CHAPITRE X
COMPLICATIONS DE LÀ PÉRICARDITE , FORMES VARIÉES DE LA MALADIE, SYMPHYSE CARDIAQUE, MARCHE, TERMINAISON.
Si l'on est bien pénétré des caractères précis que je viens d'assigner à la péricardite et en particulier à l'auscultation, il sera facile de diagnostiquer la péricardite des autres affections qui présentent des caractères qui lui sont communs avec cette maladie.
J'insisterai plus tard sur les caractères de chacune de ces a(Tections ; mais, dès à présent, il sera facile de reconnaître, par exemple, quand à la péricardite viendra s'ajouter une autre affection, ou plutôt quand la péricardite viendra se greffer sur une maladie du cœur préexistante.
Voici plusieurs observations qui montreront comment ce diagnostic peut s'effectuer.
Observation XXVI. Rhumatisme rtriïculâire ai(/u, avec endopéricardite . — Hallet (Louis), âgé de quinze ans, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 28 février 1878, salle Saint-Éloi, n° 27.
La maladie a débuté trois jours avant l'entrée par des sueurs abondantes pt des douleurs vagues dans les membres inférieurs.
Au sixième jour, on constate un bruit de souffle anémique à l'artère pulmonaire et dans les vaisseaux du cou. En môme temps apparaît à la point.' un troisième foyer, sur la nature duquel on ne peut se prononcer pour savoir s'il est anémique ou lié à une endocardite de, la mitrale. Les poignets se prennent eû môme temps qu'un certain nombre de muscles deviennent douloureux.
Le septième jour, la respiration devient anxieuse, et le neuvième jour on constate nettement un frottement péricardique en môme temps qu'un ul.a.ssement de température de I degré t39°,2 <\ 38°,2). Le soir, l'abaissement gagne encore d°,2, a 37 degrés. Au total, on a donc observé un abaissement de plus de 2 degrés (2°,2).
ICO COMPLICATIONS DR LA PÉRICARDlTJi .
Le frottement péricardique couvre tout le triangle péricardique; peutêtre ne va-t-il pas jusqu'au sommet, mais au niveau du deuxième espace intercostal il est élargi.
Ce bruit est sec, à deux timbres, et donne nettement la sensation de vaet-vient. Il est renforcé en deux points. L'un de ces maxima se trouve, comme d'habitude, au niveau de l'appendice xipboïde; le second se montre au niveau do l'artère pulmonaire. On peut constater nettement que ce second maximum est dû à ce qu'au frottement péricardique vient s'ajouter le bruit de souffle systolique de l'artère pulmonaire. A la pointe, au contraire, ce bruit de frottement a beaucoup moins d'intensité et n'est accompagné d'aucun souffle d'endocardite.
Le lendemain, tous ces bruits de frottement ont disparu.
Le onzième jour, le bruit péricardique reparaît, mais très faible; il ne s'entend avec line certaine force qu'au niveau de l'infundibulum et du tronc de l'artère pulmonaire. Ce frottement accompagne le souffle systolique et ne présente pas le double timbre du va-et-vient.
Le douzième jour, le bruit de frottement se limite au niveau de l'infundibulum de l'artère pulmonaire ; il forme un rythme à trois bruits : le claquement des valvules auriculo-ventriculaires, un souffle systolique et enfin le claquement des sigmoïdes.
Le quinzième jour, tout a disparu, l'état général est bon; le vingtième jour, il part pour Vincennes.
Observation XXVII. Rétrécissement aor 'tique , hypertrophie du cœur, péricardite ultime. — Léonache (Désiré), scieur de long, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Saint-Éloi, n° 30, le 31 mai 1877.
L'examen du cœur permet de constater que la pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal gauche, à 17 centimètres de la ligne médiane. Le bord supérieur du foie est également abaissé, il se trouve à 3 centimètres et demi au-dessous de son niveau normal, c'est-à-dire l'insertion du cinquième cartilage costal droit. Le bord vertical de l'oreillette droite est éloigné du sternum de 2 centimètres et demi. Le bord inférieur du cœur est presque horizontal.
Il en résulte déjà que le cœur est augmenté de volume et de poids, et abaissé non seulement à gauche, mais à droite. C'est un cor bovinum. Toute la surface cardiaque est couverte par un bruit de cuir neuf, sibilant et double. Le premier bruit est plus aspiratif, le second plus prolongé el plus sibilant. Ils ont le même timbre sur toute la surface péricardique, mais leur intensité diminue au niveau de la pointe du cœur.
Le bruit couvre entièrement la surface péricardique et donne un schéma triangulaire qui correspond exactement au triangle péricardique. Il faut noter seulement que la base du triangle est située au-dessus du bord inférieur du cœur, à environ 2 ou 3ccntimètrcs plus bas.
Les bruits débordent à peine les bords droit et gauche.
PÉIUCAHDITES COMPLIQUÉES.
Le bruit de cuir couvre toute la surface péricardique, et a son minimum d'intensité à la pointe et son maximum à l'appendice xiphoïde. Il existe encore un autre foyer, où le bruit de souffle a une intensité considérable. Ce nouveau foyer se trouve à droite du sternum, dans le deuxième et le troisième espace intercostal droit, remontant vers le tronc hranchio-céphalique.
Le pouls est grand, fort, régulier, doué d'une locomotion manifeste, surtout quand l'artère n'est pas tendue et que le liras est élevé.
Le malade prétend n'être malade que depuis le mois de janvier précédent, c'est-à-dire depuis cinq mois.
Il raconte qu'un matin, par un temps très froid, il était peu vêtu, lorsqu'il a été pris d'un frisson. Quelques jours après, se sentant pris de tiraillements dans la poitrine et de frisson, il est entré à l'hôpital Necker, dans le service de M. Potain, où il a été reconnu atteint d'une péricardite pour laquelle on lui a appliqué un vésicatoire.
On diagnostique, cette seconde fois encore, une péricardite sèche généralisée. Le cœur est hypertrophié, car le triangle péricardique donne les longueurs suivantes : le bord inférieur a 20 centimètres, le bord droit 21 et le gauche 18. Il faut dire que le malade est très grand et que le sternum a 27 centimètres de long.
Les orifices du cœur sont sains, à l'exception de l'orifice aortique. L'aorte est dilatée comme les artères des membres, et le pouls est visible, bondissant, et donne au sphygmographe une ligne d'ascension brusque avec un plateau.
Le bruit rude, qui a son maximum à droite du sternum, dans le deuxième et le troisième espace intercostal , diminue au niveau du tronc brachiocéphalique.
A l'autopsie, on a trouvé une péricardite sèche généralisée, à végétations peu développées, une hypertrophie cardiaque excentrique et un rétrécissement de l'orifice aortique par soudure des valvules.
Observation XXVIII. Bliumatisme articulaire aigu, compliqué d'anémie, puis de péricardite et de pleurésie gauche, puis de pleurésie droite. — Louise Beaujot, âgée de vingt-trois ans, journalière, entre à l'hôpital Saint-Autoine, salle Sainte-Jeanne, n° 8, le 10 janvier 1878.
La malade est atteinte depuis sept ans, tous les hivers, de douleurs dans les jointures. Cette fois, elle a été prise, quatre jours avant son entrée à 1 hôpital, de douleurs vives dans les genoux et d'une fièvre assez intense.
On constate une légère hydarthrose dans les genoux et des douleurs dans le cou-de-p,ed. On trouve un souffle anémique dans les vaisseaux du cou e à 1 artère pulmonaire. Ce bruit est tardif et laisse entendre au début le claquement vasculaire veineux ou auriculo- ventriculaire , puis il se déveoppe pendant la systole et est suivi par le claquement des sigmoïdes. A la pointe il y a un petit bruit de souffle systoliquc doux. Les bruits, à la pointe, présentent le rythme du galop.
C PAUL. MAL. DU CŒUR. ij
1G2 COMPLICATIONS DR LA l'KRICARDlTE .
Il existe à la poitrine un troisième loyer, à la pointe du cœur, qui présente également le rythme du galop, c'est-à-dife un bruit court et sec, puis un souille et enfin le. claquement des sigiuoïdcs; c'est-à-dire qu'entre les deux hruits normaux s'est placé Un souille systolique.
Au onzième jour de la maladie, il se produit une pleurésie droite, et, le quatorzième jour, apparaissent des frottements péricardiques dont le maximum se trouve, au niveau de l'appendice xiphoïde.
Le quinzième jour, l'anémie diminue, te souffle de l'artère pulmonaire disparaît, ne laissant que des doubles bruits dans les jugulaires des deux côtés du cou. A la pointe, il y a bien un souffle systolique, mais il est èiti acardiaque et n'apparaît qu'à chaque inspiration. Le nombre de ces respiratkJflï étant juste la moitié de celui des bruits du cœur, le souffle apparaît toutes les deux révolutions. Les bruits péricardiques ont augmenté, et l'on entend un double frottement qui occupe tout le bord inférieur du cœur et dont le sommet se trouve à l'insertion du troisième cartilage droit. Le maximum du frottement s'est élevé un peu, et il est situé sous le sternum, au niveau de l'insertion du cinquième cartilage.
Au dix-huitième jour, les bruits péricardiques diminuent d'intensité, mais ils s'étendent, ce qui fait supposer que l'épanchement diminue.
En même temps apparaît à la pointe un souffle systolique en jet de vapeur, tenant probablement à une endocardite.
La plèvre droite est débarrassée, la plèvre gauche s'est prise et il y a un épanchement moyen.
Au trente et unième jour, les frottements péricardiques sont devenus très forts et très étendus, le schéma que forme la région où ils s'étendent donne une figure triangulaire correspondant exactement au triangle péricardique.
Au quarantième jour, les bruits péricardiques ont complètement disparu : il ne reste plus qu'un bruit de souffle d'endocardite à la pointe; peu à peu ce bruit s'amende également et la malade entre en convalescence.
Je n'insisterai pas sur le diagnostic différentiel avec la pleurésie, puisqu'il suffît de faire cesser la respiration pour faire cesser les bruits pleurétiques. Ceci rentre, du reste, dans la distinction des bruits extracardiaques.
Un diagnostic plus difficile, dans certains cas, consiste dans l'existence de bruits extracardiaques. En faisant cesser la respiration, si les bruits anormaux ne disparaissent pas, pouvons-nous dire que ce sont des bruits cardiaques? Aucunement. Le choc du cœur peut déterminer a. lui seul des bruits anormaux dans la région précordiale ; que ces bruits soient des bruits de souffle pulmonaire ou des frottement» pleuraux sysloliques déterminés
