DESTRUCTION DES COTES

porte sur les côtes, qui disparaissent dans une partie de leur longueur, pour ne laisser derrière elles qu'une tumeur molle (voyez l'observ. CI); tantôt le travail d'usure se fait du côté de la colonne vertébrale, et il en résulte des troubles variés. Les vertèbres deviennent alors douloureuses à la pression ou dans les mouvements; puis l'irritation peut gagner les méninges spinales et la moelle, ou bien la compression de la moelle se montre par une paralysie.

L'anévrysme peut s'ouvrir dans le canal rachidien (I).

Enfin, pour terminer avec les ruptures, je dirai que la tumeur peut se rompre dans l'un des médiastins, ou tout simplement i à l'extérieur.

Nous devons dire encore qu'il existe desanévrysmes de la partie descendante de la crosse de l'aorte qui ne font que refouler le poumon gauche, n'attaquent aucun organe important et ne gênent que par leur volume. On constate encore, en pareil cas, des battements d'expansion, mais aucun bruit de souffle. C'est ce qui est arrivé dans un cas présenté par M. Morisset (2), dans lequel on n'a perçu que des battements sans souffle. C'est ce qui s'est présenté également dans un cas que j'ai observé à l'hôpital • Saint-Antoine sur un malade chez lequel on a trouvé, à Tau top - ■ sie, un anévrysme énorme, avec une large ouverture, dépendant de l'aorte descendante dans sa partie thoracique. Voici les symptômes que j'avais constatés pendant la vie :

Observation Cl. Tumeur anévrysmale de l'aorte descendante. — Le sieur D..., âgé de cinquante-six ans, qui exerce la 'profession de serrurier-mécanicien, se plaint d être malade depuis dix-huit mois. Jusque-là, sa santé avait été excellente. 11 se présente à l'hôpital Saint-Antoine pour une tumeur qui siège en arrière de la poitrine, du côté gauche.

En effet, en soulevant la chemise en arrière, on constate, du côlé gauche du cœur, une tumeur sphérique ou ovoïde dont la partie interne repose sur lu colonne vertébrale, et dont le bord supérieur atteint l'espace qui sépare la septième apophyse épineuse dorsale de la huitième. Le bord inférieur de la tumeur se trouve au niveau de l'espace qui sépare la douzième : vertèbre dorsale de la première lombaire, si bien que la tumeur mesure

(1) Fontis, Glascow pathological and clinical Society (British Mcd. Journal, ' !> décembre 1874, p. 712).

(2) Morisset, Société anatomique, 10 novembre |K7G.

DES TUMEURS ANÉVHYSMALES.

15 centimètres dans son méridien vertical extérieur. La hauteur de la tumeur est de 12 centimètres.

La colonne vertébrale est courbée et repoussée à droite, au niveau de la sixième, septième et huitième vertèbre dorsale. Au-dessus de la tumeur, ■vers la quatrième vertèbre dorsale, il y a une petite courbure en seu* verse, courbure de compensation.

Cette tumeur, qui commence en dedans et en arrière au niveau des apophyses épineuses, occupe toute la paroi thoracique postérieure, la paroi thoracique latérale, et vient en avant soulever les côtes à la partie antérieure.

Cette tumeur, de forme ovoïde, est animée de battements d'expansion très appréciables à l'œil et à la main. La palpation y constate une résis- • tance assez considérable partout, résistance qui est, dans certains points, celle d'un corps solide. En effet, les sept dernières côtes pressent sur la tumeur. Mais, dans la partie postérieure, les côtes ont été soulevées et déformées, pour suivre la convexité de la tumeur qui fait bosse en arrière. Au niveau des côtes, la résistance est donc osseuse, à partir de la huitième côte jusqu'à la douzième. Les neuvième, dixième, onzième et douzième côtes gauches ne sont plus reconnaissables auprès de la colonne vertébrale. Il est probable qu'elles ont subi l'usure qui se montre en pareil cas dans les autres points, mais surtout aux deux extrémités du diamètre antéropostérieur, c'est-à-dire en avant et en arrière de la poitrine, la main perçoit des mouvements d'expansion manifestes. En arrière, ces battements, qui sont sensibles dans toute la partie saillante de la tumeur, ont leur maximum en deux endroits : 1° en arrière, tout près du bord supérieur de la tumeur, et en dedans, près de la dixième apophyse épineuse dorsale ; 2° en avant, le soulèvement est bien plus intense et paraît se faire en masse. On constate en outre un peu d'œdème à la paroi antérieure.

On peut donc dire déjà que la tumeur occupe la base de la poitrine, qu'elle a refoulé en arrière les cinq dernières côtes qu'elle a usées, si bien qu'en allant du bord axillaire à la colonne vertébrale, on trouve d'abord une résistance osseuse, puis une résistance fibreuse, puis encore une résistance moindre avec des battements.

La percussion donne de la matité en arrière dans toute l'étendue de la tumeur. Sur le côté, elle donne également de la matité, mais le bord supérieur de la région mate s'infléchit, et il y a en haut une encoche sonore qui indique que, dans la partie supérieure, le poumon est venu s'interposer entre la tumeur et la paroi costale. Cette encoche sonore a une forme triangulaire à base supérieure ayant i 1 centimètres de base et 4 centimètres hauteur.

L'auscultation donne en arrière, dans toute l'étendue de la tumeur, silence absolu. On entend seulement dans la partie inférieure et interne bruit lointain qui rappelle le bruit de galop. Il en est de même sur le C où l'on entend ce bruit lointain sans aucun souffle..

DESTRUCTION DES COTES. 711 t

Dans les points sonores où se trouve le poumon, on entend une respiration faible, presque nulle.

En avant, les côtes ne sont pas très déformées; on constate seulement un peu de voussure au niveau du mamelon gauche et un soulèvement au niveau du cartilage comme aux sixième et septième côtes gauches. On constate eutiu un soulèvement en masse de la partie inférieure de la moitié gauche du thorax. Seulement, ce soulèvement se trouve à gauche de l'appendice syphoïde, au lieu de se trouver au niveau habituel de la pointe du cœur.

La palpation permet de reconnaître un choc énergique et violent sur le bord gauche de l'appendice xyphoïde. Ce soulèvement s'observe sur une surface rectangulaire dont voici les limites : le bord droit suit le sternum, le bord inférieur suit le bord des côtes, le bord externe se confond avec la raatité latérale, le bord supérieur correspond à la quatrième côte gauche.

Il est impossible de déterminer par la palpation le niveau de la pointe du cœur, le choc produit par la tumeur déterminant des vibrations telles, que le choc de la pointe du cœur a disparu. La recherche de la pointe du cœur par l'auscultation donne comme lieu maximum des bruits valvulaires un point placé à gauche du sternum, dans le quatrième espace intercostal, à 6 centimètres et demi de la ligne médiane.

La percussion pratiquée à droite delà poitrine, pour déterminer la séparation du poumon et du foie, place celte ligne au niveau de l'insertion du cinquième cartilage droit et au même niveau que la pointe du cœur. Le bord externe de l'oreillette droite, déterminé par la percussion, se trouve au bord droit du sternum, ce qui indique que le cœur est petit et tordu sur son axe, et sa pointe refoulée en avant et à gauche.

On n'entend de bruit de souffle sur aucun point de la tumeur, mais seulement deux bruits sourds dont le premier est un peu prolongé.

L'auscultation du cœur fait entendre à la pointe un roulement systolique suivi d'un claquement éclatant. L'auscultation de l'aorte ne donne que des bruits faibles, mais normaux.

lia donc une poche considérable qui augmente à gauche le périmètre de la poitrine de 6 centimètres (49 à gauche, 46 à droite) ; cette poche est susdiaphragmatique et parait provenir de la portion descendante de l'aorte. L'absence de bruit de souffle fait penser que l'orifice de communication est considérable.

Nous pouvons donc résumer maintenant les signes des anévrysmes de la crosse de l'aorte :

1° Tumeur dans un point de la poitrine; 2° Frémissement cataire en dehors du cœur; 3° Battement d'expansion ; 4° Malité à la percussion;

ÏU DES TUMEURS ANÉVRYSMÀLES.

5* Réduction difficile de la tumeur avec douleur et menace d'angine de poilrine ;

6° A l'auscultation, un ou deux souffles en dehors des foyers des bruits cardiaques ;

7° Mauvais état général, amaigrissement et perte des forces;

8° Signes d'irritation des organes voisins ou encore de compression et d'usure; gêne de la circulation de la veine cave et des autres troncs veineux; irritation ou compression du péricarde, de la plèvre, des nerfs laryngés et du pneumogastrique, de la trachée, des bronches, de l'œsophage, etc. ;

9° La déformation et surtout le retard du pouls ;

10° La cachexie cardiaque.

Diagnostic différentiel des anévrysmes de l'aorte et de quelques maladies qui peuvent les simuler. — Lorsqu'on rencontre chez un malade tous les signes que je viens d'énumérer, il n'y a pas à chercher plus loin ; le diagnostic d'un anévrysme thoracique est établi, mais il est rare qu'un malade présente tous ces signes au complet, et parmi eux il y en a de plus ou moins probants.

Voyons donc quelles sont les causes d'erreurs possibles.

Les battements peuvent tromper en ce sens qu'ils peuvent être dus :

1° A une maladie de Hodgson, c'est-à-dire à un anévrysme vrai. L'erreur ne serait pas grande, attendu que sur un auévrysme fusiforme on trouve souvent des sacs rudimentaites :

2° Ces battements peuvent être communiqués par l'aorte à une tumeur solide, particulièrement à une tumeur cancéreuse! mais cette tumeur est en général mauvais conducteur du son, et elle est ordinairement muette à l'auscultation.

L'erreur inverse peut se produire, et l'on peut prendre pour des tumeurs cancéreuses ou ganglionnaires des anévrysmes méconnus. Cela tient en pareil cas à ce qu'on n'a pas assez cherché partout les battements et les bruits à l'auscultation.

En cas de doute, une ponction exploratrice par les aiguilles japonaises n'en laissera pas (voir l'observ. C).

La marche de l'anévrysme est en général lente ; elle s'accompagne de l'accroissement de l'hypertrophie du cœur qui. le plus