarde. Le sang accumulé ainsi dans la cavité péricardique vient comprimer le cœur et l'arrêter ; les malades • meurent souvent en moins d'une heure. Gela dépend du reste de la largeur de l'ouverture de l'aorte ; mais la rupture dans le péricarde peut être également produite par des anévrysmes de la i partie descendante, et en particulier des anévrysmes disséquants. J'en citerai pour exemples les observations récentes de Re-.nault (3), de Cornil et Martin (4), de Mac Bride (5), etc.

Un peu plus haut, au niveau du sinus de l'aorte, lesané-vrysmes commencent par refouler la veine cave supérieure et la i compriment ; ils peuvent l'oblitérer, comme j'en ai rapporté, deux cas : l'un, que j'ai observé en 1875, et l'autre, que j'ai em--] prunté à mon ami Dujardin-Beaumetz. Puis, ces anévrysmes i envahissent la plèvre et viennent se porter eu dehors, puis en i bas, jusqu'à reposer sur le diaphragme, comme j'en ai rapporté un cas un peu plus haut, cas dans lequel l'autopsie est venues montrer l'exactitude absolue du diagnostic que nous avions > porté.

Stokes raconte dans son livre (page 613 de la traduction de. Sénac) que le docteur Mayne a observé et diagnostiqué un fait de rupture d'un anévrysme de l'aorte dans la veine cave inférieure. Il y avait comme signe remarquable, en dehors de la gêne de la circulation veineuse, un bruit de bourdonnement analogue à celui qu'on entend dans les anévrysmes artérioso-veincux, bruit de bourdonnement qui était caractéristique, mais qui avait une intensité exceptionnelle. Ce bruit siégeait au niveau de l'itt-

(1) Barely, Société de biologie, 20 mars 1873, et Thèse sur l'adénopalhic bronchique, 1874.

(2) Pitres, Société anatomique, 1875.

(3) Renault, Union médicale, 2 décembre IS72, n° 143, p. S.ï9.

(3) Cornil et Martin, Société de biologie, 1G mai 1874, et Gaz. méd., n° B« (5) Mac Dride, Thn Glascow Mcd. Journal, février 1S73.

COMPRESSION DU NERF RÉCURRENT. f>99

sertion du second cartilage droit. L'autopsie montra une communication de la veine cave, en forme de boutonnière, avec^des bords tranchants et irréguliers.

Un cas analogue a été observé en France par M. Chaboud (1). Il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte dont la poche communiquait avec le tronc bracbio-cépbalique veineux.

Mais il arrive souvent que ces anévrysmes ou d'autres situés sur un point plus éloigné viennent se rompre dans la cavité de la plèvre. Les recueils médicaux en renferment un certain nombre de cas. Je me contenterai de rapporter les plus récents de Coyne (2), J. Besnier(3), Call Anderson (4), Cowpland (5), dans lesquels le poumon a été souvent intéressé en même temps.

Un peu plus loin l'anévrysme rencontre les vaisseaux artériels et les comprime ; il détermine alors les phénomènes particuliers sur le pouls, soit par compression de l'artère, soit par paralysie vaso-motrice.

En dehors de ces veines, l'anévrysme peut encore comprimer tout ou partie du tronc bronchio-céphalique veineux ou les autres veines des médiastins. On voit alors se produire un œdème plus ou moins localisé, un certain degré d'asphyxie locale et des veines variqueuses apparaître à la surface de la poitrine.

Un peu plus loin, l'anévrysme rencontre la trachée, et ce rapport de voisinage peut donner lieu à divers ordres de symptômes.

D'abord, si l'anévrysme est bon conducteur du son, il transmet les bruits trachéaux à la colonne ,vertébrale, et alors on entend à la partie supérieure du dos, au niveau de la colonne vertébrale, un bruit d'expiration prolongée soufflante que Trousseau avait signalé dans ses cliniques et que j'ai eu l'occasion d'observer deux ou trois fois. J'en ai parlé à l'occasion de la maladie de Hodgson, c'est-à-dire de l'anévrysme vrai de l'aorte.

Si l'anévrysme vient comprimer la trachée, il produit d'abord

(1) Chaboud, Lyon médical, 1873, p. 478.

(2) Coyne, Mouvement médical, n» 16, 12 octobre 1872, p. 141.

(3) J. Beanier, Bulletin de la Société analomi'iue, 1873, p. 333.

(4) Call Anderaon, The Glascow Med. Journal, novombro 1872.

(5) Cowpland, Sooiété palhologiquo (T/ic Lancet, février 1873) .

700 DliS TUMEURS ANÉVRYSMALES.

le rétrécissement de cet organe avec dyspnée, respiration bronchique, souffle, etc., puis il peut s'y ouvrir par de petites fissures, et alors on a observé de petites hémoptysies répétées (1); s'il y a, au contraire, gangrène et ulcération large, il se produit une héraorrhagie foudroyante qui peut se faire à l'extérieur (2) ou remplir les voies aériennes et les combler par des caillots (3).

D'autres fois, ce sont les nerfs laryngés qui sont comprimés ou détruits. Dans ces cas, la compression peut porter, soit sur un seul des nerfs récurrents, soit sur les deux; mais si l'on remarque que le récurrent droit passe sous l'artère sous-clavière droite et que le nerf récurrent gauche passe sous la crosse de l'aorte au niveau de sa partie descendante, on ne s'étonnera pas de ce que le nerf récurrent gauche soit paralysé le plus souvent.

C'est ce qui est arrivé dans les cas de Potain, de Gairdner (4) et dan? un cas que je vais rapporter.

Dans le cas de Gairdner, il y avait un anévrysme de l'aorte descendante avec adhérence de l'artère pulmonaire du côté gauche, et compression de la bronche gauche. Il y avait une compression du nerf récurrent gauche avec toux laryngée et aphonie. Au sommet du poumon gauche, il y avait de l'atrophie et du collapsus du poumon avec des phénomènes pseudo-cavitaires. 11 y eut des hémorrhagies répétées et finalement rupture dans la bronche gauche.

Dans l'observation que j'ai pu recueillir dans mon service, j'ai pu constater directement au laryngoscope la paralysie de la corde vocale gauche.

Observation C. Anévrysme de la fin de la crosse de l'aorte, à l'origine de l'aorte descendante, traité par l'acupuncture. — B... (Mathieu), âgé de quarante -trois ans, scieur de long, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle

(1) Ordonneau, De la rupture des anévrysmes de l'aorte dans la trachée et dans les bronches (Tliôse de Paris, 1875).

(2) Looten, Bulletin mèd. du Nord (in Revue des scietices médicales, t. VIII, p. 385, 1876).

(3) Morelli, Rivista clinica di Bologna, mars 1874, et Chenet, Bulletin de ta Société anatondque de Paris, 1874.

(4) Gairdner, The Glascoiv Médical Joitrnal, janvier 1878.