CHAPITRE II

It limite*» chroniques simples

Parmi les rhinites chroniques, il en est qui dépendent d'une maladie générale, telles que la syphilis, la tuberculose, etc. Elles seront étudiées dans un chapitre spécial. Il en est d'autres, au contraire, qui paraissent avoir une origine purement nasale. Ce sont celles dont nous allons établir les caractères distinctifs.

Nous engloberons, dans ce chapitre, la rhinite hypertrophique des cornets inférieurs et moyens, la rhinite atrophique et le catarrhe nasal postérieur lié ou non à l'hypertrophie de la tonsille pharyngée.

A. — RHINITE CHRONIQUE SIMPLE ET HYPERTROPHIQUE

La rhinite chronique simple consiste dans une inflammation persistante de la muqueuse, à la suite de coryzas répétés. Elle est caractérisée par de l'enchifrénement, de la gêne nasale. La voix est un peu nasonnée, et l'odorat plus ou moins altéré. On constate que la muqueuse est enflammée, et l'on aperçoit sous le cornet inférieur des sécrétions muco-purulentes très adhérentes. Plus tard, ce catarrhe se complique de lésions hypertrophiques ou atrophiques. Quelquefois, cependant, il disparaît complètement.

Il ne faudra pas confondre cette forme avec les coryzas purulents, provenant d'une suppuration des sinus, et l'on se souviendra que dans les sinusites le pus apparaît dans certains points bien déterminés. Enfin, en

présence d'un processus chronique, on devra toujours chercher, avec le soin le plus minutieux, s'il n'existe pas dans les fosses nasales quelque altération susceptible d'entretenir le catarrhe chronique.

Mais l'inflammation ne se borne pas toujours aux simples lésions que nous venons d'énumérer. Souvent elle provoque, du côté de la muqueuse, un gonflement inflammatoire qui peut aboutir à une hypertrophie parfois considérable. L'hypertrophie peut survenir simultanément sur les cornets inférieurs et sur les cornets moyens ; mais, en général, comme l'hypertrophie est plus souvent localisée à une seule catégorie de cornets, nous décrirons deux formes cliniquement distinctes, suivant qu'il s'agit de la lésion des cornets inférieurs ou des cornets moyens.

/* Rhinite hypertrophique des cornets inférieurs

Cette affection présente des degrés très variables, suivant l'importance de l'hypertrophie. Les symptômes paraissent et disparaissent très facilement, car l'hypertrophie, dans un grand nombre de cas, n'est nullement permanente. On sait que la muqueuse des cornets inférieurs, et même celle du plancher nasal et de la cloison, ont une structure érectile qui permet de grandes variations- de volume. Toutefois, dans les cas sérieux d'hypertrophie, l'obstruction tend à persister et le tissu érectile ne joue plus qu'un rôle secondaire.

Dans les cas légers, l'obstruction nasale n'apparaît qu'à certains intervalles. Les troubles sont plus accusés la nuit, et les cavités nasales s'obstruent tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, principalement du côté sur lequel on se couche. On a invoqué l'influence de la pesanteur pour expliquer cette particularité. L'arrluence sanguine se produirait vers la partie la plus déclive. L'obstruction entraîne des troubles pendant le sommeil : ronflement, insomnies, cauchemars, etc..

Il s'établit en outre une sécrétion muqueuse ou muco-

purulente, et si le méat inférieur est obstrué, les mucosités prennent une direction postérieure. Le malade ne se mouche plus, mais, chaque matin, il éprouve le besoin de déblayer les fosses nasales postérieures. Les mucosités visqueuses et adhérentes pendent sur la face postérieure du voile et déterminent de la toux, de fortes aspirations nasales et même des efforts de vomissement. Les reniflements persistent même dans la journée, au grand désagrément du malade et même des personnes qui l'entourent.

On a bien signalé quelques cas dans lesquels les sécrétions ont une odeur fade plutôt que fétide. Mais lorsqu'il y a fétidité vraie, il faudra songer à d'autres affections, telles que la rhinite atrophique, l'empyème des sinus, les corps étrangers et les lésions syphilitiques du nez.

L'hypertrophie nasale peut produire l'altération de la voix, car les sécrétions passant par la partie postérieure du nez, viennent se dessécher sur le pharynx. Ce dernier perd alors la faculté de s'accommoder facilement avec les sons émis. Le larynx s'impose des contractions plus fortes qui aboutissent à une fatigue rapide et à une difficulté dans l'émission des sons. Il faut ajouter à cela l'influence nuisible de l'air inspiré directement par la bouche. L'hypertrophie des cornets inférieurs détermine souvent des bourdonnements d'oreille et même une diminution marquée de l'ouïe. Tantôt il s'agit d'une compression directe du pavillon de la trompe par une hypertrophie faisant une saillie considérable en dehors des choanes; tantôt le muco-pus sécrété en permanence provoque un catarrhe de la trompe par propagation.

Si l'hypertrophie produit de l'obstruction, si elle existe et sur le cornet inférieur et sur le cornet moyen, la fonction olfactive est diminuée ou même abolie. Du même coup, la gustation est également altérée.

DKS MALADIES DU NEZ I l3

La pesanteur de tête est un signe fréquent d'obstruction nasale. Cette céphalée a été attribuée en grandepartie à l'obstruction des cavités accessoires du nez, du sinus frontal principalement; elle proviendrait de la raréfaction de l'air dans les sinus.

La céphalée entraine, dans la suite, un certain degré de paresse intellectuelle, même chez les gens les mieux organisés.

Quand l'hypertrophie domine sur l'extrémité antérieure du cornet, elle comble complètement le méat inférieur et obstrue le canal nasal. Il survient alors de iépiphora, on voit même des troubles congestifs se produire du côté de la conjonctive.

Signalons enfin les troubles réflexes qui sont quelquefois même les seuls symptômes de la rhinite hypertrophique. Ce sont des éternuements fréquents résultant de l'excitation de certains points de la muqueuse par la masse hypertrophiée ou par les sécrétions. Tel est le cas dans la forme hypertrophique érectile caractérisée par des alternatives de gonflement et d'affaissement de la muqueuse.

La toux est un symptôme de même ordre. On sait, en effet, que l'excitation de la muqueuse, à l'aide de la sonde, provoque tantôt la toux, tantôt Téternuement. Depuis la découverte de la cocaïne, on a cherché à localiser exactement la zone d'excitation réflexe. On tend généralement à la reléguer dans le segment postérieur du cornet inférieur ou dans la portion correspondante de la cloison.

Quoiqu'il en soit, lorsqu'il se présente à nous un malade accusant des éternuements^ ou même simplement de la toux, nous nous empressons de faire la rhinoscopie avant de pratiquer l'auscultation. Cette toux, d'ailleurs, d'origine nasale, offre celte particularité qu'elle est spasmodique, quinteuse, coqueluchoïde; elle ne s'accompagne d'aucune expectoration. Le dia-

gnostic est de la plus haute importance, car il nous permettra d'obtenir une guérison rapide.

Certains accès d'asthme sont la conséquence de l'hypertrophie des cornets, et il suffira de traiter l'affection nasale pour voir disparaître les troubles dyspnéiques. D'autres troubles, tels que : vomissements, spasmes glottiques, névralgies etc.. peuvent être observés; mais nous pensons qu'on en a exagéré l'importance.

L'hypertrophie de la muqueuse peut survenir également à titre de complication d'une autre affection nasale ; on la rencontre, par exemple, dans quelques cas de polypes du nez. Il faut alors, après avoir enlevé tous les polypes, pratiquer l'ablation des extrémités postérieures des cornets pour supprimer l'obstruction nasale. La même remarque s'applique aux cas de végétations adénoïdes compliqués de rhinite hypertrophiqfie.

Ajoutons, en terminant, que l'hypertrophie peut survenir en même temps sur les cornets moyens et renforcer de la sorte tous les symptômes précédemment décrits.

Aspect rhinoscopique. — A la rhinoscopie antérieure, on aperçoit l'extrémité antérieure du cornet'inférieur qui, transformée en une masse rougeâtre lisse ou lobulée, comble en grande partie la cavité. A Laide d'un stylet, on se rendra compte que la masse appartient au cornet inférieur et, par conséquent, qu'il ne s'agit pas d'un polype. Les polypes ont d'ailleurs une coloration grisâtre.

Souvent l'extrémité antérieure du cornet n'est pas augmentée de volume, mais il est impossible de voir, par la cavité nasale, la paroi postérieure du pharynx. Le stylet, introduit dans le méat inférieur, déplace facilement la partie hypertrophiée du cornet. Dans le cas d'hypertrophie non permanente, le stylet produit, par simple pression, un affaissement de la muqueuse comme sur un tissu œdémateux. La cocaïne fait dispa-

raître momentanément l'hypertrophie. .Mais, souvent aussi, le stylet et la cocaïne n'agissent d'une façon efficace que sur la partie superficielle de l'hypertrophie, les phénomènes d'érectilité n'intervenant que partiellement. L'ne fois le chemin déblayé en avant par la cocaïne, on peut voir si l'hypertrophie s'étend jusque sur les parties profondes.

L'hypertrophie, siégeant le long du cornet inférieur, est mamelonnée et forme une série de lobes plus ou moins \olumineux que l'on aurait tort de regarder comme du papillôme. Si le cornet moyen participe aussi à l'hypertrophie, il arrive au contact du cornet inférieur et complète ainsi l'obstruction déjà assez marquée du conduit nasal.

Fig. 38.

Hypertrophie de l'extrémité postérieure des cornets inférieurs (d'après Moure).

On peut déjà voir, par la rhinoscopie antérieure, si les extrémités postérieures des cornets inférieurs font une saillie dans les choanes. On passe la cocaïne seulement dans la partie antérieure des fosses nasales et, en suivant le cornet inférieur, on cherche à voir la paroi postérieure du pharynx. Dans les cas douteux, on fait prononcer « deux » plusieurs fois au malade, pour observer les mouvements du voile du palais. Si le dernier plan visible est formé par la masse hypertrophiée du

Il6 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

cornet, les mouvements du voile ne peuvent être observés. Le stylet permet, en outre, de vérifier l'existence de l'hypertrophie postérieure, car si l'on veut contourner avec la pointe l'extrémité postérieure, on éprouve une certaine résistance due à une partie molle flottante.

La rhinoscopie postérieure nous donne alors une certitude absolue en nous permettant de constater à la partie inférieure des choanes, de chaque côté de la cloison, une masse d'aspect œdémateux grisâtre, ou bien rouge et mûriforme. (Fig. 38). Cette masse n'est pas toujours de même diamètre des deux côtés : mais, dans certains cas, nous l'avons vue présenter de chaque côté le volume d'une noix. Dans ces cas, les deux masses débordent dans la cavité naso-pharyngée, elles effacent complètement les choanes et s'adossent l'une à l'autre en masquant le bord postérieur de la cloison. S'il s'agit d'hypertrophie grisâtre lisse, il faut se méfier de l'action de la cocaïne qui fait disparaître rapidement l'hypertrophie et rend, par conséquent, toute intervention impossible.

Outre les lésions que nous avons signalées, nous rencontrons encore dans le méat inférieur une certaine quantité de muco-pus, qui adhère assez intimement à la surface de la muqueuse.

On ne pourra, grâce au stylet, confondre l'hypertrophie de la muqueuse avec les déviations et les crêtes de la cloison. Les végétations adénoïdes ont, en arrière, une implantation spéciale que l'on vérifiera par le toucher. Quant aux papillômes, tumeurs rares du nez, ils ont un aspect grisâtre particulier; ils saignent facilement au contact de la sonde et diffèrent beaucoup des masses lobulées de la rhinite hypertrophique. Quelques polypes muqueux anciens revêtent aussi l'aspect papillomateux; on les distingue aisément par leur siège.

En terminant, nous ferons remarquer que cette

hypertrophie des cornets se rapproche beaucoup du tissu des polypes muqueux par sa constitution histologique. L'abondance des vaisseaux lui a fait donner le nom de Myxangiôme diffus par notre savant maître le Prof. Renaut, dans l'étude des pièces nombreuses que nous avons fournies au docteur Barbier pour sa thèse inaugurale (Lyon, 1889).

Nous ne pouvons clore ce chapitre sans rappeler que, dans certaines professions, on peut observer des rhinites chroniques dont le pronostic varie avec la cause. Moure signale ainsi des rhinites chez les ouvriers employés à la fabrication du bichromate de potasse, de l'arsenic, de la chaux, ainsi que chez ceux qui sont exposés aux vapeurs de chlorure de zinc, de phosphore, de mercure. Le tabac à priser est conseillé dans ces cas à titre de traitement prophylactique.

Traitement. — Le traitement diffère suivant que nous avons à traiter une hypertrophie antérieure ou postérieure. Dans tous les cas, le traitement local est le seul efficace.

Les irrigations à l'aide de solutions de chlorure de sodium, d'acide borique, de bicarbonate de soude, etc., sont simplement palliatives et utiles dans les cas où l'hypertrophie fait défaut. Dans ces cas, les Maîtres viennois conseillent des badigeonnages de la muqueuse avec du nitrate d'argent à 1 ou 3 o o.

Les prises de menthol et acide borique, les inhalations de chlorhydrate d'ammoniaque naissant, les pulvérisations d'huile de vaseline mentholée à 1 3o pourront procurer un soulagement en diminuant pour quelques instants l'obstruction nasale.

Nous obtiendrons des effets plus certains avec les applications caustiques. Citons, en première ligne, le nitrate d'argent, fondu sur le porte-nitrate de Schrôtter. Cet instrument permet de localiser d'une façon précise l'action du caustique. Moure recommande, de son côté,

le chlorure de zinc. On pourra aussi employer les bougies médicamenteuses de gélatine à la glycérine.

Le caustique le plus usité est Yacide chromique, sur l'emploi duquel nous avons déjà attiré l'attention.

Nous avons un autre caustique très énergique dans Yacide trichloracétique, recommandé par von Stein, puis par Ehrmann. Cet acide est plus énergique que l'acide chromique ; il localise mieux son action et ne donne lieu à aucune réaction inflammatoire. Cholewa, de Berlin, a fait construire des tiges terminées en chas d'aiguille. A l'extrémité, on fixe un cristal de cet acide, puis on chauffe la tige légèrement au-dessus d'une lampe. Pour les hypertrophies molles, Mounier conseille des attouchements au perchlorure de fer, dissous dans une ou trois parties d'eau.

On a conseillé le tubage nasal. On peut, à la rigueur, commencer la dilatation par les tiges de laminaria ou par les éponges préparées ou même avec des lames de celluloïd; mais le tubage a une action plus durable. On le pratique soit à l'aide de sondes pleines en gomme, soit à l'aide de tubes en caoutchouc ou en métal. La méthode du tubage nasal a été proposée par Goodwil lie (1890) et, tout récemment, par Petter et J. Gibbons. Ce dernier auteur a fait construire un jeu de tubes dont la section est plus haute que large. Les tubes sont perforés suivant la longueur d'une infinité de petits trous pour ne pas isoler complètement l'air inspiré du contact de la muqueuse nasale. Ils peuvent être laissés à demeure, grâce à leur extrémité antérieure recourbée.

Nous arrivons maintenant aux méthodes destructives par les procédés électriques. En premier lieu, signalons Yélectrolyse que Ton peut appliquer soit à l'aide de plaques métalliques isolées sur une de leurs faces (Garigou-Désarènes), soit à l'aide d'aiguilles implantées dans l'épaisseur des tissus (Miot). Le procédé des ai-

guilles nous parait supérieur à celui des plaques. Nous le décrirons plus loin à propos de la déviation de la cloison.

La méthode galvanocaustique est ici le procédé de choix. C'est le plus rapide et le moins douloureux. Nous lui donnons la préférence. Si l'hypertrophie est modérée et sessile, on se contentera de raies de feu à l'aide du couteau galvanocaustique que l'on promènera d'avant en arrière sur la face interne du cornet et sur sa face inférieure. Grâce à la cocaïne ces cautérisations ne provoquent pas la moindre douleur. L'hémorragie n'est pas à craindre, à la condition de tenir le cautère à une température modérée; elle est plus facilement provoquée par une introduction maladroite du cautère. 11 faut environ dix ou douze jours pour permettre à l'eschare de tomber, avant de faire une seconde cautérisation.

Cependant, depuis quelque temps, nous pensons que la destruction par l'électrolyse à l'aide d'aiguilles est supérieure à la méthode que nous venons de décrire. Nous trouvons qu'elle donne plus rapidement un résultat définitif, une ou deux séances suffisent pour obtenir la guérison. Cette méthode nous parait préférable surtout dans les formes lisses, rétractiles plus encore que dans les formes plypoïdes ou framboisées. L'électrolvse, à notre avis, doit être la méthode de choix dans ces cas où l'anse ne peut être facilement appliquée et où l'on ne peut avoir recours qu'aux cautérisations linéaires.

Quand l'hypertrophie est nettement lobulée, il ne faut pas se contenter desimpies cautérisations linéaires; il faut recourir à l'anse galvanocaustique. On saisit d'abord l'extrémité antérieure saillante du cornet et on la coupe lentement en ne chauffant le fil que par petits coups répétés sur l'interrupteur. On opère en effet, ici, sur un tissu érectile qui saignerait abondamment par

une section trop rapide. On saisit ensuite successivement dans l'anse, toutes les parties lobulées du bord interne et de la face inférieure du cornet. A ce niveau les lobules sont moins saillants, aussi, avant de resserrer l'anse, on devra appuyer deux ou trois fois sur l'interrupteur pour permettre au fil de mordre dans le tissu. Toutes les parcelles que l'on retire ainsi du cornet, se recroquevillent immédiatement du côté de la section; la surface opposée a un aspect mûriforme ou bien annelé. Nous savons que quelques médecins pratiquent cette ablation à l'anse froide ; mais alors les risques d'hémorragie sont plus importants et l'opération ne peut se faire absolument sans douleur. Il faut, comme le recommande Lermoyez, ne pas léser en avant l'apophyse lacrymale du cornet inférieur pour prévenir l'épiphora par oblitération du canal lacrymal.

Mais si l'ablation des hypertrophies du cornet inférieur est facile lorsqu'il s'agit de la partie antérieure ou moyenne du cornet, il n'en est plus de même pour l'hypertrophie de l'extrémité postérieure. Ici, il faut procéder avec adresse; on se formera néanmoins assez vite au manuel opératoire, si l'on veut bien suivre nos indications. Comme il existe des hypertrophies même considérables qui sont susceptibles de s'effacer rapidement sous l'influence de la cocaïne, on devra tout préparer d'avance pour opérer de suite après l'introduction du porte-ouate chargé de cocaïne.

Nous badigeonnerons d'abord le conduit nasal, nous réservant seulement de toucher l'extrémité postérieure à la dernière minute. La partie antérieure du nez est alors mieux anesthésiée que la partie postérieure et l'on peut plus aisément porter l'anse sur l'extrémité postérieure.

Le plus souvent l'extrémité postérieure hypertrophiée n'est pas rétractile et l'opération pourra être menée moins rapidement. On pourra d'ailleurs, quelques jours

avant l'opération, se rendre compte du mode de réaction du cornet sous l'influence de la cocaïne.

Si l'on veut réussir dans l'application de l'anse en arrière des cornets, il faut savoir que l'extrémité postérieure n'est pas toujours visible par la rhinoscopie antérieure et que la vue ne sera presque d'aucun secours dans ce cas. On devra donner à l'anse une légère courbure pour lui permettre de s'accrocher sur l'extrémité postérieure. Inutile d'employer des fils d'acier faisant ressort, il sont plus gênants qu'avantageux. D'ailleurs, si l'on ne réussit pas à la première introduction, ils passent à l'état de fil recuit, qui est précisément celui que nous préférons. En outre, comme l'extrémité postérieure du cornet est tantôt plus grosse en haut ou en bas ou dans la direction même du cornet, le fil recuit pourra prendre toutes les inclinaisons exigées par ces diverses positions.

Pour bien saisir la partie malade, on glissera l'anse le long du bord interne du cornet inférieur, plus haut ou plus bas suivant les cas. Arrivé en arrière on sent que l'instrument perd son point d'appui; on incline alors l'anse un peu en dehors et on la ramème légèrement en avant, On éprouve à ce moment une résistance. Aussitôt, sans traction sur l'anse, on donne un petit coup sur l'interrupteur pourque le fil morde dans les tissus, puis on resserre l'anse d'un seul coup et la tumeur est solidement saisie. Il n'est plus possible de retirer l'instrument sans faire intervenir le courant. On procède par petits coups saccadés sur l'interrupteur en avant soin de ne pas dépasser le rouge sombre, ce qui s'obtient facilement au moyen du rhéostat. Une section au rouge blanc serait beaucoup plus rapide, l'opération serait plus brillante, mais elle entraînerait fatalement une hémorragie, la section portant sur un organe riche en vaisseaux sanguins. La section terminée, toute résistance cède et on ramène au bout de l'anse la partie

hypertrophiée. Dans quelques cas, la portion sectionnée tombe dans le naso-pharynx pour être ensuite rejetée par la bouche.

Si l'extrémité postérieure est très volumineuse, il faudra la sectionner en plusieurs fois. On peut avoir beaucoup de peine à entamer une masse volumineuse et arrondie, mais la première brèche faite, le reste s'enlève facilement.

Dans certains cas, l'état plus ou moins dévié de la cloison empêche de charger la queue du cornet sur l'anse; on glisse alors une anse froide par la narine, et la partie hypertrophiée est chargée sur le fil au moyen de l'index introduit par la bouche jusque dans le naso-pharynx.

Ordinairement l'hémorragie est peu abondante au moment de l'opération, mais l'hémorragie secondaire, quelques heures après, est assez fréquente sans être grave. Pour l'éviter, dès que l'opération est terminée, nous insufflons par la narine de l'europhène, parfois même nous introduisons dans la fosse nasale, le long du cornet inférieur un long tampon de coton à l'acide phénique ou à la pyrazoline qui s'avance jusqu'à l'entrée du naso-pharynx. Ce tamponnement suffit presque toujours, il ne doit être enlevé que quarante-huit heures après l'opération. Nous n'opérons jamais les deux côtés le même jour pour éviter le tamponnement simultané des deux fosses nasales.

Cozzolino considère l'acide trichloracétique comme un agent hémostatique de premier ordre. Il se sert soit de tampons imbibés d'une solution à i o/o, soit d'ouate préparée à l'acide trichloracétique. Le coton à la ferripyrine nous parait plus efficace.

Nous avons rencontré plusieurs cas dans lesquels l'extrémité postérieure des cornets, tout en obstruant continuellement les fosses nasales, était si sensible à la cocaïne qu'il était impossible d'intervenir à l'anse. Dans

ces cas, nous nous servons du miroir abaisse-langue de Voltolini, et après avoir anesthésié la face antérieure du voile du palais, nous introduisons un couteau galvanocaustique recourbé dans le naso-pharvnx. Nous guidant alors sur le miroir, nous allons détruire directement au feu l'extrémité des cornets. Cette méthode est délicate dans son application, elle est plus longue mais elle nous a donné de très beaux résultats, Dans les premières années, nous appliquions le releveur du voile pour cette opération, mais nous l'avons vite abandonné, le trouvant plus encombrant qu'utile.

Lorsque nous ne plaçons pas de tampon de coton après l'opération, nous recommandons au malade de priser souvent de l'europhène et au besoin en cas d'hémorragie, d'aspirer par le nez de l'eau de Pagliari. Nous n'avons jamais eu à intervenir avec la sonde de Belloc. On devra prendre des précautions antiseptiques, pendant huit ou dix jours. Jamais nous n'avons remarqué de complications post-opératoires comme celles signalées par Lermovez et par Ruaultaprès les opérations nasales.

L'opération terminée, le malade est définitivement guéri, nous n'avons pas observé la moindre récidive. Bien entendu, on ne devra opérer que les cas dans lesquels il existe une véritable obstruction nasale entraînant des désordres sérieux (i).

2° Hypertrophie des Cornets moyens (Maladie ethmoïdalej Nous l'avons dit précédemment, l'hvpertrophie des cornets movens se rencontre avec celle des cornets in-

(1) Dans un récent numéro des Archives internationales de Laryngologie, Ilélot déclare qu"il préfère de beaucoup l'èlectrolyse à l'anse galvanique pour la réduction des queues de cornets. L'hémorragie, à son dire, serait évitée par cette méthode.

férieurs; mais elle peut aussi exister d'une façon indépendante. C'est même le cas le plus fréquent. Nous avons souvent rencontré cette affection chez les vieux priseurs ; mais le tabac est loin d'en être l'unique cause. D'ailleurs l'étiologie est fort obscure.

Le malade se plaint de sécheresse des fosses nasales. Les sécrétions sont moins abondantes et difficilement expulsées. Par contre, il s'établit un écoulement anormal des sécrétions du côté du naso-pharynx et l'on sait combien ces mucosités visqueuses adhérentes en arrière sont gênantes pour le malade, principalement au réveil.

Ici l'obstruction nasale est peu marquée; il n'est même pas rare de voir la muqueuse du cornet inférieur plus affaissée qu'à l'état normal. Macdonald a fait de cet affaissement du tissu érectile du cornet inférieur, une maladie spéciale qui entraînerait fatalement la laryngite et la pharyngite sèches. Ce n'est là, certainement, qu'un des stades de la rhinite chronique.

L'hypertrophie du cornet moyen atteint parfois un tel degré qu'elle peut effacer le méat moyen et la fente olfactive et compromettre de ce chef l'olfaction. L'anosmie est quelquefois l'unique symptôme, comme il nous a été donné de l'observer.

Les symptômes réflexes ne sont également pas rares. Nous avons vu un malade chez lequel il survenait des vomissements au commencement de chaque repas. Ces vomissements disparurent après la suppression de la partie hypertrophiée.

A l'examen, on constate une hypertrophie volumineuse de l'extrémité antérieure du cornet moyen. Tantôt la muqueuse est pendante, flottante à la façon d'un battant de cloche, simulant en quelque sorte, un polype muqueux; tantôt, au contraire, l'extrémité antérieure du cornet est étalée, et présente une surface d'aspect vernissé, sur laquelle siègent des plaques de

mucus desséché. Ces plaques se détachent facilement en une seule masse, à l'aide du stylet; néanmoins, en les détachant, on provoque facilement un peu d'hémorragie. Le revêtement muqueux à surface desséchée, parait mobile sur la tête volumineuse du cornet et la sonde lui imprime des mouvements de latéralité, comme si la muqueuse glissait sur une bourse séreuse sousjacente. Dans ces cas, c'est le squelette même du cornet qui a fourni matière principale à l'hypertrophie par sa transformation ampullaire ; on peut s'en convaincre à l'aide du stylet. Parfois cette dilatation ampullaire atteint un volume considérable. Nous avons observé deux cas dans lesquels la bulle osseuse ainsi formée obstruait complètement la fosse nasale. Nous avons dû enlever la plus grande partie de la coque osseuse au moyen de l'anse galvanique. Toutefois, on doit être prévenu qu'une tumeur semblable peut être formée par la dilatation de la bulle ethmoïdale; alors, le cornet moyen est rejeté en dedans contre la cloison, il est masqué en totalité par la bulle dilatée. Ce fait est important à connaître, car si l'on tentait de réséquer, cette tumeur ampullaire, on provoquerait une suppuration de la totalité de la masse ethmoïdale. Un examen attentif et l'exploration au stylet permettront d'éviter cette erreur.

L'hypertrophie du cornet moyen tout comme celle du cornet inférieur peut coïncider avec de véritables polypes muqueux. On rencontre aussi parfois des caries localisées du cornet moyen ou bien de la suppuration des cellules ethmoïdales. Ajoutons enfin que l'hypertrophie postérieure du cornet moyen est une exception.

En résumé, les signes principaux de cette affection sont faciles à reconnaître. On distinguera sans peine les polypes muqueux indépendants du cornet, soit par la sonde, soit par l'intervention.

Mais le point délicat à trancher, c'est la nature même de ces lésions du cornet moyen. Il est souvent difficile de dire quelle est la limite de la lésion et nous croyons, avec Bosworth (New-York, Méd. 1891) que les cellules ethmoïdales ne sont pas étrangères à la production de cette forme d'hypertrophie. Bosworth a englobé toutes les altérations de ce genre dans un cadre unique, la maladie ethmoïdale dont il décrit cinq types. Mais on peut les ramener à trois types principaux que souvent l'intervention seule permettra de diagnostiquer.

Le premier type c'est l'hypertrophie simple ou dégé nérescence myxomateuse, affection purement inflammatoire qui peut exister seule ou bien coïncider avec une sinusite ethmoïdale. C'est une inflammation née sous la dépendance de l'ethmoïdite.

Le second type est celui des ethmoïdites purulentes avec hypertrophie du cornet, polypes du nez et parfois sinusite maxillaire. Enfin, le troisième type concerne l'hypertrophie du cornet, caractérisée par la présence de polypes intracellulaires avec ou sans suppuration des cellules ethmoïdales.

Si l'on veut bien y réfléchir, tous ces types nous sont cliniquement connus. En présence d'une hypertrophie du cornet moyen, nous devons donc songer à toutes les lésions qui peuvent accompagner cette affection. Nous apporterons la plus grande attention aux suppurations qui se feront jour, soit dans le méat moyen, soit à la face supéro-interne du cornet moyen. L'ablation de la tête du cornet sera le plus souvent indispensable nonseulement pour le traitement, mais encore pour compléter le diagnostic, surtout dans les formes dites à polypes intracellulaires.

On ne saurait trop s'attacher à l'étude précise de ces lésions si importantes qui troublent l'existence des malades pendant de longues années et qui, cependant, sont parfois susceptibles d'être guéries rapidement.

Nous avons empiété légèrement ici sur le chapitre des etnmoïdites, forcé par les exigences de la clinique.

Plus tard, nous reviendrons avec plus de détails sur les sinusites ethmoïdales proprement dites.

Traitement. — Les injections détersives ou autres, ne donnent pas le moindre résultat. Une intervention active est indispensable.

La première indication est d'extraire la partie saillante du cornet. S'il s'agit d'une simple dégénérescence myxomateuse, on l'enlèvera à l'aide de l'anse galvanique, en ne portant le fil qu'au rouge sombre et en procédant lentement avec des interruptions fréquentes. C'est le seul moyen d'éviter une hémorragie. Cette simple ablation peut suffire, mais, dans quelques cas, il faut enlever la tête du cornet et ouvrir ensuite les cellules, siège de la suppuration. S'il existe une suppuration du sinus maxillaire, il faudra la traiter par un moyen approprié.

L'ablation de la tète du cornet peut aussi se faire à l'aide de pinces coupantes; mais l'anse galvanique est préférable. Dans les cas de polypes intra ou extracellulaires, on procédera à l'ablation de toutes ces productions anormales; il en sera de même des séquestres existant dans quelques circonstances.

Dans les formes moins compliquées, on se servira avec avantage des fraises ou des petits trépans employés par les dentistes. Nous nous servons ordinairement d'un cautère électrique pointu et résistant avec lequel nous ouvrons une large voie dans la tête du cornet. Cette intervention répétée plusieurs fois nous a donné des résultats surprenants, elle réduit assez vite la tête du cornet à ses dimensions normales. L'hémorragie, si elle survient, est arrêtée par les moyens déjà décrits.

Il faut se souvenir que toutes ces interventions se passent dans une région dangereuse. Si l'on se sert de

curettes, il ne faudra les porter du côté de la voûte nasale qu'avec une prudence extrême. Des méningites et des abcès du cerveau ont été cités comme résultant d'interventions de ce genre. La recherche d'une guérison trop radicale, peut être fort préjudiciable au malade. L'antisepsie la plus minutieuse, doit être observée à la suite de ces diverses opérations.