REFOULEMENT ET TRACTION VERS LA GAUCHE

encore à l'hypertrophie des poumons et surtout du poumon droit, qui refoule le foie en bas.

Enfin, dans le cas d'emphysème, le cœur subit un certain mouvement de torsion autour de son axe vertical. En effet, le poumon gauche, en venant se placer au-devant de la pointe du cœur, l'éloigné de la paroi costale. Il en résulte un mouvement de rotation du cœur autour de la veine cave inférieure, mouvement qui porte en avant l'oreillette droite et le ventricule droit dilatés et augmente leur contact avec la paroi antérieure de la poitrine.

Enfin, il faut citer les cas où l'abaissement du cœur par augmentation de poids est dû à un épanchement péricardique abondant et ceux, beaucoup plus rares, où l'augmentation de poids est due à une néoplasie.

L'abaissement du cœur peut encore avoir pour cause une traction du centre phrénique, dans le cas où le foie est hypertrophié (dans la cirrhose hypertrophique, par exemple), où le poids du foie entraîne en bas le diaphragme et par suite le péricarde et le cœur.

B. Déplacement et refoulement vers la gauche. — Le cœur est toujours entraîné vers la gauche dans les cas d'augmentation de volume, à cause de la fixité de la veine cave inférieure ; mais il ne s'agit pas, en réalité, ici d'un déplacement.

D'autre part, quand on fait coucher le malade sur le côté gauche, la pointe s'abaisse de ce côté de 1 à 2 centimètres, et d'autant plus que le cœur est plus lourd ; mais il ne s'agit pas encore là d'un déplacement pathologique : ce terme ne convient qu'aux cas où, le malade étant dans l'une des positions recommandées pour l'exploration du cœur, c'est-à-dire debout, assis ou couché, le cœur est refoulé ou attiré vers la gauche.

Lorsqu'il existe dans la cavité droite de la poitrine un épanchement de liquide ou de gaz (pleurésie séreuse ou purulente, pyopneumothorax, anévrysme), le cœur peut être refoulé vers la gauche de plusieurs centimètres, quelques-uns môme prétendent que le refoulement peut ôtre tel que la pointe aille battre sur le trajet de la ligne axillaire, dans le sixième ou le septième espace intercostal. Ceci est exceptionnel ; mais une aug-

mentation de 2 à 4. centimètres dans l'éloignement de la pointe à partir de la ligne médiane est assez fréquente.

Dans d'autres cas, c'est la rétraction du poumon après une pleurésie qui entraine à gauche le péricarde et môme le cœur. Cet entraînement est plus rare et en général de moindre proportion.

C. Déplacement par refoulement vei's la droite. — Le déplacement par refoulement vers la droite n'atteint jamais les mômes proportions que vers la gauche ; cela tient à ce que, dès qu'une pression part de la cavité gauche (épancheraent liquide ou gazeux), l'effort porte surtout sur la pointe du cœur et que le cœur tourne autour de son point fixe, la veine cave inférieure.

La preuve que cette action se montre même sur le vivant, cest qu'à mesure que l'on voit la pointe du cœur se rapprocher de 2,4, 6 et môme 8 centimètres de la ligne médiane, on voit en conséquence la largeur du cœur diminuer et atteindre son minimum lorsque la pointe du cœur vient à être refoulée jusque derrière le sternum et que le cœur se présente pour ainsi dire de champ.

Dans ce cas, la pulsation cardiaque se montre la plus forte à droite du sternum ; mais jamais, en pareil cas, celte pulsation ne peut assez s'éloigner de la ligne médiane pour donner l'apparence d'une inversion du cœur.

Enfin, dans certains cas rares de hernie diaphragmalique, on a vu le cœur refoulé en masse dans la cavité droite de la poitrine.

Déplacement par traction vers la droite. — Dans la plupart des cas précédents, le cœur a été refoulé dans un sens ou dans l'autre, c'est-à-dire déplacé par pression. Le déplacement en bas par traction n'a été décrit que dans les augmentations de volume du foie.

Le déplacement par traction vers la droite n'est que signalé par les auteurs, il semble qu'il ne se fasse que sur une petite échelle; c'est, en effet, l'ordinaire. Cependant ce déplacement par traction vers la droite peut atteindre des proportions considérables, bien que rarement. Je puis môme rapporter l'ob-