C. Les purgatifs hydragoguos étaient déjà employés par Sé

(1) Stokes, loc. cit., p. 89.

(2) L'injection sous-cutanéo de camphre se fuit avec une solution de camphre dans l'éthor ou dans l'alcool à la dose de 10 h 20 centigrammes ; on peut injecter également 1 a 2 grammes d'hullo camphréo (Eulcnbourg, Subcutana Avznei Application, p. 94, 1880).

(3) L'oxymel scillitique est ainsi composé : vinaigre soillitique, 500; miel, 2000. Or, le vinaigre est fait avec 1 partie de squammes do scille pour 12 do vinaigre. Dose, 10 a S0 grammes.

(4) Le vin scillitique est fait avec 30 grammes do squammes sèches do scillo pour 500 grammes do vin de Malnga. Il en contient G pour 100, tandis que lo vin amer scillitique ou vin diuréliquo amer de la Charité no contient guèro que 33 pour 100 de scillo.

nac (1), c'est-à-dire le jalap, la scammonée, le séné, le lurbith végétal, la coloquinte, l'élatérium, la bryone, l'ellébore noir, l'huile de croton, l'épurge, le fontainea Pancheri, la gommegutte, l'aloès (2).

D. Ponction ou paracentèse. — On trouve dans l'histoire de la médecine beaucoup plus de gens qui ont parlé de la paracentèse du péricarde qu'il n'y en a qui l'ont pratiquée.

Riolan (3) l'avait proposée sans l'exécuter. Il engageait à faire la ponction à un pouce du cartilage xiphoïde. Sénac (4) donnait des conseils pour éviter de blesser l'artère pulmonaire, et il engageait à faire la trépanation du sternum. Il en est de même de Richter et de van Swieten, cités par Sprengel, et d'autres cités par Trousseau (5) : Benjamin Bell, Camper, Just, Arneman, Conradi. Quant à Desault (G) et à Larrey (7), ils avaient ponctionné non pas le péricarde, mais un abcès situé au devant, entre le cœur et le poumon.

En réalité, la première ponction du péricarde fut faite en \ 840, dans le service du professeur Skoda à Vienne, par Schuh, un des médecins en chef de cet hôpital.

j Ce médecin avait publié l'année précédente un travail remarquable sur l'influence que la percussion et l'auscultation sont appelées à rendre à la partie chirurgicale.

Depuis ce temps, la paracentèse du péricarde a été pratiquée bien des fois.

Voici les règles qui doivent guider le médecin en pareil cas.

L'ouverture doit .toujours être faite à gauche du sternum. Dans les opérations faites à droite, le long du sternum, les malades sont morts sur le coup. Dans un cas, le trocart enfoncé près du

(1) Sénac, loc. cit., t. II, p. 369.

(2) Tous ces médicaments seront étudiés plus loin à l'occasion du traitement des affections du tube digestif et du foie symptomatiques des maladies organiques du cœur.

(3) Riolan, Enchiridion analomicum, liv. III et IV. Lugduni Batavorum,

(4) Sénac, Traité de la structure du cœur, 1649.

(5) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-Dicu, t. II, p. 1 et suiv.

(6) Dosault, Œuvres chirurgicales recueillies par Bichat, t. II, 1778.

(7) Larrey, Sur une blessure du péricarde suivie d'hydropéricarde (Bulletin des scie7ices médicales, 1810).

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sternum dans le troisième espace intercostal est entré directement dans l'oreillette droite. Dans l'autre cas, le trocart est resté engagé dans des adhérences au-devant de cette oreillette et a amené l'arrêt du cœur (1).

A gauche, le point choisi par presque tous les opérateurs est le cinquième espace intercostal, plus rarement le quatrième ou le sixième, suivant que la région péricardique est plus ou moins grande. On s'écarte plus ou moins du sternum suivant que l'on veut éviter ou non de traverser la plèvre. Jobert, pour ne pas traverser la plèvre, faisait la ponction à 3 centimètres de la ligne médiane, c'est-à-dire à 1 centimètre et demi du bord du sternum . Trousseau opérait de même, en ayant soin d'éviter l'artère mammaire interne, qui passe [à 1 centimètre du bord du sternum. Mais si l'on constate avec M. Roger (2) qu'on ne risque pas grand'chose à traverser la plèvre, on s'éloignera davantage de la ligne médiane; et, en effet, plus on se rapprochera de la pointe, moins on aura de chance de blesser le cœur.

Aran a ponctionné à 5 centimètres de la ligne médiane, M. Frémy (3) et Heger à 6 centimètres, M. Chairou (4) à 7 centimètres et M. Rendu (5) à 8 centimètres dans le sixième espace.

Je crois, comme M. Rendu, qu'il faut s'écarter de la ligne médiane le plus possible; c'est à la pointe, et en dehors de la pointe, si c'est possible, qu'il faut faire la ponction. C'est là qu'on trouvera le péricarde le plus éloigné du cœur.

Peut-on espérer, comme le pense M. Bucquoy (6), qu'on trouvera le cœur soulevé par la nappe de sérosité et qu'on pourra aller faire la ponction entre le cœur et le foie ? Je ne le crois pas. D'abord, les adhérences sont fréquentes et, quand il n'yen a pas, le cœur, qui est d'un poids spécilique plus lourd que la sérosité (car elle renferme 30 pour 100 de gaz), s'appuie sur le foie et sur le médiastin postérieur et ne Hotte pas comme le fœtus au

(1) Bulletin de thérapeutique, 1878, I, p. 428.

(2) Roger, Académie de médecine, novembre 1875.

(3) Frémy, Bulletin de thérapeutique, 1871, t. 1er, p. 1 23.

(4) Chairou, Bulletin de thérapeutique, 1872, t. II, p. 469.

(5) Rendu, Société médicale des hôpitaux, 24 février 1882.

(6) Bucquoy, Société médicale des hôpitaux, 24 février 1882.

sixième mois. On n'a jamais constaté sur le cœur lo phénomène du ballottement.

Le lieu étant choisi pour l'opération, comment faut-il procéder? Trousseau, Jobert, Aran, Roux, Heger faisaient d'abord une incision couche par couche; et, arrivés au péricarde, ils s'assuraient que la membrane était soulevée par du liquide avant de l'ouvrir. Cette pratique était raisonnable et elle a permis à Aran et à Roux de s'arrêter précisément parce qu'ils n'ont pas trouvé au dernier moment le péricarde soulevé par du liquide.

Pour assurer le diagnostic de l'épanchement et pour recon- » naître que le point choisi pour l'opération est convenable, je ne saurais trop recommander de faire tout d'abord une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz.

Aujourd'hui, grâce au faible diamètre des aiguilles (2 millimètres) qui servent à faire l'aspiration, on pénètre d'emblée par une ponction.

Il est vrai que l'acuité de ces aiguilles, et par suite leur facile pénétration, permet de s'avancer lentement sans secousse et de s'arrêter, ou même de reculer, si le moindre symptôme alarmant se produit. M. Roger a rappelé en outre que les expériences sur les animaux permettent de penser que si l'aiguille atteignait le cœur, la piqûre ne serait que superficielle et n'aurait pas toute la gravité qu'on paraît redouter.

Une fois la canule introduite, si l'on ne fait pas d'aspiration, le liquide sort d'abord en jet saccadé, puis en bavant. Ce caractère permet de s'assurer qu'on est bien dans le péricarde et non pas dans la plèvre. En effet, dans la ponction de l'hydrothorax, c'est le contraire qui a lieu : le jeu est d'abord continu ; c'est plus tard qu'il devient saccadé, puis intermittent. Puis ces saccades correspondent dans le premier cas au pouls et dans le second à la respiration.

Il ne faut pas oublier que dans la péricardite il y a presque constamment des adhérences qui forment un tissu feutré ; aussi faut-il laisser le trocart en place pendant uno heure et mémo une heure et demio pour donner au liquido le temps de s'écouler.

Gela est préférable à l'aspiration, qui détermine une sorte de

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symphyse cardiaque après que le gros de l'épanchement est sorti. Aussi faut-il cesser aussitôt l'aspiration.

La quantité de liquide qu'on a pu retirer a varié de 300 grammes (Trousseau) à 930 (Rendu) et môme -1500 (Hindenlang) (1).

Le liquide est formé par une sérosité légèrement sanguinolente, ressemblant à de la gelée de groseille et se coagulant avec une grande rapidité, aussi promptement que le sang et plus rapidement que la sérosité pleurale. Dans deux cas, l'un appartenant à Aran et l'autre à G. Reisz et F. Levison (2) (de Copenhague), c'est du pus qu'on a recueilli. Dans ce cas, Aran a injecté une solution iodée ainsi composée : eau, 50; teinture d'iode, 15; iodure de potassium, 1 gramme. G. Reisz [et Levison ont fait de même, ainsi que Moore (3).

En général, le malade éprouve un soulagement presque immédiat, mais ce soulagement n'est pas toujours définitif ; souvent le liquide se reproduit, et cela en abondance plus grande que la première fois. On a vu par exemple une première ponction amener 350 à 400 grammes et la seconde de 500 à 1350; au bout d'une période de douze à quarante jours.

Que sont devenus les malades ? Il faut l'avouer, il y a eu peu de guérisons; on en peut citer appartenant à Trousseau, Heger, Romero (de Barcelone), Aran, Frémy, Burder (4), Commegys (5), mais on ne peut accepter la proportion de 32 pour 100 de guérisons donnée par Hindenlang, qui a pris la peine cependant do faire le recensement de presque toutes les opérations publiées.

Ainsi donc, dans certains cas on a fait des ponctions blanches; dans d'autres, faites à droite, il y a eu mort subite; d'autres fois, reproduction du liquide ; une fois, une attaque d'éclampsie dans un cas opéré par Trousseau.

Il en résulte que la paracentèse du péricarde est non pas une opération curativo, mais une ressource d'urgence quand l'épanchemcnt menace de suffoquer le malade.

(1) Hindenlang, Gazette hebdomadaire, 19 mars 1880, n° 12, p. 187.

(2) C. Reisz et Levison, Schmidt's Jahrb., 1879, III, p. 23.

(3) Moore, Giomate Aead. di Torino, 1870.

(4) Burder, T/ie Lancet, 8 janvier 1878.

(o) Commegys, Bulletin de thérapeutique, 1880, t. I", p. 47.

Une dernière remarque, c'est le nombre imprévu de tuberculeux qui ont été opérés (cas de Trousseau, Aran, Frémy, Cbairou), et qui nous font voir que si la péricardite tuberculeuse est ordinairement une péricardite adhésive de l'angle supérieur du péricarde, elle peut, comme la pleurésie tuberculeuse, donner lieu de temps en temps à une forme sécrétante.

Lorsque la ponction avec le trocart de la seringue de Pravaz a démontré la purulence du liquide, il vaut mieux faire une in- cision, comme pour l'empyème (1), afin d'obtenir un écoulement plus facile et plus complet du liquide. Il faut ensuite faire '. un lavage antiseptique et établir comme pour l'empyème un . large tube à drainage qui plonge dans un bocal renfermant un i liquide antiseptique. On peut alors faire un pansement anti- • septique, qui peut être un pansement rare.

Quant au traitement de la péricardite adhésive ou symphyse i cardiaque, il n'y a rien à faire pour rompre les adhérences; il faut surveiller pour voir s'il y a des affections concomitantes, endocardites ou myocardites, et les soigner.

(1) Samuel Wert, A case of purulente péricardite treated by paracentesis and by free incision wilh recovery {^Médico-chirurgical Transactions, LXVI, p. 236, 1883).— Brinlon et J. Collyns, Note on a case of pyœmia ivith suppurative pericarditis (S.-Barth. Hosp. t\ep., XIX, p. 271, 1883).