D. TUMEURS MALIGNES DES FOSSES NASALES

Les tumeurs malignes sont rares et offrent, au début, une grande difficulté de diagnostic; cependant, le diagnostic établi de bonne heure a une grande importance, car il permet de tenter une intervention efficace.

Newman, dans un Traité récent, a très bien décrit les signes qui permettent d'affirmer la nature maligne de la tumeur. Les tumeurs malignes s'observent plus fréquemment chez l'homme. Les deux formes principales: sarcome et carcinome, se présentent à des âges différents. Le carcinome est spécial à l'âge avancé (de 5o à 70 ans) ; le sarcome, au contraire, frappe indifféremment tous les âges et même les jeunes sujets. Schmiegelow a même publié un cas de chondro-sarcôme chez un enfant de deux ans.

On doit être prévenu également que certaines tumeurs bénignes peuvent dégénérer comme cela a été démontré par Ricard, Hopmann, Schceffer, etc. Plicque (Annales des maladies de l'oreille, du larynx. 1890) prétend que tout polype survenant sur la cloison est une tumeur maligne. Nous avons observé plusieurs faits contraires à cette affirmation exagérée. Newman prétend, en outre, que les tumeurs malignes ne sont pas, en général, pédiculées.

On songera surtout à une tumeur de mauvaise nature en présence d'un néoplasme à développement rapide, s'accompagnant de suppuration fétide. Dans ces cas le simple examen au stvlet peut provoquer des hémorragies même inquiétantes. Des épistaxis spontanées surviennent plus spécialement dans les formes sarcomateuses.

On doit tenir compte des douleurs irradiées prove-

nant de la compression des nerfs voisins. La tumeur peut envahir le sinus maxillaire ou le sinus frontal. L'envahissement du sinus maxilaire que nous avons observé plusieurs fois, s'accuse par du gonflement de la joue ; le plancher orbitaire repoussé en haut, projette l'œil en avant déterminant ainsi une exophtalmie unilatérale caractéristique. Quand la tumeur se développe du côté de l'ethmoïde, elle traverse la lame criblée, et provoque une méningite purulente. On constate alors tous les signes classiques de la méningite delà base : cécité, surdité, troubles cérébraux, etc. D'après R. Drevfus (Archives int. de lar. i8g2), les glandes lymphatiques de la région sont rarement envahies et les métastases générales sont plus rares que pour les cancers des autres régions.

Le cancer peut encore envahir le naso-pharvnx. Les symptômes d'obstruction causés par ce genre de tumeurs ne peuvent entrer en ligne au point de vue du diagnostic, car ils sont communs à beaucoup d'autres affections.

Il est important de savoir que le pronostic est plus favorable dans le cas de sarcome; mais l'aspect clinique de la tumeur ne permet pas de trancher cette question. Il faut enlever une parcelle de la tumeur et la soumettre à l'examen microscopique. Dans un cas, chez un malade âgé, chez le lequel tout plaidait en faveur d'une tumeur maligne, le microscope nous a révélé une tumeur de nature tuberculeuse.

Par contre, nous avons rencontré récemment un cas d'épithélioma paraissant siéger sur le cornet inférieur. La tumeur récidiva après deux opérations; dans l'espace de quatre à cinq jours, l'obstruction nasale était complète. La résection du maxillaire supérieur pratiquée par mon collègue Vallas démontra que la tumeur remplissait le sinus maxillaire et envahissait déjà l'orbite.

Les lésions syphilitiques tertiaires simulent parfois

DES MALADIES DU NEZ \y5

une lésion maligne. Si alors les caractères des lésions spécifiques signalées dans un autre chapitre, ne sont point assez précis, on a toujours la ressource du traitement d'épreuve par l'iodure de potassium. On ne devra même jamais négliger cette tentative avant d'entreprendre une opération de quelque importance.

Si les malades se présentaient au début de l'affection, on pourrait préciser le point d'origine de la tumeur pour mieux diriger l'intervention ; mais, la plupart du temps, ils nous consultent trop tard, à une période où toute opération est devenue impossible.

Traitement. — Dans le traitement, il faut tenir compte de diverses indications. On saura que les formes les plus malignes et les plus sujettes à récidive sont les sarcomes à cellules embrvonnaires et le cancer encéphaloïde. Il n'en est plus de même des adéno-sarcômes et des fibro-sarcômes, qui peuvent être l'objet de tentatives chirurgicales importantes. On n'opérera qu'avec une certaine crainte les enfants et les vieillards.

Nous serons bref sur le traitement de ces tumeurs malignes, elles relèvent du domaine de la grande chirurgie.

Plicque a divisé les tumeurs en quatre groupes au point de vue des indications opératoires. A propos de chacun, il indique le mode d'intervention préférable. Une seule chose est à retenir, c'est que, pour les tumeurs très limitées, on pourrait à la rigueur intervenir à l'aide de l'anse galvanocaustique. Mais ces interventions, loin de guérir le malade, donnent souvent un coup de fouet à l'affection et la font progresser plus rapidement.

Quand une intervention paraît justifiée, il faut ouvrir une large voie. L'abaissement du nez, par la méthode de l'illustre Maître lyonnais, le professeur Ollier, est le procédé qui donne la voie la plus large et la plus facile. Il est des cas, cependant, où la résection du maxillaire

supérieur devient nécessaire. Nous connaissons plusieurs cas heureux opérés par cette dernière méthode.

La complication la plus grave sans contredit de l'opération est l'hémorragie, qui peut être mortelle d'emblée. Le sang peut aussi pénétrer dans les voies respiratoires. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé la trachéotomie préventive, faite de préférence avec la canule-tampon de Trendelenburg.

Parmi les contre-indications à l'opération, citons la cachexie avancée et l'existence de symptômes cérébraux. Dans les cas inopérables, on se bornera à un traitement symptomatique.