ACTION PATUOGÉNÉTIQUE DU LA DIGITALE

1° Action sur les voies digestives. — Les premiers effets pathogénétiques de la digitale sur l'homme qu'on ait constatés sont ceux de l'irritation des voies digestives : aussi, de 1535 à 1770, quand la digitale fut employée, ce fut à titre d'éméto-carlhartique; mais les doses auxquelles on l'administrait dans ce but

avaient pour résultat de produire souvent des phénomènes toxiques, si bien qu'après l'avoir inscrite, en 1721, dans la pharmacopée de Londres, on l'en retira à cause de ses dangers. Elle n'y fut replacée qu'en 1788, quand Withering eut montré ses propriétés hydragogues. On peut cependant, comme l'a fait M. Rabuteau, mâcher des feuilles de digitale pendant deux heures sans qu'il se produise une inflammation de la muqueuse buccale; mais il en est autrement quand la digitale arrive clans l'estomac.

A dose thérapeutique, la poudre de feuilles détermine souvent de l'anorexie et de la pesanteur de l'estomac; mais, pour peu que cette dose soit un peu forte, il se produit des nausées et des vomissements. A dose toxique, les vomissements sont la règle ; à dose faible, il y a de la constipation ; à dose forte, il y a de la diarrhée.

Cette action sur les voies digestives est moins marquée avec la macération et l'infusion qu'avec la poudre de feuilles ; elle l'est moins encore avec la teinture. 11 est vraisemblable qu'il s'agit là d'une action irritante directe sur la muqueuse digestive, car ces accidents se produisent surtout quand la préparation a été introduite par la bouche. Cependant l'intolérance se montre encore quand la digitale a été introduite directement, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans les veines; ce qui tend à faire croire que la digitale se comporte comme la morphine et l'émétine, et s'élimine par l'estomac.

2° Action sur les organes de la circulation. Modifications de la fréquence du pouls. — Dès 1785, Withering, dans une première monographie faite en collaboration avec Cullen, avait établi cette première loi, que la digitale administrée à l'homme sain à doses modérées diminue la fréquence du pouls. Cette première loi a été confirmée depuis par Schiemann en 1786, Joret et Andral en 1834, Homolle en 1841, puis par Germain (de Château- Thierry), Bouchardat, Sandras, Strohl, Bouillaud, Trousseau, Pidoux et nous-même en 18G7 (1).

(I) Germain (de Château-Thierry), De la digitale {Gazette hebdom., 1860). — Bouchardat et Sandras , Expériences physiologiques sur la digitaline {An-

Lorsqu'on fait l'expérience sur un sujet jeune et sain, dont le système vasculaire n'a pas encore été altéré par l'âge, et qu'on donne la digitale à dose modérée et. progressivement, on voit que la diminution de fréquence des pulsations se produit toujours. Mais il faut que l'observateur sache bien que cette diminution se produit lentement, qu'elle ne se montre que le deuxième ou le troisième jour de l'administration du médicament. On peut ainsi, sans déranger autrement l'organisme, faire tomber le pouls de 00 à 50 et même à 40 sans troubler la santé du sujet. Si l'on cesse alors d'administrer de la digitale, ■ soit brusquement, soit progressivement, on voit que cette diminution du nombre des pulsations se maintient encore pendant deux jours après la cessation de la digitale ; puis le pouls revient peu à peu à l'état normal. 11 faut ajouter que, dans ce cas, la diminution du nombre des pulsations en laisse le rythme intact et qu'il ne se produit aucune intermittence, comme en fait foi le tracé sphygmographique. Donnée à dose toxique, la digitale altère le rythme et produit des intermittences. En pareil cas, le pouls n'est pas seulement rare, il est irrégulier et intermittent, et cette intermittence a quelque chose de périodique. Après une pulsation qui manque à peu près une fois sur quatre ou môme sur trois, la première pulsation est grande, puis les suivantes vont en diminuant. Celte irrégularité périodique du rythme dure, en générel, depuis le commencement de l'empoisonnement jusqu'à la mort du sujet.

Y a-t-il une accélération préalable du pouls ? — Quelques observateurs, Sanders entre autres, et M. Hirtz(l) prétendent que la digitale, avant de diminuer la fréquence du pouls, commence par l'accélérer. M. Homolle (2) dit également l'avoir observée,

nuaive de thérapeutique, Paris, 1845). — Strohl, De l'action thérapeutique de la digitaline {Gaz. de Strasbourg, IS49). — Bouillaud, Traité de nosographie médicale, 1846. Rapport à l'Académie du médecine sur la digitaline, 1850 et 1851. — C. Paul, De l'influence de la digitale sur le pouls (Société do thérapeutique, 7 lévrier 1868).

(1) Hirtz, Étude cli?iique sur la digitale pourprée [Bulletin de thérapeutique, 1862. — Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, ISCd, t. XI, art. Digitale).

(2) Homollo et Quévcnnc, Principe actif de la digitale pourprée (Annuaire

mais d'une manière exceptionnelle. J'ai cherché bien souvent à le constater. A dose thérapeutique, je l'ai rencontrée quelquefois ; mais j'ai dû me demander si cette accélération n'était pas produite par l'émotion que provoque toujours chez les malades une exploration très attentive de leurs fonctions. Dans les cas d'empoisonnement que j'ai pu observer ou dont j'ai lu les relations je ne l'ai jamais constatée. Si cette accélération préalable se montre, ce n'est donc que d'une manière passagère, fugace et inconstante.

3° Action de la digitale sur la tension du pouls. — Selon certains auteurs, Kinglake par exemple, le pouls en perdant de sa fréquence conserve sa force et son énergie. Beddoôs, au dire de M. Legroux (1), aurait fait la môme observation au moyen d'un sphygmographe de son invention. M. Bidault et Villiers disent également que le pouls conserve de la force, de la plénitude et de la régularité. Schwilgué disait, en 180o, que l'artère était résistante. MM. Legroux et Lelion (2) se rangent à cette opinion.

En Italie, on est d'un avis contraire. Tomasini et Fanzago en 1810, Rasori, après dix ans d'études, en 1811, démontrèrent l'action contro-stimulante de la digitale, si bien que Giacomini, après avoir examiné les travaux de ses compatriotes, ajoute : « Ce qui n'a échappé à personne, c'est le ralentissement, la diminution, l'affaiblissement combinés à l'irrégularité du pouls. »

Ces deux affirmations opposées ne sont pas contradictoires, comme on va le voir, c'est une question de doses.

Si l'on donne la digitale à faible dose ou à dose très modérée chez un sujet sain, on trouvera en lâtant le pouls que l'artère paraît conserver de la force et do la plénitude.

Si, au contraire, il s'agit de malades fébricilants auxquels les Italiens ont donné des doses plus actives, de manière à obtenir la diminution de la chaleur et du pouls, on constate alors très

de thérapeutique, 1845); — Mémoire sur la digitaline et la digitale {Archives de physiologie, par Mouchardai, 1834); — Expérimentation sur quelques préparai ions de la digitale (Soc. des hôpitaux, t. VI); — Moniteur scientifique, juin lSG'i.

(I) Legroux, thèse du Paris, 18G7.

(i) Lelion, Etude physiologique et thérapeutique de la digitale, 18G7.

facilement la diminution de l'énergie du pouls. Le fait est encore plus marqué si la dose administrée a produit des phénomènes toxiques. Alors le pouls est faible et irrégulier. Le sphygmographe de M. Marey montre, par la hauteur de l'ascension de l'aiguille et par sa chute rapide, que la tension a beaucoup diminué, et ce phénomène s'accentue surtout le deuxième, le troisième et le quatrième jour de l'administration du médicament.

Pour j uger cette question , on a employé l'hémodynamomètre ; cet instrument, qui n'est applicable que sur les mammifères d'une certaine taille, le chien et au-dessus, n'a pas donné grand résultat. Traube (1), Ackermann, M. Gourvat (2), qui ont fait de nombreuses recherches à l'hémodynamomètre, ne sont arrivés à aucun résultat précis. En effet, nous voyons sur les tracés de M. Gourvat que la pression changeait à peine, alors que le nombre des pulsations variait du simple au double et au triple. M. Lombard (3) a observé un abaissement de la tension avec l'hémodynamomètre appliqué chez des chiens, mais cela sans aucun rapport avec le changement dans le nombre des pulsations.

Il résulte de toutes ces recherches que la digitale, à dose modérée, augmente la tension du pouls, mais qu'à hautes doses elle la diminue.

4° Action de la digitale sur le cœur. — L'action de la digitale sur le cœur ne peut se juger que par des expériences faites sur des animaux. Les premières ont été faites par Stannius sur des grenouilles, puis par Traube en 1851, par M. Vulpian (4) (1855) et M. Gourvat (1871), sur des chiens.

Si l'on dépose de la digitaline sur le cœur d'une grenouille, on voit immédiatement le ventricule se contracter au point touché; mais, comme le contact de la digitaline est très irritant)

(1) Traube, Mémoire sur tes effets de la digitale da7is les maladies fébriles [Annales de la charité de Berlin, 1850 et 1851).

(2) Gourvat, thèse de Paris, 1871.

(3) Lombard, thèse de Nancy, *87G.

(4) Vulpian, De l'action de la digitalùie sur les batraciens (Société de biologie, 1855; Société philomathiquc, 1SG4).

il faut, pour éviter cette sorte de traumatisme, faire pénétrer la solution de digitaline par une injection sous-cutanée faite le plus loin possible du cœur, c'est-à-dire à la partie inférieure des pattes postérieures.

On peut constater alors, ainsi que l'établit M. Vulpian, que la digitaline produit l'arrêt du cœur en systole, avant que la motililé volontaire, la sensibilité et les autres fonctions de l'animal aient été touchées.

Dans ces conditions, il est facile de constater, comme je l'ai fait bien des fois, que la contraction commence par la pointe du cœur de la grenouille, ce qui est le contraire de l'état normal, où la contraction progresse de la base à la pointe. Klug (1) a constaté le même fait sur des lapins digitalisés, et il a remarqué que la contraction de la pointe précédait celle de la base de 3 à 4 centièmes de seconde. Après s'être montrée à la pointe, la contraction musculaire se montre par places isolées qui, bientôt, se réunissent pour constituer une sorte de mouvement péristaltique. Une fois contracturé, le ventricule reste un certain temps dans cet état. A la systole suivante des oreillettes, il ne bouge pas et ne se met en marche qu'à la seconde systole auriculaire. Alors, le ventricule ne donne plus qu'une systole pour deux systoles de l'oreillette. Un peu plus tard, le ventricule contracturé ne répond plus à la systole auriculaire, il reste en contracture, tout pâle et raccorni, alors que les oreillettes sont distendues par un sang rouge clair.

Mais ici se pose un problème de la plus haute importance et en même temps des plus difficiles à résoudre.

La digitale agit-elle primitivement sur le cœur, ou agit-elle d'abord sur les nerfs cardiaques?

Traube, à la suite de ses nombreuses expériences faites sur des chiens, avait cru que la digitale agissait d'abord sur les centres nerveux. Il pensait que la digitale agit d'abord sur la moelle allongée et consécutivement sur le nerf pneumogastrique. Il supposait qu'à petile dose la digitale excite le pneumogastrique, nerf modérateur, et qu'à haute dose elle le Paralyse, amenant alors une accélération du pouls. Il s'appuyait

(1) Klug, Revue des seiences médicales, 13 octobre 1881.

pour bâtir celte théorie, sur ce fait que quand le pneumogastrique est Goupé, le pouls ne diminue pas chez le chien en expérience sous l'influence de la digitale. Or, j'ai déjà montré que le chien peut mourir empoisonné par la digitale sans que ses pulsations soient diminuées, quand même le pneumogastrique a été respecté. C'est donc une théorie qu'il faut abandonner.

Une seconde théorie a placé l'action primitive de la digitale dans les extrémités périphériques des nerfs cardiaques et les ganglions intra-cardiaques. M. Vulpian a fait justice de cette théorie en montrant que chez l'animal curarisé l'action de la digitale ne se fait pas moins sentir sur les fibres cardiaques, avec cette différence seulement que, chez l'animal curarisé, l'absorption est plus lente à se faire et que l'intoxication se fait plus lentement.

Une dernière théorie reste la plus vraisemblable ; elle consiste à admettre que la digitale agit primitivement sur la fibre cardiaque ; elle est corroborée par des expériences récentes faites par M. Cadiat (I). Les expériences de M. Cadiat ont été faites sur la roussette [scyllium canicula).

Si l'on fait agir la digitale sur ce squale, après avoir coupé l'un des pneumogastriques en déposant la digitaline directement sur le cœur, le cœur s'arrête en systole, mais l'anima n'en continue pas moins à nager, preuve que son système nerveux n'a pas été atteint. Si l'on applique la digitaline après que le bulbe a été détruit, le cœur est influencé de même; il en est encore ainsi si l'on a coupé préalablement les deux nerfs pneumogastriques. M. Cadiat en conclut que l'action n'arrive pas au cœur par les centres nerveux ni même par les nerfs. ■

Guido Cavazzini (2) admet de môme que le cœur est le premier atteint et que les vaisseaux ne sont influencés que secondairement.

Enfin, une dernière preuve que le muscle cardiaque est atteint directement, c'est que l'on n'observe pas seulement une diminution de la fréquence des battements, mais une altération du

(1) Cadiat, Académie des sciences, juin 1879.

(2) Guido Gavazzinl, Annales d'Omodei, 18G8, t. GGXLV, [>. 115.

rythme, et l'on sait que le rythme est précisément un des attributs du myocarde.

5° Action de la digitale sur les nerfs vaso-moteurs. — • M. Legroux rapporte, dans sa thèse, qu'ayant administré 1 centigramme de digitaline à un lapin, l'artère centrale de l'oreille était devenue filiforme. Il en avait conclu que la digitale agit d'abord sur le grand sympathique, et en avait déduit toute une théorie séduisante qui avait été acceptée par un grand nombre de physiologistes. Mais M. Vulpian (1) s'est élevé contre cette théorie, qui plaçait ainsi l'action primitive de la digitale sur les , vaisseaux périphériques.

Pour terminer avec les organes de la circulation, nous dirons que M. Vulpian a montré que la digitaline est sans influence sur les cœurs lymphatiques de la grenouille, et que ceux-ci ne sont nullement influencés alors que le cœur a cessé de battre.

6° Action de la digitale sur la moelle et les nerfs spinaux. — A dose modérée, la digitale n'a pas d'action bien manifeste sur le système nerveux; tout se borne à des bourdonnements d'oreille, à quelques étourdissements, des bâillements et de l'insomnie. A dose toxique, la digitale produit un mal de tête atroce, des vertiges, du délire et une douleur vive le long de la colonne vertébrale. Ces symptômes ont été attribués à l'anémie cérébrale (2) i produite par la contracture des vaisseaux périphériques. A la moelle, on a constaté le contraire, c'est-à-dire une congestion plus ou moins intense.

Quant au pouvoir réflexe, il ne paraît pas atteint parles doses modéréos ni môme par les doses toxiques; c'est là ce qui ressort de mes expériences sur les grenouilles.

A. Weill et M. Gourval ont parlé de paralysie de la moelle et des nerfs moteurs; mais M. Vulpian fait toutes réserves à cet égard.

7° Action de la digitale sur les muscles striés à insertions osseuses. — Stannius, puis MM. Bouchurdat et Sandras, Bouley (3) et

(1) Vulpian, Société do biologie, 1896.

(2) Duroziez, Gaz. hebdomad., 4 décembre 1874, p. 780.

(3) Bouley et Reynal, Expériences toxicologiques et thérapeutiques sur la digitale (Recueil de médecine vétérinaire, 1819).

Reynal, ïïomolle, Tardieu, etc., avaient noté dans presque toutes leurs observations que les animaux empoisonnés par la digiLale étaient pris de lassitude, d'abattement, de faiblesse, de prostration, et parfois de tremblements spasmodiques. Le fait étant bien constaté, il était intéressant de rechercher si, dans ce cas, la digitale avait agi sur les muscles par l'intermédiaire du système nerveux, ou, au contraire, directement sur le tissu musculaire.

M. Vulpian et M. Gourvat (I) ont montré que des grenouilles auxquelles on injecte 1 à 3 milligrammes de digitaline perdent la contractilité musculaire d'une manière directe sans que cette action puisse être mise sur le compte de l'arrêt du cœur ou d'une altération des nerfs moteurs. On en a pour preuve que les grenouilles dont le cœur est arrêté ou dont le curare a paralysé les nerfs moteurs, conservent encore assez longtemps les mus cles intacts, tandis que ces mêmes grenouilles, digitalisées, perdent promptement la contractilité musculaire. Ces résultats ont été confirmés par Klug (de Clausenbourg) (2).

8° Action de la digitale sur les muscles à fibres lisses. — L'action de la digitale sur les muscles lisses des viscères est des plus douteuses, et j'ai dû, à cet égard, faire toutes mes réserves (3). Quant aux muscles lisses des vaisseaux, il n'en est probablement pas de même, et c'est à cette élection élective que Klug (4) attribue la contraction tétanique des petits vaisseaux.

9° Action de la digitale sur la température. — La température s'abaisse à mesure que la circulation périphérique se réduit. J'ai pu observer, dans un cas d'empoisonnement, que la température était tombée au-dessous de 36 degrés, alors que le pouls était à peine sensible, rare et intermittent. Le cas n'était pourtant pas des plus graves, car le malade a guéri.

Il n'est question ici que de l'action palhogénétique sur un organisme sain, ce qu'il ne faut pas confondre avec l'abaissé ment de température qui peut se produire chez un fébricitanl atteint de pneumonie, par exemple.

(1) Gourvat, Société de thérapeutique, 1871.

(2) Klug, Archives de Dubois-Raymond, 1880.

(3) Paul, Rapport sur le travail de M. Gourvat (Société de thérapeutique» 1871).

(4) Klug, toc. cit.

10° Action de la digitale sur la respiration. — Quand la dose de digitale est modérée, la respiration est peu troublée, elle est seulement ralentie, et cela s'observe aussi bien chez l'homme que chez les animaux. Mais, quand il s'agit de doses toxiques, on voit, chez les animaux et surtout chez les mammifères, la respiration s'accélérer vers la fin de l'empoisonnement (Bouley et Reynal, 1849).

11° Action de la digitale sur les phénomènes de nutrition. — On a vu, au commencement de ce chapitre, que les fonctions digestives étaient profondément troublées, alors que la digitale n'avait pas été introduite par la bouche. Au bout de peu de temps, l'appétit disparaît, et surviennent les vomissements et la diarrhée. Ces phénomènes, joints à la rétraction des vaisseaux et au retrait conséculif des organes, donnent aux malades empoisonnés l'aspect de cholériques. Aussi l'amaigrissement est-il rapide.

12° Action sur la sécrétion ur inaire. — C'est eu 1788 que Withering avait constaté l'action antihydropique et urinaire, mais cela chez des malades atteints d'hydropisie. Cette action sera étudiée plus tard, quand nous étudierons la thérapeutique des hydropisies cardiaques. Mais, si l'on considère ici seulement l'action pathogénétique sur un sujet sain, il en est tout autrement avec l'aspect cholérique que prend le malade atteint d'empoisonnement par la digitale, et l'on constate souvent la diminution considérable et presque la suppression des urines.

13° Action sur l'appareil de la vision. — Cette influence ne se fait sentir que lorsqu'on arrive aux doses toxiques. La dilatation de la pupille est l'un des premiers symptômes de l'intolérance, selon Stannius et M. Hervieux(l). Il y a, en môme temps, de l'obnubilation, qui peut aller jusqu'à la cécité complète. Les yeux sont injectés et saillants; la pupille reste dilatée et immobile. Appliquée directement sur la conjonctive, la digitale l'irrite comme la muqueuse stomacale.

14° Action sur les organes génitaux. — Jœrg (2) attribuait à la

(1) Hervieux, De l'emploi de la digitaline, de ses effets physiologiques et de ses avantages en thérapeutique {Archives de médecine, 18Î9).

(2) Jœrg, Archives de médecine, 1831.

digitale la propriété d'exciler les érections et de provoquer des pollutions, en môme temps que de produire, chez la femme, des phénomènes analogues à ceux de la production des règles. Tout ceci est faux.

Brughmann (i) et, après lui, MM. Corvisart, Laroche, Legroux, etc., regardent la digitale comme anaphrodisiaque.

Bien au contraire, la digitale provoque la contraction des capillaires utérins et en fait un hémostatique aussi puissant que l'ergot ; de seigle pour arrêter les hémorrhagies de la ménopause et des • femmes atteintes de corps fibreux, sauf sa lenteur d'action. Celte analogie d'action avec l'ergot aurait été constatée également par Delpech, qui aurait vu, chez des femmes en travail, la digitale provoquer des contractions efficaces, séparées par des intervalles réguliers. Mais il aurait fallu, pour cela, que la digitale eût été donnée depuis un jour ou deux.

Tardieu est bien autrement dans le vrai quand il affirme que cette propriété de la digitale a été utilisée pour provoquer des avortemenls (2).

Telles sont les propriétés pathogénéliques de la digitale. Nous verrons, peu à peu, ce qu'on a pu en obtenir au point de vue thérapeutique.

A côté de la digitale, je dois classer certaines substances qui ont sur le cœur une action évidente, mais dont on ne connaît que très imparfaitement les propriétés, et qui n'ont pas pu cire encore employées en thérapeutique; ce sont :

1° Le venin de la salamandre aquatique ou triton (salamandra cristala), dont les effets toxiques sur le cœur ont été étudiés par M. Vulpian (3) ;

2° Vupas antiar [antiaris loxicaria, de la famille des artocarpécs), dont l'extrait et l'alcaloïde (anliarine) sont des poisons du cœur très énergiques, et ont été étudiés par Brodie, Emmcrl, Pelikan et Dybkouski (4);

(1) Brughmann, Bulletin de thérapeutique, 1853.

(2) Tardieu, Etude médico-légale et clinique sur l'empoisonnement.

(3) Vulpian, Sur le venin du crapaud commun (Société de biologie, 1859).

(4) Pelikan el Dybkouski, Recherches physiologiques sur l'action des différents poisons du cœur (Société de biologie, 1861).