CHAPITRE IV

Nous allons, dans ce chapitre, passer en revue les diverses méthodes thérapeutiques applicables à une série d'affections, nous réservant de revenir plus tard sur les traitements qui ont une application plus restreinte.

Ie ANESTHÉSIE

En premier lieu, nous devons connaître les différentes méthodes d'anesthésie, car il est absolument inhumain de faire souffrir le malade quand des découvertes récentes nous ont permis de supprimer pour ainsi dire, la douleur, sans le moindre risque pour l'opéré. Nous avons surtout en vue ici l'anesthésie locale. Quant à l'anesthésie générale, sauf le cas de quelques graves opérations relevant de la grande chirurgie, il est rare qu'elle soit nécessaire pour nos opérations spéciales courantes.

Si toutefois l'anesthésie générale prolongée s'impose, le chloroforme et l'éther sont toujours les deux agents les plus employés. On a discuté beaucoup sur le danger relatif de l'une et de l'autre de ces substances. A Lyon, l'éther a la préférence pour les adultes, et le chloroforme pour les enfants. Tout récemment, on a proposé de combiner le chloroforme avec un anesthésique nouveau, entré depuis peu dans la thérapeutique; nous voulons parler du bromure d'éthyle. On a conseillé de

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l'employer pour le premier temps de l'anesthésie, afin de supprimer l'excitation du début et surtout ces réflexes souvent mortels qui se rencontrent de temps en temps au commencement de l'anesthésie au chloroforme.

Quelque soit la substance choisie pour l'anesthésie générale, on devra se conformer à toutes les règles prescrites pour son application.

Nous tenons surtout à insister sur ce point que l'anesthésie générale ne doit être faite que lorsqu'elle est indispensable.

S'il s'agit simplement de pratiquer l'anesthésie pour satisfaire le caprice d'une mère de famille trop sensible, celle-ci doit être prévenue du danger possible qu'elle fait courir à son enfant sans motif sérieux.

Sans doute, nous ne voulons pas exagérer les dangers de l'anesthésie, mais nous maintenons que toute anesthésie doit être motivée.

Nous ne quitterons pas la question de l'anesthésie générale, sans parler du bromure d'éthyle, agent précieux pour les opérations douloureuses de courte durée. Tuut récemment, M. Lubet-Barbon attirait l'attention sur ce mode d'anesthésie et faisait remarquer combien son emploi était préférable à celui du chloroforme.

Fig. 25. — Masque ouvert garni Je flanelle, prêt pour L'anesthésie au bromure d'éthyle. — Masque fermé.

Le bromure d'éthyle permet d'opérer le malade assis, car cet anesthésique ne provoque jamais la syncope comme le chloroforme. Il produit l'asphyxie bleue au lieu de l'asphyxie blanche, plus grave, qui peut résulter de l'emploi du chloroforme.

Le bromure d'éthyle doit être administré avec certaines précautions. On se sert d'un masque de fi 1 s métalliques, recouvert de flanelle. Ce masque (fig. 25) est de telle forme qu'il emboîte complètement le nez et la bouche. Pour obtenir une anesthésie rapide, l'occlusion doit être aussi complète que possible. Il faut aussi verser le liquide rapidement et non par petites doses. On doit, pour ainsi dire, suffoquer le malade. Au bout de cinq ou six inspirations, l'anesthésie est suffisante; le regard devient vague, et il est facile de faire ouvrir la bouche du malade au commandement. Si l'on prolongeait l'anesthésie, on perdrait un temps précieux à lutter contre la contraction des mâchoires. Le réveil est spontané et facile. Quelquefois, on observe à ce moment un peu d'excitation cérébrale.

On doit toujours se servir de bromure d'éthyle très pur et rejeter les flacons ouverts depuis trop longtemps. Un flacon de 3o grammes est amplement suffisant pour une anesthésie.

Il est bon d'éviter le contact du bromure d'éthyle avec la face, il pourrait déterminer de petites brûlures superficielles. On prévient ces accidents en faisant, avant l'anesthésie, une onction de vaseline sur la face du malade.

Cet anesthésique n'est pas dangereux en réalité, si l'on a soin de ne pas prolonger l'anesthésie. Tous les cas de mort cités jusqu'à ce jour, six ou sept environ, proviennent d'une mauvaise application delà méthode. C'est dire néanmoins que cet agent anesthésique n'est pas absolument inoffensif. Il sera fort utile, toutefois, dans certains cas de végétations adénoïdes.

Mais, si L'anesthésie générale est d'une indication rare, combien plus fréquent sera l'emploi de l'anesthésie locale.

Depuis 1884, nous possédons dans la cocaïne un agent merveilleux. La cocaïne a notablement élargi le cadre des opérations spéciales et a permis de lutter avec avantage contre certaines affections qui, antérieurement, échappaient à toute intervention.

La cocaïne nous sert aussi au point de vue du diagnostic. Grâce à son action anesthésique, elle facilite l'introduction des instruments. Par son action sur les vaisseaux, elle fait rétracter la muqueuse. Le badigeonnage à la cocaïne ouvre aux yeux un champ d'observation plus vaste et permet un diagnostic plus précis. De la sorte, les fosses nasales en apparence les plus rétrécies s'entr'ouvrent largement et, par la rhinoscopie antérieure, on peut voir la paroi postérieure du pharynx ainsi que l'extrémité postérieure des cornets inférieurs. Mais, d'un autre côté, ce badigeonnage ne doit être fait qu'après l'examen rhinoscopique postérieur, car la cocaïne peut faire disparaître momentanément certaines hypertrophies pathologiques rétractiles de l'extrémité postérieure du cornet. On doit être prévenu de ce fait lorsqu'on a projeté une intervention sur la région postérieure.

L'anesthésie locale s'obtient de trois façons : i° avec un lance-poudre; 2° avec un pulvérisateur; 3° avec un pinceau ou une tige porte-coton.

Le lance-poudre est chargé de chlorhydrate de cocaïne mélangé à parties égales avec du sucre pulvérisé. C'est Je système adopté par MM. Lubet-Barbon et Martin, pour l'anesthésie du voile avant l'application du releveur du voile du palais de Schmidt. On se sert d'une quantité minime de cocaïne, néanmoins l'anesthésie est parfaite. L'appareil est muni d'une soufflerie à double poire et d'une sorte de robinet à piston, qui permet de

lancer la poudre brusquement après avoir gonflé le réservoir d'air.

La pulvérisation est aussi une bonne méthode d'anesthésie ; mais il faut se servir de solutions faibles à i ou 2 o/o, pour ne pas donner une dose trop élevée. On pourra employer le pulvérisateur dont nous donnons le croquis (fig. 26).

On peut y adapter à volonté un bec droit ou courbe, suivant que l'on veut anesthésier directement les fosses ? nasales, le larynx ou le nasob pharynx. Ce pulvérisateur est g parfois muni d'un robinet à p piston comme le lance-poudre de MM. Lubet-Barbon et

Fig. 26. — Pulvérisateur pour », • r\ \ r -u •

la cocaïne. Martin. Quelques fabricants

ont gradué le flacon, afin de connaître à chaque instant la dose employée. Ce mode d'anesthésie est excellent pour les gens pusillanimes, car il évite le contact des instruments avec la muqueuse nasale.

Tige porte-coton.

Le porte-colon est à notre avis l'instrument de prédilection. Avec lui, on ne craint pas d'administrer de trop fortes doses. Il consiste en une tige de métal terminée en pas de vis pour mieux retenir le coton. (Fig. 27).

On sj sert de coton phéniqué, que l'on enroule à l'extrémité en ayant soin de ne bien serrer le coton qu'à

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la base du pas de vis. L'extrémité, n'étant pas tassée, se chargera d'une plus grande quantité de liquide. L'n instrument semblable, mais à courboure spéciale, servira pour le naso-pharynx. (Fig. 28).

1 [g. 88. — Tige porte-coton pour le naso-pharynx.

Nous nous servons presque exclusivement de la solution à 1000, d'après la formule donnée par notre confrère et ami, M. Gouguenheim.

Eau stérilisée 8 cent. c.

Alcool 2 < ent. c.

Chlorhydrate de cocaïne 1 gram.

Acide salicyliqne 0, Il ).

L'acide salicylique empêche la solution de s'altérer, mais n'est pas nécessaire quand la dose totale doit être rapidement épuisée. La solution doit être contenue dans un flacon compte-gouttes, qui nous évitera de plonger le porte-coton dans le liquide.

La tige porte-coton doit être introduite dans les fosses nasales avec de grandes précautions, vu la sensibilité de la muqueuse. Il sera bon de procéder avec lenteur. On enfoncera la tige à un centimètre seulement tout d'abord, puis, à chaque introduction nouvelle, on avancera un peu plus en profondeur. L*anesthésie s'établira ainsi progressivement d'avant en arrière, sans provoquer de vives douleurs. L'introduction rapide dans toute la longueur de la fosse nasale est mal supportée par le malade. En outre, la tige ne doit pas être tenue avec force entre les doigts; ceux-ci doivent plutôt diriger doucement la tige en obéissant à toutes les variations de direction résultant des sinuosités du conduit.

On anesthésiera d'abord le cornet et le méat infé-

rieurs, puis on passera sur le bord interne du cornet inférieur et dans le méat moyen. Le spéculum est inutile la plupart du temps pour pratiquer l'anesthésie.

La douceur que nous apportons dans l'introduction du porte-coton a non seulement pour but d'éviter la douleur, mais aussi l'hémorragie qui rendrait ensuite l'examen impossible. Le porte-coton doit pénétrer à une profondeur de 8 à 10 centimètres environ à partir de la pointe du nez. On évitera de dépasser les choanes, car la cocaïne pénètre alors dans le pharynx et procure ensuite une sensation fort désagréable.

L'anesthésie nasale à la cocaïne dure seulement quelques minutes ; aussi, quand l'opération doit être de quelque durée, on sera tenu de temps en temps de passer à nouveau la tige chargée de cocaïne pour prolonger l'anesthésie.

Nous n'insisterons pas sur les accidents, toxiques dus à la cocaïne. Ils consistent en vertiges, défaillances, lipothymies, ralentissement du cœur, etc. Cet état syncopal peut durer plusieurs heures. Le meilleur moyen de combattre l'accident consiste à faire prendre du café et à faire inhaler quelques gouttes de nitrite d'amyle. Avec de la prudence, l'intoxication par la cocaïne est très rare; nous n'en avons observé qu'un seul cas depuis 1884 et encore l'intoxication futelle de courte durée. Il nous est bien arrivé de voir des malades prendre une syncope dans le cours d'une opération nasale; mais l'accident provenait de la vue du sang et nullement de l'action de la cocaïne.