DIAGNOSTIC DE L ENDOCARDITE

Le début de l'endocardite est toujours insidieux et les phénomènes qu'elle produit peuvent passer assez facilement inaperçus, attendu que souvent l'endocardite est secondaire, c'està-dire débute alors que le malade est déjà en proie à d'autres troubles morbides sérieux. Il a cependant, en général, une douleur peu vive, plutôt un malaise ou une anxiété qu'une douleur vive. Quand, en effet, la douleur est vive, elle a presque toujours lieu de s'expliquer par une lésion concomitante, soit péricardite, soit pleurésie, soit névralgie intercostale.

A la palpation, on constate une énergie plus grande des battements du cœur, ou du moins on perçoit les battements dans une plus grande étendue. Faut-il en conclure que le cœur est augmenté de volume? Quelques auteurs l'ont pensé; mais il faut convenir que ce ne peut être qu'une vue théorique quand on songe au peu de précision des moyens dont ils disposaient pour mesurer le cœur. Depuis plusieurs années que j'ai trouvé le moyen de mesurer le cœur exactement, je n'ai rien constaté de semblable.

J "aurais dù, en pareil cas, trouver avec la guérison de la maladie une diminution de volume. Je ne l'ai pas observée.

Laennec avait déjà constaté, en outre, par la palpation dans certains cas, des frémissements vibratoires, et dans d'autres le frémissement cataire.

L'auscultation du cœur dans l'endocardite simple, aiguë plastique, verruqueuse (diphthéritique des Allemands), donne les renseignements les plus précieux pour le diagnostic. Bouillaud avait noté la présence d'un bruit de souffle, mais il était mal défini, il le trouvait tantôt rude, tantôt doux, tantôt court, tantôt prolongé. Pour décrire ce bruit avec toute la précision nécessaire, je l'examinerai sous le triple rapport du lieu, du temps, du timbre ; puis j'indiquerai les conditions qui le modifient. 1

Sous le rapport du lieu, le bruit de souffle est en rapport avec le Heu de la lésion, et en raison de la bien plus grande fréquence des lésions de la mitrale par rapport aux autres points de l'en-

ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

docarde, c'est surtout à la pointe qu'on l'entend (fig. 39 et 40).

En effet, clans ce cas le plus ordinaire, le bruit de souffle s'entend à la pointe. Si la région occupée par le bruit est très petite, c'est tout à fait à l'extrémité de la pointe du cœur, au niveau du point où se fait sentir le choc, et un peu en dehors plutôt qu'en dedans de ce point.

Si la région est un peu plus étendue, le bruit se développe alors en éventail à partir de la pointe en couvrant le ventricule droit et en se rapprochant plus ou moins de la ligne médiane, mais ne dépassant guère le milieu de l'espace qui va de la pointe à la ligne médiane.

Le schéma forme alors un triangle dont le sommet s'éloigne de la pointe du cœur en se dirigeant de plus en plus vers l'aisselle, mais en s'éloignant moins de la pointe en dehors qu'en dedans. La base du triangle est verticale parallèle au bord du sternum et à la ligne médiane du corps. Le bord inférieur horizontal parallèle au bord inférieur du cœur, situé 1 centimètre plus bas, et ici, comme pour la péricardite, la densité du foie paraît être la cause de cette propagation.

Le bord supérieur du triangle suit le bord droit du cœur.

Dans ce triangle, le point où le souffle atteint son maximum

Fig. 39.

Schéma du bruit de souffle de l'endocardite

Fig. 40.

mitrale.

BRUITS DE SOUFFLE DE L'ENDOCAltDITE. 185

d'intensité est en général la pointe du cœur. Quelquefois il se trouve à l'angle supérieur du triangle schématique.

Quant au moment où se produit ce bruit, il est très précis, il commence avec la systole et par conséquent avec le choc de la pointe du cœur. Je ne l'ai pas vu retarder de manière à laisser entendre le claquement de la tricuspide, phénomène qui a fait croire à un bruit présystolique.

Le bruit de souffle de l'endocardite est plus long que le claquement de la valvule mitrale, il dure tout le temps de la systole, par conséquent il couvre le petit silence et va rejoindre le deuxième bruit, c'est-à-dire le bruit des sigmoïdes. Mais il ne s'arrête pas toujours là, il peut se prolonger jusque pendant la diastole. Il se trouve alors que ce bruit se trouve renforcé pendant le claquement des sigmoïdes et se prolonge dans le grand silence, prenant ainsi l'apparence d'un bruit de souffle systolique suivi d'un souffle diastolique. C'est pour cetLe raison que j'ai donné à ce bruit de souffle systolique prolongé le nom de bruit paradoxal. Je m'expliquerai tout au long à son égard quand j'étudierai l'insuffisance mitrale.

Du reste, ce prolongement du bruit de soufflelsystolique jusque dans le grand silence n'existe jamais que sur un endroit très limite, et en général vers l'angle externe du triangle schématique ;

ri! Z h-'6 86 diFige V6rS la Ugne médiane' le brui*se raccourcit V16nt PUrement Sysl0li(Iue> suivi d'un claquement Au n f , Del' Pr°UVe bien ^ «os valvules sont saines, le soufflenou h ''^ ^ timbre' lGS bruilS peuvent varier> tantôt

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Je ferai remarquer que ce souffle a son maximum ordi-

Fig. 41. Scbéma du bruit de souffle de la péricardite avec endocardite mitrale.

186 ENDOCARDE ET ENDOCARDITE.

naire à la pointe, mais jamais dans l'angle interne du triangle schématique, ce qui le diffère absolument du bruit de souffle péricardique, qui a toujours son minimum à la pointe.

Lorsque les deux affections coexistent, ce qui est loin d'être rare, le triangle schématique prend alors une forme spéciale, il couvre d'abord le triangle péricardique, puis montre un prolongement vers l'aisselle tout à fait caractéristique.

11 reste à examiner un dernier caractère de ce bruit de souffle. Que devient-il dans les changements de position du malade? Sidney-Etinger, Hardy et Béhier (deuxième édition) disent qu'il augmente quand le malade s'assied. M. Guffer prétend, au contraire, que le bruit augmente quand le malade est couché. Pour mon compte, je n'y ai pas vu grande différence. Ce que je dirai, c'est que les malades atteints de l'endocardite aiguë végétante, dont je m'occupe en ce moment, ont en général de la dyspnée, que cette dyspnée augmente par les mouvements et donne des palpitations qui troublent le rythme et gênent l'auscultation. Selon moi, rien ne vaut en pareil cas pour l'auscultation le repos du malade sur son oreiller.

Notons surtout que le pouls est fréquent et peut aller à 140 ou 160 ; moins souvent, il est vrai, que dans la péricardite. Le rythme en est irrégulier, avec des intermittences et des inégalités dans les pulsations consécutives. Il a surtout des fausses intermittences.

La température est augmentée et assez augmentée pour qu'elle vienne ajouter un excédent à la maladie fébrile pendant laquelle l'endocardite secondaire se développe. Quelquefois même on a observé du frisson.

La circulation veineuse est troublée, mais son trouble est plus en rapport avec la nature de l'obstacle apporté par les végétations qu'avec l'intensité de la maladie. On a observé alors la teinte violacée de la face, des genoux et des mains, et l'œdème des membres inférieurs. Du côté de la respiration on note de l'anxiété, de l'oppression, de l'orthopnée qui peut alors entraîner la défaillance et la lipothymie.

Lorsque l'endocardite occupe au contraire l'orifice aortique du ventricule gauche, les caractères de la maladie diffèrent sin-