C. Rhinite atpophique, — Ozène

La maladie dont nous allons nous occuper mérite une attention particulière; car elle est très tenace et joue souvent un rôle néfaste dans la vie du malheureux qui en est atteint.

Nous ne voulons pas dire que Rhinite atrophique et O^ène soient synonymes. Nous avons déjà dit qu'il pouvait exister des rhinites plus ou moins atrophiques sans ozène. Tout récemment, Tissier a soutenu cette même opinion. Mais il existe aussi des ozènes n'ayant aucune parenté avec la rhinite atrophique.

Nous allons établir ici les caractères piopres à la rhinite ozéneuse atrophique, vulgairement connue sous le nom de punaisie, à cause de l'analogie de l'odeur avec celle de la punaise écrasée. La fétidité provient-elle de ferments spéciaux, de germes particuliers (coccc-bacille de Lœwvenberg), de dégénérescence des particules graisseuses, etc. ? C'est un point que nous n'aborderons pas, l'accord étant loin d'être établi à cet égard. La fétidité est un signe caractéristique pour ainsi dire,

l32 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

et, avec un peu d'habitude, on pourra la distinguer de celle due aux lésions tertiaires ou à la rhinite dite caséeuse.

Nous rencontrons cette affection surtout chez des fillettes de 7 à 12 ans, et, plus tard, nous constatons une recrudescence de la fétidité pendant les règles. Les garçons sont plus rarement atteints. Il est probable que, chez les enfants plus jeunes, les fosses nasales sont encore trop étroites pour la production de I'ozène.

On s'aperçoit du début de la maladie à l'haleine fétide dégagée par le malade. Cette odeur fade et pénétrante se perçoit à distance et l'enfant devient un objet de répulsion pour ses camarades. L'odeur est parfois capable d'infecter une chambre tout entière.

Nous chercherons en vain dans les antécédents la scrofule et la syphilis (cette dernière a été souvent incriminée), car la maladie frappe également les sujets les plus sains en apparence. L'aspect du nez n'est pas caractéristique et, s'il est vrai que l'on constate fréquemment le nez camus en selle anglaise, il est aussi certain que, dans nombre de cas. le nez a une forme normale. Dans quelques cas, les ailes du nez sont étalées et la charpente osseuse offre plus d'ampleur.

L'anosmie n'est pas un signe constant; elle ne survient que lorsque les cellules olfactives ont été étouffées par le processus attribué par Gottstein à une véritable cirrhose.

Le malade reste quelquefois trois ou quatre jours sans se moucher, puis subitement, après quelques efforts, il élimine des croûtes volumineuses verdàtres ou brunes, très fétides, qui semblent moulées sur les fosses nasales. La difficulté de se moucher provient de la sécheresse nasale, conséquence de l'atrophie glandulaire et de la dilatation exagérée de la cavité, cette dilatation abaissant considérablement la pression de l'air expiré par les narines. (Zaufal).

Des complications du côté de l'oreille et du côté de

l'appareil oculaire peuvent compliquer la situation. On ^nalé aussi de la céphalée et surtout l'hypocondrie à cause de la situation sociale créée au malade par cette terrible infirmité. Des troubles de la voix se greffent encore dans quelques cas, par propagation de l'affection jusque dans la trachée.

A l'examen, ce qui frappe au premier abord, c'est que rien n'arrête le regard. On plonge d'emblée jusqu'au pharynx, on peut même apercevoir l'orifice des trompes, voire même la face antérieure du sphénoïde. Cette largeur exagérée des fosses nasales résulte de l'atrophie de la muqueuse des cornets inférieurs et moyens. Cependant, on voit des cas d'atrophie unilatérale ainsi que des cas dans lesquels les cornets moyens sont indemnes. Souvent la cavité nasale apparaît comme une vaste voûte ogivale presque lisse, tapissée en haut et en arrière de croûtes verdàtres étendues et adhérentes. L'ablation des croûtes au stylet peut provoquer un peu d'hémorragie, mais il faut bien savoir que la rhinite ozéneuse vraie n'est jamais caractérisée par des ulcérations nasales. Le cornet inférieur réduit au minimum, n'apparaît plus que comme une petite crête à peine saillante sur la paroi externe.

Gottstein, Moure et d'autres encore, croient que la rhinite atrophique est le second stade d'une affection débutant par une hypertrophie de la muqueuse. Nous reconnaissons avoir observé quelques cas d'ozène avec hypertrophie des cornets, mais nous n'avons pu les suivre assez longtemps pour constater une atrophie secondaire. La largeur exagérée des cavités reste néanmoins la caractéristique de la rhinite ozéneuse.

A la rhinoscopie postérieure, on voit aussi des croûtes siégeant à la voûte, sur le pourtour des choanes et dans le voisinage des émineaces tubaires. Parfois l'examen laryngoscopique décèle des cordes vocales sèches re-

couvertes de croûtes, on en constate aussi dans la trachée (ozène trachéal de Luc).

Tous ces signes sont nets et précis, néanmoins, il ne faudrait pas confondre cette affection avec la rhinite sèche simple sans ozène, dans laquelle la dilatation des cavités fait défaut, et qui présente des croûtes desséchées localisées principalement dans le naso-pharynx.

L'ozène dû aux lésions syphilitiques tertiaires a une fétidité spéciale. Il n'est pas rare de voir le nez étalé pour ainsi dire, à sa racine ; puis, la cavité nasale, loin d'être largement ouverte, est comblée, en grande partie, par un gonflement en masse de la muqueuse de la cloison, des cornets et du plancher. On peut à peine introduire un stylet. Dans d'autres cas, la narine est obstruée par des croûtes irrégulières, jaunâtres, qui masquent de vastes ulcérations siégeant de préférence sur la cloison osseuse.

Le lupus primitif des fosses nasales est souvent difficile à reconnaître ainsi que les rhinites tuberculeuses, mais l'examen microscopique lèvera facilement tous les doutes.

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic avec l'ozène relevant d'empyème des cavités accessoires ; mais nous ferons remarquer que Michel a, bien à tort, prétendu que l'ozène atrophique était la conséquence de la suppuration des cellules ethmoïdales ou du sinus sphénoïdal.

Nous n'admettons pas davantage l'opinion de quelques auteurs, Grûndwald, par exemple, qui prétendent que l'ozène provient toujours d'une nécrose plus ou moins cachée.

Il faut encore signaler l'ozène qui accompagne les corps étrangers et les rhinolithes. Nous avons vu aussi des tumeurs nasales bénignes déterminer de la fétidité des sécrétions.

Nous ne devons pas, enfin, passer sous silence le

coryza casé eux, caractérisé par la présence des sécrétions solidifiées sous forme de magma fétide de cellules épithéliales et de substances grasses décomposées. La fétidité est plus repoussante encore que celle de l'ozène atrophique. Nous en avons observé quatre cas, dont l'un était causé par un myxangiôme, deux autres par des empyèmes du sinus maxillaire, et le dernier par un corps étranger ancien. Duplay, Cozzoh'no, Wagnier, Natier, Masséi et Moure, en font une entité morbide. Nous serions plutôt de l'avis de Potiquet et de Beausoleil, qui en font i'expression symptomatique d'une autre affection nasale.

Traitement. — Si le traitement est presque toujours couronné de succès dans l'ozène symptomatique, il n'en est plus de même dans l'ozène atrophique dont la cause reste encore inconnue. Nous n'avons plus ici qu'à chercher le moyen de pallier l'affection. Nous ne croyons pas qu'on puisse obtenir la guérison complète. Nous devons savoir que cette affection durera jusqu'à l'âge de 40 ou 5o ans, puis qu'elle disparaîtra dans la dernière période de l'existence. Nous avons abservé, cependant, deux cas dans lesquels la fétidité avait cessé spontanément de 20 à 3o ans.

Comme nous ne pouvons presque rien pour rendre aux cornets leur volume primitif, il faut trouver le moyen de détacher facilement les croûtes pour supprimer la fétidité.

Nous faisons pratiquer, matin et soir, de larges lavages de 1 à 5 litres d'eau tiède contenant, par litre, une cuillerée à soupe de sel de cuisine ou d'acide borique. Cozzolino remplace maintenant l'acide borique par la microcidine (naphtolate de soude) de Berlioz, en solution à 1 o o ou 1200. C'est un antiseptique beaucoup plus puissant, mais moins bien toléré par le malade. Dix minutes avant chaque lavage, nous faisons insuffler dans les deux narines la poudre suivante :

Menthol i ),:,( |

< îhlofhydrate d'ammoniaque 2 gr.

Acide borique s gr.

L'insufflation peut être aussi remplacée par une pulvérisation de vaseline au menthol à i sur 3o, avec le pulvérisateur de Ruault.

Cette insufflation et cette pulvérisation ont pour but de provoquer une sécrétion exagérée de la muqueuse nasale, pour permettre aux croûtes de se détacher plus facilement.

Après le lavage, comme modificateur de la muqueuse, nous faisons priser deux fois par jour, une pincée de la prise suivante, qui nous a été indiquée par notre maître, le professeur Renaut :

Talc 10 gr.

Iode métalloïde 0,10

Nous employons aussi, depuis peu, la formule suivante, empruntée à un auteur italien :

Iodol i

Acide tannique \ aa

Acide borique \ 3 Sr-

à priser 4 à 5 fois par jour.

Si ce traitement est sérieusement suivi, on peut faire disparaître l'ozène en quelques jours, pour quelque temps du moins.

On pourra, dans la suite, diminuer l'importance et la fréquence des lavages, mais sans espoir de les abandonner complètement.

Gottstein a conseillé de placer dans les fosses nasales un tampon d'ouate stérilisée. Ce tampon devant rester longtemps en place, est fort mal supporté.

Nous préférons la méthode de notre ami Tédenat, de -Montpellier (Th. de Chavériat, 1886). Elle consiste à placer dans chaque fosse nasale un tube de caoutchouc de 7 centimètres de longueur, taillé en biseau à son extré-

mité. Les deux tubes sont réunis par un fi] en avant entre les deux narines. Cette méthode a pour but de diminuer le calibre des cavités nasales, sans les obstruer comme les tampons. Macdonald a aussi conseillé des tubes respirateurs.

Une méthode bonne, mais pénible encore à supporter, consiste à introduire chaque jour dans le nez, pendant 10 minutes, un long tampon de coton trempé dans le mélange suivant :

[odure de potassium 1 gr.

< Hycérine

Wroblewski, de Varsovie, dit avoir obtenu des guérisons par des attouchements avec la teinture d'iode pure, après badigeonnage à la cocaïne.

S. von Stein prétend, de son côté, que des badigeonnages avec une solution d'acide trichloracétique à o,5 et i o o, permettent de remplacer l'atrophie par une hypertrophie qui devient même parfois gênante.

Brvson Delavan et Hartmann emploient avec succès le courant continu pendant des séances de 5 à 12 minutes, avec une intensité de 4 à 7 milliampères. Un tampon de coton, monté sur tige métallique et introduit dans la fosse nasale, est relié au pôle négatif; le pôle positif est placé sur le cou.

Nous devons aussi parler d'une méthode récente décrite pour la première fois, en 1892, par Gauthier et Larat. Il s'agit de l'électrolyse interstitielle cuprique. Jouslain obtint, par ce procédé, d'heureux résultats. Mais ce sont les rhinologistes belges surtout qui ont appliqué la méthode sur une plus grande échelle. Bayer, Capart, Cheval et Rousseaux, ont donné une statistique de 91 o o de guérisons pour les cas d'ozène traités par eux dans ces dernières années. Les électrodes de cuivre ont paru donner de meilleurs résultats que les électrodes d'argent. L'aiguille de cuivre est reliée au

pôle positif, tandis que le pôle négatif est terminé par une aiguille de platine ou d'acier. Cette dernière est fixée dans le cornet inférieur ou, au besoin, dans une crête de la cloison, l'aiguille de cuivre est enfoncée dans le cornet moyen. On a tout d'abord insensibilisé la muqueuse au moyen de la cocaïne.

Pour cette opération, on doit posséder une petite pile portative de 20 à 3o éléments, ou même une simple batterie de 6 à 8 accumulateurs. La batterie sera munie d'un bon rhéostat et d'un milliampèremètre. Bayer réagit contre l'emploi d'un courant de 20 à 3o milliampères; pour lui, il suffit de faire passer 8 à 10 milliampères pendant i5 minutes environ. Il est nécessaire de faire deux ou trois séances à i5 jours d'intervalle, mais parfois une seule séance unilatérale permet d'obtenir la guérison des deux côtés. Le cuivre de l'aiguille positive se dissout et forme un oxychlorure de cuivre verdâtre qui est entraîné dans le sens du courant et se diffuse dans les interstices péricellulaires. Le courant produit une excitation nerveuse qui agit sur les terminaisons des nerfs sensibles et qui provoque, par réflexe, une nouvelle impulsion tropho-motrice dont le premier effet est un afflux vasculaire. La sécrétion devient normale et le mucus ne facilite plus le développement des micro-organismes. Le rôle microbicide du courant est tout à fait secondaire. L'action réflexe permet de comprendre comment la réaction trophomotrice s'étend à toute la muqueuse nasale atrophiée, dont elle provoque la régénération.

Etant donné ce mode d'action du courant, Bayer rejette la théorie microbienne et adopte celle de la trophonévrose. Les résultats qu'il a obtenus sont fort encourageants, toutefois, la méthode n'est pas exempte de danger, car il a vu des accidents cérébraux mortels survenir, dans un cas, vingt jours après une séance d'électrolvse.

MALADIES DU NEZ I 3o.

Pour notre part, d'après nos expériences personnelles, nous croyons que cette méthode est supérieure à toutes celles préconisées jusqu'ici. Les résultats que nous avons obtenus nous paraissent assez concluants.

Nous n'osons nous prononcer encore sur la valeur réelle du massage vibratoire tant vanté par quelques auteurs, et principalement par Garnault.

Lntîn, Rouge de Lausanne, partant de ce principe que l'ozène provient toujours d'un séquestre, pratique une opération spéciale qui consiste à relever l'auvent nasal pour mieux explorer la cavité.

Il n'est pas permis de passer sous silence les expériences récentes de Belfanti et délia Yedova, ainsi que celles de Gradenigo, relatives au traitement de l'ozène par les injections de sérum antidiphtérique.

Belfanti. dans tous les cas d'ozène, a retrouvé le bacillus mucosus de Loewenberg et Abel; mais, à côté de lui, il a signalé la présence d'un autre bacille plus important au point de vue pathogénique. Il se demande si ce bacille est diphtérique ou pseudo-diphtérique ou s'il est simplement de la même famille que celui de la diphtérie. Dans tous les cas, les auteurs précités, se basant sur cette analogie, ont entrepris le traitement de l'ozène par les injections de sérum antidiphtérique. Ils ont obtenu, sinon des guérisons complètes, au moins des états voisins de la guérison.

Nous attendrons les résultats d'expériences plus nombreuses, avant de nous prononcer sur la valeur réelle de la méthode. Ajoutons toutefois que Arslan et Catterina de Padoue affirment, d'après leurs expériences personnelles, que l'amélioration produite par le sérum est de courte durée, et que la maladie reparait bientôt avec tous ses pénibles symptômes.