LÉSIONS DU PÉRICARDE

Eau

Parties solides. . .

Albumine

Fibrine

Matières oxtraotives Sels

Points de repère anatomo-pathologiques. — Les différentes lésions que l'on peut rencontrer dans le péricarde sont les suivantes :

La plus commune et la plus difficile à établir, c'est Y hydropéricarde. En effet, on trouve constamment dans les autopsies un liquide séreux dans le péricarde. Ce liquide, examiné au microscope, se montre composé de cellules épithéliales isolées formant des lambeaux. On met trop souvent sur le compte d'une asystolie survenue à la fin de la vie cette hydropisie du péricarde. D'autre part, quelquefois des lésions pleurales très étendues ont pu faire méconnaître un épancbement péricardique très abondant.

Les plaques laiteuses du péricarde sont formées par du tissu conjonctif condensé, qu'elles soient ou non consécutives à des fausses membranes, car leur surface est souvent recouverte par une couche d'épithélium pavimenteux.

Enfin, l'altération la plus ordinaire consiste dans la présence d'exsudals inflammatoires qui caractérisent les fausses membranes de la péricardite. Ces exsudats albumino-flbrineux au début furent décrits par Corvisart, qui les compare au bonnet de la muqueuse gastrique du veau, et par Hope, qui en a donné une comparaison plus simple en disant que l'aspect des fausses membranes rappelle assez bien celui des mains recouvertes de savon et qu'on écarterait.

Quand ces fausses membranes persistent, elles s'organisent, elles forment des saillies d'apparence papillaire dont Hope a

bien donné l'explication. Des vaisseaux de nouvelle formation s'y sont développés, la néo-membrane est créée.

Certaines variétés de péricardite sont tout à fait spéciales. C'est ainsi que nous voyons la péricardite tuberculeuse se caractériser par la présence de granulations tuberculeuses sur la partie supérieure du péricarde, en môme temps que d'exsudals au niveau des gros vaisseaux. Ces tubercules peuvent devenir ca~

144 PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

séeux, se détacher et former des masses grises ou ocreuses capables de subir la transformation calcaire.

La péricardite purulente est très rare, sauf chez l'enfant.

Diagnostic de la péricardite. — Entrons sans plus 'tarder dans l'étude des symptômes de la péricardite. La péricardite a son histoire. Elle peut se diviser en deux périodes. La première commencerait dans les temps les plus reculés et s'arrêterait avant Laennec; la deuxième date de Laennec et vient jusqu'à nous.

Avant Laennec, on connaissait déjà la péricardite, elle était déjà décrite. Sur le cadavre on avait constaté avec étonnement ces lésions péricardiaques. Mais on ne faisait que la soupçonner sur le vivant. Avec Corvisart, la question fit quelques progrès. Les grosses péricardites flagrantes furent diagnostiquées, mais il va sans dire qu'il s'agissait seulement des péricardites primitives.

Les signes admis par Corvisart étaient une douleur vive, la fréquence et les vacillations irrégulières du pouls, la syncope fréquente; au troisième ou quatrième jour, l'altération des traits, la face grippée, une anxiété croissante et inexprimable, une agitation continuelle, une respiration haute, pénible, entrecoupée. Lorsqu'à ces signes venaient se joindre des palpitations, des défaillances incomplètes, un pouls petit, fréquent, concentré, irrégulier, des contractions petites du cœur, mais en même temps profondes, obscures, comme avortées, on devait soupçonner l'existence d'une péricardite. Le diagnostic restait donc assez vague.

Si bien que Laennec lui-même, malgré son admirable découverte, s'exprime encore, à l'égard de la péricardite, avec un certain découragement. Il déclare qu'il y a peu de maladies plus difficiles à reconnaître. Elle offre quelquefois des caractères très accusés, d'autres fois elle reste latente et n'est reconnue qu'à l'autopsie. Parfois encore tous les signes de la péricardite existaient, et l'on ne trouve rien à l'autopsie. « Je suis tombé, dit-il (1 ), dans l'une et l'autre erreur. Je l'ai vu commettre par les plus habiles praticiens; j'ai vu quelquefois aussi deviner des péricar-

(1) Laennec, loc. cit., p. 659.

DOULEUR PÉRICARDIQUE. 145

dites. J'en ai deviné moi-même, car je ne crois pas qu'on puisse employer le mot reconnaître quand on n'a pas de signes certains et qu'il arrive aussi souvent de se tromper que de rencontrer juste. » Et plus loin, après avoir énuméré les signes fonctionnels donnés par Corvisart, Laennec ajoutait : « Je dois avouer que l'auscultation médiate ne donne pas beaucoup de signes plus sûrs de la péricardite que l'étude des symptômes généraux et locaux. »

Ce découragement de Laennec en face de la péricardite fut si grand, qu'en voici une preuve curieuse : c'est un de ses chefs de clinique, Collin, qui découvrit, dans son service, les bruits de la péricardite en 1824. Malgré cela, en 1829, dans la quatrième édition de son traité de l'auscultation, Laennec disait encore : « Nous ne sommes pas plus avancés qu'au temps de Corvisart. »

Ce n'est qu'en 1835 que Bouillaud, dans son traité des maladies du cœur, se montre beaucoup plus affirmatif. « Nous espérons démontrer, dit-il dans cet article (1), que l'on peut aujourd'hui reconnaître et diagnostiquer avec certitude la péricardite, au moins dans l'immense majorité des cas. » Bouillaud eut aussi le mérite de montrer que les bruits de frottement, de frôlement et de froissement sont les plus fréquents; ajoutés aux bruits de cuir neuf, ces signes ont donné au diagnostic une certitude relative.

Constatons donc maintenant le diagnostic de la péricardite. Nous commencerons tout d'abord par le diagnostic des symptômes, comme on doit le faire pour toute maladie. Et, tout d'abord, passons en revue les signes fonctionnels.

Le premier symptôme auquel nous devons nous arrêter, c'est la doideur.

Dans la péricardite primitive, éclatant violemment, la douleur occupe la région précordiale, au-dessous du mamelon ou vers 1 extrémité inférieure du sternum. Elle s'irradie dans toute la rég.on précordiale, vers le creux axillaire, dans le bras gauche, vers la région épigastrique, vers l'hypochondre gauche. Très rarement elle se porte à droite du thorax.

(1) Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. 1er, p. 431.

1*6 PÉIUCAHDE ET PÉ IUCAKD1TK .

Celle douleur osl spontanée, pongilive, lancinante, déchirante, atroce quelquefois. Elle est exagérée par les différents procédés d'exploration, par la toux, parles mouvements respiratoires. Parfois la douleur spontanée n'existe pas ; elle est seulement provoquée par la pression.

Qu'est-ce donc que cette douleur? Laennec attribuait tous ces phénomènes douloureux à la pleurésie de voisinage. Je pense qu'il faut faire ici une distinction. Toutes les irradiations douloureuses de la péricardite siègent dans d'autres points que dans le péricarde, mais il y a des douleurs réelles dans le péricarde. J'admets donc, comme M. Peter, des douleurs centrales et des douleurs périphériques.

Pour ce qui est de ces dernières, M. Peter a noté la douleur des phoniques, que M. Bouillaud avait soupçonnée. Deux signes caractérisent cette douleur. Le premier je dévoile en portant le doigt entre les deux insertions du sterno-mastoïdien, immédiatement au-dessus de la clavicule, quelquefois un peu plus haut ; c'est le point cervical du phrénique. Il ne faut pas s'exagérer la difficulté d'aller chercher ce nerf phrénique dans cette région. Je me rappelle avoir obtenu la contraction du diaphragme^ dans un cas de paralysie de ce muscle, en appliquant à la région cervicale le pôle négatif d'un appareil à courant continu, en ayant soin de le placer en dedans de la partie moyenne du muscle sterno-mastoïdien, le long de la gaine des vaisseaux. Le second point douloureux, dans la névralgie phrénique, siège au niveau de la terminaison des phréniques droit et gauche, et on le trouve de chaque côté de l'appendice xiphoïde ; c'est le point costo-xiphoïdien.

M. Peter a pu encore isoler certaines douleurs irradiées dans les nerfs intercostaux, au-dessous du mamelon.

Quant à la douleur centrale péricardique proprement dite, M. Peter, en face de l'intensité excessive de la douleur, comparable à la douleur de l'angine de poitrine, croit à l'existence d'une névrite aiguë des plexus cardiaques, qui s'accompagne de tendances aux syncopes, de troubles circulatoires et respiratoires qui paraissent bien être une extension aux pneumogastriques et au sympathique. Cette théorie de la douleur, dans la péricar-

DOULEUR PÉRICARMQUE. U7

dite, n'a rien que de très vraisemblable, mais n'est encore qu'une hypothèse.

Toutefois, dans une question aussi délicate, le jugement est bien difficile, et il faut s'entourer de toutes les garanties les plus sûres. L'expérimentation, à laquelle on doit toujours s'adresser, est venue donner son appoint. MM. Bochefontaine et Bourceret ont fait récemment (i), clans le laboratoire de M. le professeur Vulpian, des recherches sur la sensibilité du péricarde à l'état sain et à l'état pathologique. Ils ont observé l'état du pouls et de la pression sanguine chez des chiens curarisés ; ils ont pu constater l'augmentation de la pression du sang, les modifications du pouls et la dilatation pupillaire. Aussi ont-ils pu conclure en disant que le péricarde sain est sensible et que le péricarde enflammé présente une sensibilité vive, au moins à sa face externe et dans son épaisseur.

Il n'est donc pas nécessaire d'aller chercher si loin l'explication de la douleur centrale dans des nerfs dont les fonctions nous sont mal connues. Et l'on peut se borner à dire que la douleur centrale lient à l'hyperesthésie du péricarde. C'est donc une question encore à l'étude. L'avenir jugera et dira s'il faut admettre une névrite des plexus cardiaques ou une douleur propre parenchymateuse dans la péricardite aiguë douloureuse.

Un autre groupe de phénomènes importants consiste dans les troubles du rythme du cœur. Les pulsations sont plus fréquentes, fait important ; c'est peut-être, en effet, la maladie dans laquelle on constate une augmentation aussi considérable des pulsations. Au début, le pouls est un peu fort ; bientôt, le plus souvent, il devient irrégulier, intermittent ; quelquefois on trouve un dédoublement du deuxième bruit.

Lorsqu'il existe une péricardite à forme séreuse, lorsque 1 épanchement est considérable, s'il s'agit d'un sujet maigre, jeune, parfo.s alors le développement du péricarde deviendra apparent a la vue. La voussure intercostale précordiale a été signalée par Bouillaud et par Louis. Graves a même noté, 1 Cnfant' Ie ^feulement du poumon gauche, dont le

(1) Académie des sciences, 1877, 17 octobre.

PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

sommet peut venir faire saillie dans la fosse sus-claviculaire.

En dehors de ces troubles fonctionnels locaux, les symptômes généraux existent et contribuent à donner à la maladie sa physionomie. La fièvre, dont on juge souvent l'intensité par deux symptômes : l'élévation de la température et l'élévation du pouls, no peut se juger par la fréquence du pouls. Ici, en effet, les conditions sont spéciales ; les troubles de la circulation ne sont plus des troubles réflexes sympathiques ; le centre circulatoire est lui-même atteint.

Quant à la température, Bouillaud avait déjà signalé un fait important. Parfois, en môme temps qu'une chaleur très grande de la peau, il existe un refroidissement notable des extrémités. En même temps, il y a une tendance très grande à la syncope. M. Gharcot avait déjà noté l'abaissement de la température centrale dans certains cas de péricardite aiguë chez le vieillard. M. Lorain signale l'abaissement de la température dans la péricardite rhumatismale survenant dans le cours d'un rhumatisme aigu. Enfin, M. Brouardel a noté, dans deux observations que nous relevons dans un mémoire inédit de notre interne, M. Letulle, un abaissement remarquable de la température dans la fièvre typhoïde, au moment de l'apparition de la péricardite.

Il faut donc tenir compte de ces faits. Dans les péricardites secondaires, l'abaissement de la température fébrile originelle pourra quelquefois mettre sur la voie d'un diagnostic souvent difficile.

En outre, il existe encore, dans la péricardite, un certain nombre de troubles sympathiques que nous devons passer en revue.

La dyspnée est souvent extrême; elle n'est pas toujours diaphragmatique. Dans certains cas, en effet, c'est une dyspnée nerveuse ; elle s'accompagne d'efforts intenses, de soupirs d'inspirations profondes.

Un signe important, à mon sens, c'est la dilatation des narines, qui est souvent aussi considérable que dans la pleurésie.

lïortlwpnée n'a pas été notée par les auteurs. Cependant c'est un signe qui me paraît capital. Je me rappelle l'histoire d'un enfant de huit à dix ans, qui fut atteint, dans le cours d'un rhu-

FROTTEMENT PÉIUCARDIQUE. 149

matisme, d'une péricardite alternant, à plusieurs reprises, avec un épanchement pleural ; ce pauvre petit pleurait sitôt qu'on ne voulait pas le laisser assis sur son séant.

L'anxiété, la pâleur de la face, les sanglots, les hoquets, voilà encore des signes utiles à noter.

Enfin, en dehors de ces phénomènes nerveux, il existe habituellement une insomnie cruelle et souvent du subdélirium. Tels sont les troubles fonctionnels accusés par le malade.

Mais, dans certains cas, je devrais dire peut-être dans le plus grand nombre des cas, surtout dans les péricardites secondaires, les phénomènes fonctionnels manquent ou sont masqués par d'autres troubles, en sorte que la péricardite devient latente. Le mot de péricardite latente a une signification très précise ; il veut dire péricardite cachée, insidieuse, mais non pas méconnue ou méconnaissable. Le terme de maladie latente veut dire maladie qui ne s'accuse pas par des troubles fonctionnels de l'organe atteint, mais maladie très reconnaissable par des phénomènes physiques. Si les symptômes fonctionnels ne s'annoncent pas et que le médecin ait fait avec soin l'inventaire général de son malade, il reconnaîtra la péricardite, sans que rien dans les symptômes ne l'accuse ; si le médecin ne la reconnaît pas, l'erreur de diagnostic qu'il va commettre ne constitue pas la forme latente de la maladie.

Il faut donc demander à d'autres signes une valeur diagnostique plus grande, et c'est aux signes physiques que nous allons nous adresser pour cela.

Les signes physiques de la péricardite, qui peuvent exister seuls et constituer à eux seuls l'affection, sont fournis par les données suivantes :

T. La palpalion de la région précordiale donne quelquefois certains renseignements; on éprouve parfois les sensations de frottements rudes, que Broussais avait déjà comparés aux froissements du parchemin ; c'est au début de la péricardite qu'on peut les surprendre, alors que l'cxsudat flbrincux est en voie de iormation. Us disparaîtront lorsque l'épanchement surviendra, pour reparaître à la fin, mais toujours plus faibles, ce qui constituera le frottement de retour. 11 est de règle, pour rechercher

'150 PÉRICARDE ET PÉRICARDITE.

ce signe, de laisser le malade à demi couché. En effet, s'il existe déjà un faible épanchement, le malade, en se mettant debout, déplace le liquide en avant et éteint les frottements.

II. La percussion est utile surtout dans les cas plus ou moins considérables. La matité précordiale est augmentée. Ici, la percussion de Piorry peut servir réellement; le poumon a été refoulé. La percussion n'a de valeur que chez l'enfant ; chez l'adulte, elle n'a plus la môme importance. Je signale seulement, en passant, les différences que l'on pourrait trouver en déplaçant le malade. Ce sont là des signes bien délicats, bien minutieux, sans importance.

J'arrive aux signes seuls qui ont une valeur considérable, car ils permettent d'affirmer l'existence de la péricardite :

III. C'est l'auscultation qui nous donnera ces précieux renseignements. En 1824, Collin (1) décrit le bruit du cuir neuf. Malheureusement, la dénomination qu'il donna aux bruits de frottement fut un obstacle à la diffusion de sa connaissance. On ne trouve pas souvent le bruit de cuir neuf. Aussi Bouillaud a-t-il eu raison de montrer la fréquence beaucoup plus grande des bruits de frottement ou de frôlement.

Le frottement péricardique, le seul signe pathognomonique de l'affection, est à la fois systolique et diastolique. 11 donne même souvent la sensation de va-et-vient. Il est en outre superficiel ; il ne se propage pas et augmente par la pression.

Mais le point le plus important de l'histoire du frottement péricardique, c'est son siège, sa région. L'avantage du stéthoscope flexible est ici considérable.

Un bruit pathologique est déterminé, à l'auscultation, par trois caractères : l'espace, le temps et le timbre.

Disons d'abord que, lorsqu'il existe des douleurs, elles précèdent souvent la production des bruits pathologiques ; cela est surtout vrai des douleurs périphériques ou extrinsèques. Si l'on soupçonne de bonne heure la péricardite et qu'on l'ausculte dès le début, on pourra voir naître le bruit d'abord au bord inférieur du cœur. 11 s'élèvera bientôt et envahira toute la

(1) Collin, Des diverses méthodes d'e.rploration de la poitrine, Paris, 1824.