REFOULEMENT ET TRACTION VERS LÀ DROITE

servation d'un malade chez lequel la traction du cœur avait tellement entraîné le cœur vers la droite, 'qu'au premier abord, ce malade semblait avoir une inversion. Dans ce cas, il n'y a pas, comme dans le refoulement, de torsion cardiaque qui entraîne la diminution du triangle cardiaque. On en pourra mieux juger par l'observation suivante :

Observation III. Déplacement du cœur à droite par traction. — J'ai eu à examiner un malade qui m'a été adressé par mon ami Dujardin-Beaumetz, et qui présentait un exemple remarquable de cette sorte de déplacement.

Un ingénieur, âgé de quarante-sept ans, et qui s'était bien porté jusqu'à l'âge de quarante-cinq ans, fut pris à un moment de palpitations et alla consulter un des premiers médecins de Paris, qui constata que le cœur n'était pas atteint et qu'il ne présentait que des palpitations nerveuses. H est donc bien certain qu'à cette époque l'organe n'était pas déplacé.

Peu de temps après, le malade fut pris d'une pleurésie droite des plus graves, qui le retint trois mois au lit et exigea une convalescence de plusieurs mois. La pleurésie guérit, mais elle entraîna des déformations thoraeiques considérables.

Le côté droit de la poitrine est aujourd'hui aplati; au lieu de présenter un diamètre antéro-postérieur de 18 centimètres comme le côté sain, il n'en a que 16, c'est-à-dire qu'il présente un affaissement de 2 centimètres. Le périmètre n'est réduit que d'un centimètre (37 pour le côté droit malade. 38 pour le côté sain). Les côtes sont très inclinées et l'épaule du côté malade est abaissée.

Les muscles grand et petit pectoral ainsi que les muscles intercostaux sont excessivement atrophiés ; si bien que, du côté droit de la poitrine, on aperçoit des mouvements dus à l'appareil circulatoire.

Si l'on cherche à déterminer la place et le volume du cœur, on est frappé de ce fait qu'au lieu d'occuper surtout la moitié gauche du thorax, cet organe occupe surtout la moitié droite.

Le poumon gauche est sonore en avant et en arrière comme s'il v avait une inversion du cœur. En y regardant de plus près, on constate que la pointe du cœur bat dans le quatrième espace intercostal du côté gauche à 6 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du l'oie correspond à 1 insertion du quatrième cartilage costal droit, ce qui donne pour la pointe du cœur un abaissement de 2 centimètres. Il s'ensuit que, par suite de la retraction des adhérences, le cœur a suivi un mouvement d'euli ainement vers la droite, dans lequel la pointe a été rapprochée de 3 centimètres de la ligne médiane. De l'autre côté, la pleurésie a entraîné l'adhérence de la plèvre avec le poumon et le péricarde.

Le poumon droit est réduit au tiers de son volume, la partie qui rtttâ

utile pour la respiration correspond à peu près au tiers de sa capacité. C'est le bord postérieur qui reste perméable à l'air, et dans lequel on entend une respiration un peu plus faible qu'à l'état normal.

Le poumon gauche est, au contraire, augmenté de volume; il est probablement atteint d'un peu d'emphysème, et donne à l'auscultation les symptômes fie la respiration supplémentaire, surtout dans l'inspiration.

Le foie a sa position et sa grandeur normales.

On voit donc, dans ce fait, un exemple de déplacement du cœur vers la droite produit par traction. On comprendra que, dans ce cas, la surface du triangle cardiaque n'a pas diminué d'étendue, tandis que dans le même déplacement par refoulement, à mesure que l'épanchement refoule la face gauche delà pyramide cardiaque, la pointe se rapproche de la ligue médiane. En même temps l'oreillette droite tourne autour de l'insertion de la veine cave inférieure et, finalement, à mesure que la surface du cœur en rapport avec la paroi antérieure diminue du côté gauche, elle n'augmente pas de la même quantité vers la droite ; et la surface appréciable du triangle cardiaque diminue à mesure. 11 y a donc dans ce cas refoulement vers la droite et torsion sur l'axe vertical. Rien de semblable ne se produit dans le déplacement par traction, qui ressemble, au contraire, au déplacement vers la gauche par augmentation du poids dans le cas de décubitus sur le côté gauche.

Le malade n'éprouve au repos aucun trouble fonctionnel; mais, quand il veut faire un effort, il est pris de dyspnée et d'une sorte de fatigue thoracique. 11 ne présente qu'un peu d'emphysème et pas de tubercules.

D. Déplacement en haut. — Le cœur peut être refoulé en hauL dans certains cas de météorisme, d'ascite, de tumeur de l'abdomen, dans des cas de hernie diaphragmatique, et ce refoulement peut être tel que la pointe vienne battre dans le troisième espace intercostal. Bouillaud, Stokes et Cruveilhier ont vu en pareil cas l'estomac et le côlon pénétrer dans la cavité thoracique ; Sennert y a vu l'estomac. Mais ces derniers cas sont aussi exceptionnels que les précédents sont fréquents et vulgaires. Je veux y ajouter deux cas moins connus : d'abord le cas de scoliose, où le diaphragme tendu par la pression perd sa courbure et donne au bord inférieur du cœur une direction horizontale, que nous étudierons plus loin lorsque nous nous occuperons des dilatations du cœur droit et plus particulièrement du cœur des bossus.

L'autre cas, rare, il est vrai, se montre dans la paralysie du diaphragme, quand cette paralysie est isolée; dans la paralysie