CHAPITRE V

Tumeurs du îiaso-pharynx

A. FIBROMES

Les fibromes du naso-pharynx sont des tumeurs que l'on pourrait appeler malignes, malgré leur constitution histologique. Leur marche est, en effet, envahissante et les symptômes peuvent être exceptionnellement graves.

La plupart des auteurs prétendent que ces tumeurs ne se rencontrent plus au-delà de 25 ans, et, qu'à partir de cet âge, elles entrent en voie de régression.

Au début, le diagnostic est difficile. Il n'y a que du coryza et de l'obstruction nasale. On ne peut reconnaître l'existence de la tumeur qu'au toucher ou par la rhinoscopie postérieure. Le toucher seul indique si l'insertion se fait à la voûte et non dans les fosses nasales. La consistance dure de la tumeur ne permet pas

de la confondre avec les bourgeons mous des végétations adénoïdes.

Plus tard, le diagnostic se fait à la simple inspection de la cavité buccale, car la tumeur dépasse le bord libre du voile du palais, mais encore dans ce cas, le doigt permet seul de savoir s'il s'agit d'un vrai fibrome naso-pharvngien implanté sur la région basilaire ou sphéno-pharvngienne.

D'après notre statistique personnelle, nous affirmons que le fibrome naso-pharvngien vrai est infiniment plus rare que le fibrome naso-pharvngien d'origine nasale pure, distinction de la plus haute importance au point de vue du pronostic et du traitement.

Les fibromes naso-pharyngiens vrais ont surtout un caractère envahissant. Ils poussent parfois des prolongements multiples dans les fosses sphéno-palatine et sphéno-maxillaire. Ils peuvent faire saillie sous l'apophyse zvgomatique. Le sinus lui-même n'échappe pas à l'envahissement. La joue se tuméfie, le nez s'élargit. La tumeur arrive à l'orbite par la fente sphéno-maxillaire et produit un exorbitisme considérable.

La tumeur peut encore se diriger du côté de la voûte nasale. Elle défonce la lame criblée, pénètre dans le crâne. Elle donne lieu alors à des névralgies, des vomissements et à une tendance à l'assoupissement. Enfin apparaissent des symptômes cérébraux mortels.

Mais, avant d'atteindre un pareil degré de gravité, le fibrome débute comme une tumeur bénigne du nasopharynx, par du coryza, de l'obstruction nasale, de l'altération du timbre de la voix, des bourdonnements d'oreille par compression des orifices tubaires. Le ronflement nocturne s'établit grâce à la pression de la tumeur sur le voile du palais. C'est à cette période qu'il faut intervenir pour obtenir un bon résultat. Plus tard, en effet, surviennent des hémorragies nasales répétées, exigeant souvent le tamponnement, la gangue fibreuse

de la tumeur empêchant la fermeture spontanée des vaisseaux.

A l'examen du malade, on constate, au miroir au début, et plus tard à la simple inspection de la bouche, l'existence d'une tumeur lisse, arrondie, rougeàtre. Dans le nez. on trouve souvent des bourgeons qui déforment les fosses nasales et pénètrent dans les sinus. Du côté des oreilles, signalons une dépression fréquente de la membrane du tympan.

Le toucher avec le doigt, dans le but de vérifier l'implantation, sera fait avec douceur pour éviter une hémorragie.

On peut confondre le fibrome naso-pharyngien avec une tumeur très rare, le polype fibro-muqueux nasopharyngien, avec une tumeur maligne, ou bien avec un kyste du naso-pharynx ou un polype nasal faisant saillie dans le cavum.

Traitement. — En parcourant la littérature des polypes naso-pharyngiens, on voit que nombre de polypes, simples prolongements de polypes nasaux, ont été, bien à tort, traités par l'opération préliminaire, c'est-àdire par l'ouverture d'une voie large artificielle.

Cette opération préliminaire ne doit plus être appliquée qu'à un nombre fort restreint de véritables polypes du naso-pharynx, dans les cas graves à prolongements multiples. Kocher recommande même alors de faire une trachéotomie préventive, suivie d'un tamponnement dans le fond de la cavité buccale, pour empêcher la pénétration du sang dans les voies aériennes. Dans les cas plus simples, on pourra se contenter de guérir ou de soulager le malade, sans lui imposer une opération qui a coûté la vie à plusieurs.

L'opération préliminaire peut se faire de différentes façons. Toutes les méthodes ont été bien résumées dans la Thèse de Jullien (P. 1892). Elles peuvent toutes se ramener à trois procédés principaux : voie nasale, voie

palatine et voie faciale. Les voies nasale et faciale méritent seules d'être conservées pour un nombre de cas restreint.

De tous les procédés par voie nasale, le meilleur est celui du professeur Ollier; il consiste en une ostéotomie nasale verticale bilatérale.

La voie faciale avec résection temporaire ou ablation totale du maxillaire supérieur a été aussi l'objet de modifications importantes de la part de nos maîtres lyonnais Gensoul, Ollier, Létiévant. Ollier appliqua à cette ablation sa méthode sous-périostée. Létiévant s'attacha, en outre, à la conservation d'un trépied osseux pour empêcher l'atfaissement de la face, et chercha à conserver le nerf sous-orbitaire (Cartier, Th. Lyon, 1879).

Notre regretté collègue et ami. D. Mollière, fut un des premiers à abandonner l'opération préliminaire qui, à son dire, produisait en un jour plus de lésions que le polype en plusieurs années. Il partait de ce principe, que. si avant l'âge de vingt ans, le malade n'était pas mort, la tumeur s'atrophierait spontanément. Aussi, il ne tendait qu'à empêcher par l'arrachement simple l'accroissement de la tumeur et sa pénétration dans les cavités du voisinage. Les récidives pour lui étaient peu importantes, puisque l'opération préliminaire ne les évite nullement. D'ailleurs, Calignon (Th. de Lyon, 1880) cite cinq cas de mort brusque par l'opération préliminaire.

Desgranges, Delore et Létiévant ont réagi à leur tour contre l'opération préalable. Ollier préconise également l'arrachement par la voie naturelle comme la première opération à tenter. Mais cet arrachement simple offre aussi des dangers, soit à cause de l'hémorragie, soit par la communication possible avec le cerveau des tumeurs même les plus petites.

A l'heure actuelle, les progrès de la chirurgie nasale spéciale nous ont dotés de deux procédés nouveaux

l8o DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

appelés à supplanter les autres dans la majorité des cas, d'autant plus que le diagnostic peut se faire d'une façon plus hâtive.

Le premier de ces procédés est l'ablation à l'aide de l'anse galvanocaustique. L'anse se placera autour de la tumeur comme nous l'avons indiqué dans le chapitre précédent ; nous donnerons cependant la préférence à la sonde de Belloc pour l'introduction du fil écraseur. Ces tumeurs étant largement sessiles, on fera bien de se servir d'un fil d'un numéro supérieur à celui employé ordinairement. La section devra être faite en ne faisant passer le courant qu'avec beaucoup de lenteur pour éviter l'hémorragie. Nous avons opéré de la sorte plusieurs malades sans complication aucune. Cependant dans le cours de i8g3, ayant pratiqué l'ablation d'une grosse tumeur de cette nature chez un jeune garçon de 14 ans, nous avons eu une hémorragie formidable que nous avons heureusement arrêtée de suite en obstruant tout le naso-pharynx à l'aide d'un énorme bloc de coton phéniqué.

Sans avoir renoncé complètement à l'anse galvanocaustique, nous avons eu recours, depuis cette époque, à un deuxième procédé qui, s'il agit avec plus de lenteur, nous met du moins à l'abri de toute surprise désagréable. Nous voulons parler de l'anse électrolytique vantée par Bruns et, plus tard, par Voltolini. Le tube porte-anse est semblable à ceux dont on se sert pour la galvanocaustie, mais il est rendu isolant sur toute sa surface par un vernis composé de gutta-percha dissoute dans le chloroforme ou plus simplement par l'enroulement en spirale d'un ruban étroit de feuille mince de gutta. Quant au fil, dans la partie formant l'anse, il est interrompu en son milieu par une olive minuscule d'ivoire. Les deux extrémités du fil se fixent dans deux petits trous pratiqués sur cette olive. De la sorte, un côté de l'anse agit comme pôle positif et l'autre comme

négatif; la tumeur est ainsi sectionnée chimiquement. Le tout est monté sur le manche de Jacoby et relié à une pile à courant continu au bisulfate de mercure. Dix à douze éléments suffisent pour la section.

Nous avons aussi, à plusieurs reprises, employé rélectrolvse sous une autre forme. Voltolini a inventé une pince courbe dont les deux extrémités acérées et crochues sont introduites par la bouche et enfoncées dans la tumeur de bas en haut. Dans la profondeur du néoplasme, les deux branches de la pince s'écartent d'elles-mêmes l'une de l'autre, et, comme elles sont isolées à leur autre extrémité et vernies dans toute leur longueur, le courant ne peut agir chimiquement que

Pig. 40. — Fourchette électrique bipolaire.

dans la tumeur. Nous avons emplové cette pince, mais nous l'avons abandonnée, son champ d'action étant trop restreint. Nous avons fait construire une tige à courbure naso-pharvngienne dont l'extrémité, en forme de fourchette, porte trois aiguilles de platine de deux centimètres de longueur environ (Fig. 40). La tige est isolée sur toute la longueur à Faide d'un ruban de feuille mince de gutta enroulé et passé préalablement à l'eau phéniquée. Cet isolant peu adhérent facilite la désinfect;on après chaque opération. Nous fixons cette fourchette perpendiculairement dans la tumeur, et nous la relions aux deux pôles de notre source de courant continu. L'instrument est construit de telle sorte qu'il

l82 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

agit d'une manière bipolaire : des trois aiguilles, deux sont négatives et l'autre est positive. On pourra toujours contrôler le sens du courant, à l'aide de papier-pôle qui devient rouge au contact du négatif.

Nous complétons encore la destruction de la tumeur à l'aide de longues aiguilles isolées introduites par les fosses nasales jusque dans l'épaisseur de la tumeur. Ces aiguilles, au nombre de trois environ, sont reliées l'une au pôle positif, les deux autres au pôle négatif, et agissent ainsi sur d'autres points de la tumeur.

Il y a quelques années, nous avons eu l'occasion de traiter un jeune homme de 20 ans porteur d'une grosse tumeur naso-pharyngienne avec prolongements dans la fosse nasale gauche et compression de la trompe gauche. Il fit plusieurs séjours relativement courts dans notre service hospitalier. L'ablation de parcelles de la tumeur donnait lieu à de telles hémorragies qu'il fallut y renoncer. Il fut traité alors exclusivement par l'électrolyse, soit par les aiguilles nasales, soit par notre fourchette naso-pharyngienne. Les séances d'électrolyse furent nombreuses, mais elles donnèrent un excellent résultat. Le malade va assez bien actuellement ; il a pu passer un concours d'agrégation et remplir les fonctions de professeur dans un lycée. Tout nous fait espérer que les reliquats de la tumeur disparaîtront avec l'âge.

En résumé, si la tumeur naso-pharyngée a une marche envahissante et pousse des prolongements inquiétants, on devra tenter l'ablation complète avec opération préliminaire. Si la tumeur reste cantonnée dans le naso-pharynx, on enlèvera tout ce que l'on pourra saisir avec l'anse galvanocaustique ou mieux électrolytique. Le reste sera détruit en plusieurs séances par des aiguilles électrolytiques introduites par le nez ou par la bouche. On ne fera qu'une intervention incomplète, mais fort palliative, qui permettra d'atteindre sans accident la période de régression spontanée.