EXPLORATION COMPLEMENTAIRE DES FOSSES NASALES

Après la constatation des principaux symptômes, il est utile de compléter l'examen par divers procédés d'exploration que nous allons exposer.

On doit d'abord palper le nez pour voir s'il présente du gonflement ou de l'empâtement à sa racine, ou bien s'il est déprimé à ce niveau par la fonte d'une partie du squelette nasal. Les narines peuvent aussi être le siège d'inflammations particulières indiquant l'existence d'altérations profondes. Les ailes du nez sont parfois détruites partiellement, comme c'est le cas dans le lupus, la syphilis, etc. Le dos du nez peut aussi être plus ou moins dévié sous l'influence d'un traumatisme antérieur.

Il faut ensuite se rendre compte du degré de perméabilité des fosses nasales et voir si elles sont accessibles à l'air. Le meilleur moyen est de fermer l'une des narines avec l'index et de faire exécuter par l'autre des mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration, la bouche étant complètement fermée d'ailleurs. On place le dos de la main à quelques centimètres à peine de la narine et, avec un peu d'habitude, on apprécie facilement si l'air sort librement sans rencontrer le moindre obstacle. Il est bon de savoir qu'il existe souvent un peu de rétrécissement d'un côté, à cause des déviations si fréquentes de la cloison.

En 1893, Sandmann a, pour ainsi dire, enregistré le degré de perméabilité des fosses nasales en faisant souffler par le nez contre un carton ardoisé. Chaque narine produit sur le carton une aire humide plus ou moins étendue, que l'on rend apparente par une légère pulvérisation de fleur de soufre. Une simple pulvérisation avec du fixateur à fusain rend ensuite l'image ineffaçable.

Nous avons déjà dit que les obstructions perman:ntes anciennes entraînaient des déformations toutes

spéciales de la face et donnaient au malade un aspect particulier.

Examiner la quantité d'air circulant par les fosses nasales n'est point encore suffisant, il faut voir en outre s'il existe de la fétidité et si cette fétidité est bilatérale. L'ozène est un symptôme que nous retrouverons dans un certain nombre d'affections, telles que la rhinite atrophique» l'empyème des sinus, la syphilis, les corps étrangers, les rhinolithes, etc. L'ozène unilatéral sera plus spécial aux empyèmes des sinus, à la syphilis tertiaire et aux corps étrangers. On doit demander au malade s'il perçoit lui-même la fétidité, car on sr.it que dans la rhinite atrophique, la muqueuse est tellement altérée qu'il existe une anosmie complète. L'ozène peut aussi, dans les cas d'empyème des sinus, être intermittent et n'apparaître qu'à certaines heures de la journée.

Nous croyons ne pas trop nous avancer en affirmant que la fétidité n'est point la même dans les diverses affections, et qu'elle diffère nettement suivant qu'il s'agit d'un ozène vrai ou d'une lésion spécifique tertiaire.

A l'état normal, la respiration nasale est absolument silencieuse. A l'état pathologique, c'est-à-dire dans le cas de sténose, la respiration devient bruyante. Elle s'entend à distance et se transforme en ronflement pendant le sommeil. En outre, lorsque le malade se mouche, ayant le nez obstrué, il ne peut plus le faire d'une façon sonore.

Nous devons nous renseigner encore sur les fonctions olfactives et sur leurs rapports avec le sens du goût. Pour le goût, nous n'avons qu'à nous rapporter au récit du malade qui se plaint de ne plus pouvoir apprécier ni le bouquet des vins, ni la saveur des aliments. Quant à l'odorat, on explorera chaque narine successivement en obturan; celle qui n'est pas en expérience. La sensibilité générale sera recherchée, soit à l'aide d'excitations

directes par une tige de papier roulé, soit indirectement en plaçant sous la narine un flacon d'ammoniaque.

Pour la sensibilité spéciale, il faudra employer des parfums faciles à reconnaître, choisis suivant le degré d'éducation olfactive des malades, à la condition que ces substances ne produisent aucun effet sur les nerfs de sensibilité générale et n'impressionnent que les expansions terminales du nerf olfactif. L'exploration successive de chaque fosse nasale est indispensable si l'on veut pouvoir déceler les cas d'hémianesthésie.

L'étude de Yexcitabilité électrique du nerf olfactij faite par Aronsohn et Werner, n'a donné que des résultats physiologiques qui n'ont pas encore été étudiés pathologiquement.

Nous terminerons enfin par un procédé d'exploration de la plus haute importance : nous voulons parler du toucher digital. Si dans la rhinoscopie antérieure, le stylet nous permet de contrôler la consistance des tissus, dans la rhinoscopie postérieure il devient moins pratique et le doigt nous donne alors des renseignements bien plus précis. Pour le toucher nasal postérieur, il est bon d'être ambidextre. Pour nous, nous préférons cependant l'index gauche. Le malade étant assis, on se place à sa gauche. A l'aide du bras droit, on maintient la tête contre sa poitrine pour empêcher les mouvements de recul du patient. La bouche étant largement ouverte, on introduit rapidement l'index dans la bouche, on contourne le voile du palais et l'on porte l'extrémité du doigt jusqu'à la voûte nasopharyngée. Alors, grâce à des mouvements de gauche à droite et d'avant en arrière, on est vite renseigné sur l'état du cavum, des choanes, des extrémités des cornets et des saillies des trompes. Quelques auteurs ont voulu transformer le doigt ainsi introduit en une véritable curette ; mais on ne peut de la sorte agir efficace-

ment que sur quelques polypes postérieurs à mince pédicule ou sur quelques minimes végétations adénoïdes.

Le toucher digital peut rencontrer quelques difficultés chez l'enfant. Pour éviter la morsure, on peut se servir d'un écarteur des mâchoires ou bien armer son doigt d'un doigtier protecteur articulé (fig. 24).

Nous trouvons que l'emploi du doigtier émousse plus ou moins la sensibilité du doigt explorateur. Il est un moyen beaucoup plus simple d'éviter la morsure de l'enfant. Il consiste à placer la main droite sur le côté droit de la face. Dès que l'enfant ouvre la bouche, de l'index droit on déprime fortement la joue entre les arcades dentaires. De la sorte, si l'enfant a quelque velléité de fermer la bouche, il en est empêché Fig u par la douleur que provoque la morsure de la face interne de sa propre joue. Il faut, en outre, avoir soin de confier les deux mains de l'enfant à un aide ; sans cette précaution, l'enfant viendrait immédiatement saisir les mains de l'opérateur.

Parfois, l'enfant refuse d'ouvrir la bouche. Dans ce cas, au lieu de chercher à agir par la violence, à l'aide de l'écarteur des mâchoires, nous nous contentons simplement de lui présenter l'instrument, que nous décorons du nom terrifiant de bâillon. Ce mot produit un effet magique et dompte les plus indociles.

En somme, pour le toucher digital, pas d'instrumentation. Le doigt seul suffit pour établir un diagnostic parfait et compléter les renseignements insuffisants fournis par la rhinoscopie postérieure.

Doigtier protecteur articulé.